SURAT PERNYATAAN

Berikut yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………………….

Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………….

Instansi/ Unit Kerja : …………………………………………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

No. Telp Kantor/Fax : …………………………………………………………………….

No. Telp Rumah/HP : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa naskah soal tersebut adalah benar hasil karya saya sendiri dan bukan hasil plagiat dari
sumber lain.
2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata naskah soal tersebut terbukti atau dapat dibuktikan
merupakan hasil dari plagiat atau bukan hasil karya sendiri, maka Puspendik Balitbang
Kemdikbud berhak membatalkan keikutsertaan saya sebagai penulis soal.
3. Bahwa Puspendik Balitbang Kemdikbud menjadi pemegang hak cipta terhadap seluruh
naskah soal yang merupakan hasil karya saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun.
………………….., ………………………… 2017
Materai Rp6000,00

(__________________________________)