No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

DAFTAR OBAT YANG DIGUNAKAN / DIBAWA PASIEN DARI RUMAH

Ruang Perawatan Riwayat Alergi  Tidak  Ya, Nama Obat ...................................................................................

Ada Obat yang digunakan / dibawa :  Tidak  Ya (harap melanjutkan mengisi formulir ini)

PETUNJUK PENGISIAN (DIISI OLEH DOKTER) :

Tabel ini diisi dengan obat yang sedang digunakan pasien di rumah hasil wawancara saat Pengkajian Awal, Jika obat ingin dilanjutkan, maka dokter harus menuliskannya di
Daftar Pemberian Obat dan Resep untuk memesan obat ke depo farmasi, pada saat admisi, dokter harus menentukan apakah obat akan dilanjutkan atau ditunda atau
dihentikan. Untuk tabel tersebut, lingkari salah satunya :

L : Lanjut : Penggunaan obat lanjutkan

T : Tunda : Penggunaan obat ditunda
H : Henti : Penggunaan obat dihentikan

STATUS OBAT STATUS OBAT

CARA SAAT ADMISI SAAT PULANG NAMA DAN TANDA
NO. NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI
PEMBERIAN TANGAN DOKTER
(lingkari salah satu)

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

L/T/H L/H

Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision