ÚLCERAS

Alteraciones cutáneas que superan la epidermis, con pérdida de sustancia. Se caracterizan por su escasa o nula
tendencia a la cicatrización espontanea.

ÚLCERAS VASCULARES: Su origen es por trastorno circulatorio periférico, ya sea arterial o venoso(extremidades inferiores)
FACTORES
TIPOS LOCALIZACIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS INTERVENCIÓN
PRECIPITANTES
Dedos del pie, falanges, Oclusión arterial Extremos claramente 1º) Desbridación, se
talones y menos por encima periférica crónica definidos. Base pálida necesita solución salina y
del maléolo lateral. (arterosclerosis, y profunda, necrosis y apósitos hidrocoloides.
ISQUÉMICAS diabetes mellitus, tejido de granulación
Si hay empeoramiento
tabaquismo) escaso.
por cirugía
DOLOR INTENSO revascularización

En el tobillo y sobre todo en
áreas del maléolo interno o
VENOSAS externo.
Cuando hay regreso del Extremos irregulares y Uso de vendas de
flujo hacia las venas tejido de granulación compresión. Reposo con
superficiales, abundante. elevación del miembro
provocando una afectado por encima del
DOLOR MODERADO
hipertensión venosa. nivel del corazón

En zonas distales La presión continuada Tienen una base ES importante vigilar la

(metatarsianos, talones y que no es capaz el profunda que puede infección mediante la
NEUROPÁTICAS planta del pie) paciente de percibir, ser sangrante. Por cura y la prevención de la
puede producir las falta de sensibilidad herida.
ulceras de NO DUELEN
sobrepresión.

ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP): Es la lesión de origen isquémico producida por el daño tisular debido a una compresión
prolongada de la piel entre una prominencia ósea y un plano duro".
También incluiremos las úlceras iatrogénicas son aquellas lesiones producidas por combinación de mecanismos de presión
y roce secundarios al uso de sondajes, cánulas, inmovilizaciones, etc. Generalmente, son resultado de una mala práctica
profesional (sonda nasogástrica, vesical, rectal, etc…)

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

 Edad avanzada  Presión

 Antecedentes de deterioro de integridad  Fricción
cutánea  Fuerzas de cizallamiento
 Deterioro de la movilidad  Tiempo
 Personas con riesgo o presencia de  Excesiva exposición a la humedad
desequilibrio nutricional por defecto  Enfermos con incontinencia urinaria o fecal
 Persona con déficit de volumen de líquidos
 Con trastornos de la percepción sensorial
 Enfermedad vascular
 Enfermedad terminal
 Sobrepeso/ Delgadez
 DECÚBITO SUPINO: Región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca, coxis.
 DECÚBITO LATERAL: Tobillos, rodillas, caderas, costillas, hombros, mejillas y orejas.
 DECÚBITO PRONO: Dedos del pie, rodillas, órganos genitales (hombre), mamas (mujer), hombros,
mejillas y orejas.
 SEDESTACIÓN: Cara interna de las rodillas (zona poplítea), tuberosidades isquiáticas, omoplato y pies.

1. Presión prolongada sobre una zona (talón, trocánter mayor, sacro, etc.)
2. Dificultad circulatoria
3. Disminuye el aporte de oxígeno (hipoxia) y nutrientes a las células de esa zona
4. La piel de esa zona se degenera (necrosis), lesionándose.

 PRESIÓN: Fuerza que actúa perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad,

provocando un aplastamiento tisular de los dos planos, uno perteneciente al paciente y otro
externo a él (sillón, cama, sondas, etc.)
 FRICCIÓN: Fuerza tangencial que actúa paralela a la piel: roces o arrastres
 CIZALLAMIENTO: Combina los efectos de presión y fricción (posición de Fowler)

ESTADIO I
Lesión de la epidermis y de la dermis
Eritema cutáneo (piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión)
Piel con tono rojo-rosado
Comienza a sentir dolor

ESTADIO II Pérdida parcial del grosor dela piel

Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla
Necrosis que afecta a la epidermis y después se extiende a la dermis
No suelen presentar bordes bien definidos ni son muy exudativas
Presenta dolor
ESTADIO III
Se destruye la dermis e hipodermis. Extensión de la lesión hasta el músculo
Úlcera con bordes bien definidos
Pérdida total del grosor de la piel (necrosis del tejido celular subcutáneo)
Dolor comienza a disminuir

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa

Necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras sostén
No presenta dolor

ESTADIO IV
 PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

Conseguir que la piel del usuario tenga el estado integral óptimo, proporcionar educación sanitaria al paciente y/o
familia para evitar la aparición de las UPP e identificar a todos los pacientes con riesgo de presentar UPP, son los
objetivos de esta intervención. Para ello, será imprescindible realizar una valoración inicial, utilizando escalas de
valoración de riesgo de UPP (Norton, Braden, Emina o Nova 5).

Tiene 5 parámetros: Estado físico, mental, movilidad, Tiene 6 parámetros: Percepción sensorial, humedad,
actividad, incontinencia. actividad, movilidad, nutrición, fricción.
Puntuación: Del 1 a 4 Puntuación: 1 a 4
Paciente MUY ALTO RIESGO: Entre 5 y 11 Paciente ALTO RIESGO:< 12
Paciente RIESGO CLARO: Entre 12 y 14 Paciente RIESGO CLARO: 13-15
Paciente RIESGO MÍNIMO: Por encima de 14 Paciente RIESGO MÍNIMO: >16

FACTORES DE RIESGO CAUSAS QUE FAVORECEN LA APARICIÓN VALORACIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CON UPP
DE UPP
 Percepción sensorial  Estado del paciente
 Exposición a la humedad  Neurológicas  La propia lesión
 Actividad  Cardiovasculares  El entorno de cuidados
 Movilidad  Respiratorias  Edad avanzada
 Nutrición  Endocrinas  Hábitos tóxicos(Tabaco, alcohol)
 Roce  Neoplasias  Hábitos (Higiene)
 Riesgo de lesiones  Alteración del estado de conciencia  Valoración psicosocial
 Alteración de la eliminación  Examinar la capacidad
 Depresión…

 Alivio de la presión  Inclusión del paciente en un protocolo de UPP

 Mejora del estado nutricional
 Valoración y registro características de la lesión
 Disminución o eliminación factores de riesgo
 Ayudar al cuidado local de la úlcera  Proporcionar buen apoyo nutricional
 Facilitar apoyo emocional
CUIDADOS ESPECÍFICOS
PIEL
HUMEDAD
Examinar la piel al menos una vez al día, de manera
Si la sudoración es excesiva o hay hipertermia: realizar cambios
especial (prominencias óseas, humedad, sequedad…)
de sábana frecuentes.
Piel limpia y seca:
Incontinencia urinaria: limpieza precoz y aplicar pomadas
- Jabones no irritativos o neutros protectoras de la piel y aislantes de la humedad.
- Agua tibia + aclarado y secado meticuloso
En zonas de humedad excesiva: utilización de cremas y pastas
- Evitar alcoholes
de óxido de zinc (no utilizar en zonas con infección)
- Valorar utilización ácidos grasos hiperoxigenados

ESTADO NUTRICIONAL
PRESIÓN
Buena alimentación favorece el mantenimiento de la piel y la
Cambios posturales pacientes encamados: 2 o 3 horas,
cicatrización de las lesiones.
noche (cada 4 horas).
- Dieta variada y rica en proteínas, minerales y
Sedestación: cada 15/30 minutos
vitaminas
Superficies especiales manejo de la presión (SEMP):
- Suplementos nutricionales (batidos hiperproteicos,
 ESTÁTICAS: Colchonetas-cojines de fibras
especiales, visco-elásticos, espuma especiales,… etc.)
 DINÁMICAS: Colchones-colchonetas alternantes - Ingesta de líquidos (2 litros diarios)
de aire, camas fluidificadas, etc…
Principal objetivo de la limpieza: Retirar Manera más rápida de retirar tejido necrótico. Se realiza en
QUIRÚRGICO quirófano. Escaras gruesas muy adherentes. Se realiza ante signos
restos orgánicos e inorgánicos presentes en la
herida. de infección.

Utilizar suero salino al 0.9% por arrastre o CORTANTE Se trata de retirar de forma selectiva pequeñas parcelas de tejido
necrótico, por planos y diferentes sesiones.
irrigación.
Limpiar desde el interior al exterior de la ENZIMÁTICO En la aplicación local de enzimas exógenas. La más utilizada la
colagenasa.
herida.
AUTOLÍTICO Proceso que se produce de manera natural en la úlcera. Proceso
lento.

En desuso debido a tratarse método traumático.

MECÁNICO

Aliviar la presión en la zona afectada: NO UTILIZAR EXUDADO ESCASO: Hidrogel + espuma polimérica
FLOTADORES
EXUDADO MODERADO: Alginato + espuma polimérica
Ácidos grasos hiperoxigenados: 1 aplicación 3
veces al día. EXUDADO ALTO: Alginato o hidrofibra de hidrocoloide

Apósito hidrocoloide extrafino

EXUDADO ESCASO: Colagenasa + gel +espuma Desbridamiento cada 24 horas

polimérica
Hidrofibra de hidrocoloide/ hidrogel
EXUDADO MODERADO: Alginato o hidrofibra
Alginato
EXUDADO ALTO: Valorar signos de infección,
Hidrofibra de hidrocoloide Si existe olor – apósito de carbón activado

Insistir en limpieza No utiliza colagenasa si existe infección

No se debe mezclar plata con colagenasa

La infección es la complicación más frecuente de las UPP. El diagnóstico de la infección se basa en los signos siguientes:

ABCESO DOLOR CALOR CAVITACIÓN

DECOLORACIÓN TEJIDO EDEMA ERITEMA INFLAMACIÓN

GRANULACIÓN

EXUDADO PURULENTO MAL OLOR

La confirmación se realiza mediante Cultivo microbiológico. Para el alivio del dolor del paciente con UPP, debemos
centrarnos no sólo en el dolor de la úlcera, sino en el dolor del paciente. Para ello, tendremos en cuenta:

- Seleccionar un entorno adecuado que no sea estresante para el paciente.

- Evitar manipulaciones innecesarias de la úlcera.
- Aplicación de anestésicos tópicos locales (gel de lidocaína 2%), analgesia vía oral, previas a la realización de
curas, siempre bajo indicación médica o enfermera.