PERJANJIAN KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini dibuat pada hari ini ............. tanggal .............., bulan ...............,
tahun .............., oleh dan antara:

I. Nama : dr. Zulfahmi

Jabatan : Direktur PT. Restu Wibawa Mukti
Perwakilan dari : Klinik Wibawa Mukti
Alamat : Jalan Wibawa mukti II no 26 KAV No 6 RT 008 RW 08
Kel. Jatiasih Kec. Jatiasih Kota Bekasi

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : drg. Anita Rahayu

Tanggal Lahir : 22 Desember 1989
Pekerjaan/Profesi : Dokter gigi
Alamat : Jalan Madukara No 32 RT 007 RW 02 Kel. Makasar
Kec. Makasar Jakarta Timur

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
bidang Pelayanan Medis (Poli Gigi) yang bertempat di Klinik Wibawa Mukti Jl. Wibawa mukti
II no 26 KAV No 6 RT 008 RW 08 Kel. Jatiasih Kec. Jatiasih Kota Bekasi, dengan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA adalah Pengelola Klinik Wibawa Mukti untuk kemudian

memberikan wewenang dan tanggung jawab penuh kepada PIHAK KEDUA untuk
mengelola Poli Gigi Klinik Wibawa Mukti.

2. PIHAK PERTAMA akan menyediakan ruangan sebagai tempat praktek serta obat-
obatan yang diperlukan selama pelayanan medis Kedokteran Gigi berlangsung.

3. PIHAK KEDUA adalah Penanggungjawab Penuh Poli Gigi Klinik Wibawa Mukti untuk
kemudian melakukan pelayanan medis kedokteran gigi berupa konseling dan tindakan
medis kedokteran gigi terhadap pasien gigi Klinik Wibawa Mukti.

4. PIHAK KEDUA memiliki wewenang untuk menentukan biaya pelayanan medis Poli
Gigi yang terdiri dari biaya jasa dan biaya bahan kedokteran gigi (Biaya pelayanan medis
Poli Gigi terlampir).

5. PIHAK KEDUA memiliki wewenang untuk mengatur waktu pelayanan medis

Kedokteran Gigi (sistem Shift) dan mengatur jadwal praktek dokter gigi sesuai dengan
waktu pelayanan medis yang telah ditentukan.

6. Hubungan kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersifat mitra.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Jangka waktu perjanjian ini berlaku selama Klinik Wibawa Mukti berdiri dan
beroperasi serta kedua belah PIHAK tidak melanggar ketentuan yang telah disepakati
dalam Perjanjian ini.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak menerima pendapatan berupa pembagian SHARING FEE

atas biaya pelayanan medis dari PIHAK KEDUA yang besarnya ditentukan dalam pasal 5
(lima).

2. PIHAK PERTAMA memiliki kewajiban kepada PIHAK KEDUA diantaranya adalah:

a. Menyediakan ruangan yang layak untuk digunakan dalam kegiatan pelayanan

medis kedokteran gigi gigi termasuk listrik, air serta sarana dan prasarana lainnya
dan selalu menjaga kebersihan ruangan.

b. Membantu kegiatan pemasaran guna mendukung keberhasilan kegiatan

usaha pelayanan Poli Gigi Klinik Wibawa Mukti.

c. Mengatur pendataan/pendaftaran pasien, menyediakan status pasien dan

melakukan pemeriksaan/pengukuran tanda-tanda vital pasien (tekanan darah,
pernafasan dan nadi) sebelum dilakukan pelayanan medis kedokteran gigi.

d. Menerima administrasi pembayaran pasien yang disertakan dengan nota

bayar pasien Poli Gigi sesuai dengan daftar biaya pelayanan medis Poli Gigi dan
memberikan laporan pendapatan Poli Gigi setiap bulan kepada PIHAK KEDUA

e. Apabila terjadi kesalahan atau kekurangan dalam perhitungan administrasi

pembayaran pasien yang disebabkan karena kelalaian PIHAK PERTAMA maka
PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk mengganti biaya pelayanan medis Poli
Gigi sesuai dengan nota bayar pasien yang dikeluarkan Poli Gigi.

f. Melakukan pembayaran biaya pelayanan medis kepada PIHAK KEDUA

dengan sistem transfer antar rekening Bank yang terdiri dari biaya bahan ditambah
biaya jasa yang telah dipotong SHARING FEE selambat-lambatnya tanggal 5 (lima)
setiap bulan.
 Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menerima laporan pendapatan biaya pelayanan medis Poli
Gigi dan berhak menerima pembayaran biaya pelayanan medis Poli Gigi dari PIHAK
PERTAMA selambat-lambatnya tanggal 5 (lima) setiap bulan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Menyediakan Dental Unit berikut peralatan dan menjamin ketersediaan bahan

medis lainnya yang diperlukan untuk pelayanan medis kedokteran gigi.

b. Membuat dan mengatur waktu pelayanan medis Kedokteran Gigi dengan

menggunakan sistem Shift serta mengatur jadwal praktek dokter gigi sesuai dengan
waktu pelayanan medis yang telah ditentukan (Jadwal Praktek terlampir).

c. Melakukan pelayanan medis kedokteran gigi berupa konseling dan tindakan

medis kedokteran gigi sesuai dengan kompetensi dokter gigi.

d. Bertanggungjawab atas segala tindakan pelayanan medis kedokteran gigi

yang dilakukan di Poli Gigi Klinik Wibawa Mukti.

Pasal 5
PEMBAGIAN SHARING FEE

1. Pembagian SHARING FEE didasarkan atas Biaya Jasa dokter gigi (Biaya Pelayanan
Medis dikurangi Biaya Bahan).

2. PIHAK PERTAMA mendapatkan SHARING FEE sebesar 15% (Lima Belas Persen)
dari Biaya Jasa dokter gigi dan PIHAK KEDUA mendapatkan SHARING FEE sebesar 85%
(Delapan Puluh Lima Persen) pada Tahun Pertama terhitung mulai ditandatanganinya
Surat Perjanjian ini.

3. PIHAK PERTAMA mendapatkan SHARING FEE sebesar 20% (Dua Puluh Persen)
dari Biaya Jasa dokter gigi dan PIHAK KEDUA mendapatkan SHARING FEE sebesar 80%
(Delapan Puluh Persen) pada Tahun Ke-2 s.d Tahun Ke-5 terhitung mulai
ditandatanganinya Surat Perjanjian ini.

4. PIHAK PERTAMA mendapatkan SHARING FEE sebesar 25% (Dua Puluh Lima
Persen) dari Biaya Jasa dokter gigi dan PIHAK KEDUA mendapatkan SHARING FEE
sebesar 75% (Tujuh Puluh Lima Persen) pada Tahun Ke-6 dst. terhitung mulai
ditandatanganinya Surat Perjanjian ini.
 Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama
ini, akan dimusyawarahkan kemudian oleh kedua belah PIHAK.

PERJANJIAN KERJASAMA ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing

ditandatangani diatas materai secukupnya dan keduanya mempunyai kekuatan hukum
yang sama guna kepentingan kedua belah PIHAK.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

................................................ ................................................