RSUP………..

Surat pernyataan / persetujuan

pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………….

Umur / Jenis kelamin : …………………………………….tahun / L/P

Alamat : ……………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis
non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri /
suami / ayah /ibu / anak saya, dengan

Nama : …………………………………………………………………………….

Umur / Jenis kelamin : ………………………………..tahun / L/P

Alamat : …………………………………………………………………………….

Dirawat di ruang : …………………………………………………………………………….

Nomor rekam medis : ……………………………………………………………………………..

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut
diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Napoi,................................201
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( …………..…) (………………) (………………….)

Nama Nama jelas Nama jelas

2(………………)

Nama jelas

Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani
tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu
 CONTOH FORMAT INFORMED

PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin(L/P) :

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orangtua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:

Nama :

Jenis Kelamin(L/P) :

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa……………………………………

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit

tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pascatindakan yang dapat terjadi

sesuai penjelasan yang diberikan.

Sabang ......2017
Bidan/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(dr. Dara Mayasari) (keluarga/pasien)

 SURAT RUJUKAN

No. 128/18/12/14 Kamis,18 Desember, 2014

Hal : Rujukan
Puskesmas / Rumah Sakit : Puskesmas Sumber sari
Wilayah : Jember
Kepada Yth.TS.
drg. Budi Sumarsetyo Sp.BM
Bagian Bedah Mulut RSGM
Universitas Jember

Mohon pemeriksaan,pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama pasien : Tn. Jerry Saputra
Umur : 45 th
Jenis Kelamin : L
Alamat Rumah : Jl. Baturaden Raya no 102 Jember
Dengan hasil pemeriksaan puskesmas sebagai berikut:
Anamnesa : Rasa tidak enak dan terdapat benjolan di dasar lidah
Pemeriksaan Fisik : TD = T = 37
R = 20 N = 80
Diagnosa Sementara : Mucocele dasar lidah
Diagnosa Banding : Salivary Gland Neoplasm,Hemangioma
Terapi/obat yang di berikan : -
Atas bantuan dan perhatian sejawat kami ucapkan terimakasih

Dokter puskesmas / Rumah Sakit

(drg.Ika Ayu)