SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya atau KTP saya pernah dipakai
untuk Kredit Sepeda Motor Beat sekitar tahun 2012 sebelum saya menjadi Komisaris
.............................. Dan ternyata saya ditipu oleh teman saya yang bernama “............”, yang
bersangkutan setelah mendapatkan sepeda motor tidak pernah membayar angsuran sepeda
motor tersebut, motornya dibawa oleh yang bersangkutan dan sampai hari ini orang tersebut
menghilang dan tidak ada kabar beritanya. Akibat perbuatan tersebut nama saya tercemar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jember, ... ............. .........

Yang membuat pernyataan

.......................

Saksi I Saksi II
Ketua RT.001 Ketua RW.001

....................... .......................