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Questionário de Pré-consulta Nutricional

1. Leia o Manual de Instruções ao Cliente;


2. Preencha este questionário e envie digitado para
contato@nutripatriciaduarte.com.br;
3. Determine o motivo da procura pelo serviço: _______________________.
4. Qual o serviço que procura? Deixe a(s) alternativa(s) em vermelho e negrito.

a) Consulta nutricional completa com retorno;


b) Personal Diet;
c) Teste genético;
d) Avaliação nutricional.

Obs.: Questionários enviados com respostas incompletas serão solicitados a serem


completados antes de marcar consulta.
Nome
Data de nascimento:
Profissão:
Email:
Telefone:
Endereço:
Estado Civil
Possui filhos?
Mora com:

Motivação
Por que busca o serviço de
nutrição? O que pretende atingir
através da alimentação?
Como conheceu o serviço?
Quem indicou?
Quanto costuma pesar?
Quanto pesa atualmente?
Houve variação de peso nos
últimos 6 meses? Associa a
algum fator específico?
Quais as maiores dificuldades em
seguir planos alimentares
O que você considera adequado
na sua alimentação?
O que você considera ruim na
sua alimentação. Por que não
conseguiu corrigir?
Quais os pontos positivos que
observou em nutricionistas
passados
Quais os pontos que considerou
negativos em dietas e
nutricionistas anteriores (sem
citar os nomes)
O que você considera um bom
tratamento nutricional?

Por quanto tempo pretende


mudar sua alimentação?
Abriria mão de hábitos se
soubesse o quanto eles podem te
fazer mal?
Ortopedia, fármacos e exames

Faz uso de algum Anticoncepcionais, relaxantes musculares e analgésicos também devem ser especificados
Medicamento regular? Medicamento motivo

Possui plano de saúde?


Último exame de sangue Data: Intercorrências:
(se enviar, não precisa
responder). Novos exames
poderão ser solicitados em
consulta.
Prefere que acessemos
seus exames na internet?
Se sim, por favor, forneça
login e senha no quadro ao
lado.
Cirurgias importantes.
Quais? Onde? Quando?
Sente dores musculares ou
articulares? Quais?
Quando?
HPF: Pai, mãe, avós, irmãos já apresentaram alguma doença abaixo? Quem?
Para facilitar a análise, deixe em branco as patologias não ocorrentes
Obesidade
Cardíaca
Hipertensão arterial (pressão
alta)
AVC / Derrame
Circulatórios Outros
Dislipidemias (Colesterol,
triglicerídios)
Câncer? Qual?
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Doenças auto-imunes
Doenças reumatóides
Doenças congênitas
Outras doenças importantes

HPP: Você já apresentou alguma patologia ou desequilíbrio abaixo. Quando?


Para facilitar a análise, deixe em branco as patologias não ocorrentes
Cardíaco
Hipertensão arterial (pressão
alta)
AVC / Derrame
Circulatórios Outros (varizes,
etc)
Dislipidemias (Colesterol,
triglicerídios)
Acne
Celulite
Estrias
Câncer? Qual?
Diabetes tipo 1 ou tipo 2
(especifique)
Dores de cabeça
Doenças congênitas
Hormonais
Tireóide
Hepático (fígado)
Rins
Urinário
Pâncreas
Respiratórios
Alergias conhecidas
Autoimunes ou reumatóides
Sinusite:
Rinite
Insônia
Depressão
Estômago
Refluxo
Intestino
Mau-hálito
Tártaro dentário
Outras doenças importantes?
Anamnese alimentar e de hábitos – leia o enunciado com calma e responda de
forma completa a todas as perguntas em cada quadro.
Quanto de Água pura consome por dia?
Consome líquidos durante as refeições? Qual(is)?
Quanto?
Algum outro líquido fora das refeições? Qual(is)? Quanto?

Consome chás e cafés? Quais? Quanto? Quantas vezes


ao dia?
Consome águas gaseificadas com sabor, refrigerantes
normais, zero, diet ou light?
Consome álcool? Que tipo? Quanto e em qual
frequência?
Se expõe com qual frequência ao sol? Quanto tempo fica
no sol? Usa sempre protetor solar?
Adoça bebidas? Com açúcar ou adoçantes (qual)?
Consome doces, balas, chocolates ou chicletes?
Especifique quais, frequência e quantidade.
Consome industrializados regularmente? Sucos de caixa,
barras de cereal, barras de proteína, biscoitos, embutidos,
enlatados, congelados? Quais? Especifique cada um em
sua quantidade e sua periodicidade.
Tem o costume de consumir produtos diet ou light?
Que horas costuma dormir e acordar? Pretende mudar
isso?
Como tempera a sua comida? Adiciona sal ao alimento
depois de pronto? Utiliza temperos prontos (caldos de
carne, meu feijão, shoyu, sazon, molhos industrializados).
Gosta de temperos naturais como: açafrão, pimenta-do
reino, alecrim, orégano, hortelã, manjericão, ervas finas
alho, cebola curry, etc? Especifique os que mais gosta
Quais não gosta?
Gosta de raízes como: batata, batata-doce, batata-baroa
(mandioquinha), inhame, cará, mandioca? Tem hábito de
consumir?
Quais não gosta?
Gosta de cereais integrais como arroz integral, arroz
vermelho, arroz negro, arroz cateto, arroz selvagem,
aveia, milho cozido, amaranto e quinua? Tem hábito de
consumir?
Quais não gosta?
Gosta de oleaginosas como castanha-do-pará, amêndoas,
amendoim, nozes, abacate, avelã, açaí, macadâmia,
castanha de caju, castanha de baru? Tem hábito de
consumir?
Quais não gosta?
Quais as frutas que mais gosta e considera viáveis de
utilizar?
Quais não gosta?
Gosta de vegetais crus e cozidos? Consegue variar em
mais de três tipos diariamente? Consome os verde-
escuros (brócolis, folha de couve...) e os amarelos e
vermelhos (cenoura, abóbora, pimentão, pimentas)?
Quais não gosta?
Consome frutas e vegetais orgânicos? Consegue achar
variedade e considera preço viável?
Consome todos os tipos de carnes? Consome ovos com
gema? Como prepara?
Quais não gosta?
Efetua refeições Básicas (Café da manhã,almoço ou
jantar) fora de casa? Quantas vezes por semana?
Tem o hábito de levar lanches para consumir entre
refeições grandes ou compra o alimento na hora da
refeição?
Quanto custa, em média, cada lanche fora de casa e cada
refeição grande fora de casa?
Quem prepara suas refeições (básicas e lanches)? Utiliza
óleo ou manteiga? Quanto?
Com que frequência faz refeições fora de casa por
motivos sociais? O que costuma consumir? Relate com a
maior riqueza de informação possível?
Aprecia algum tipo de culinária em especial que considera
saudável? Qual?
Quando não se alimenta de modo adequado, o que
costuma ser o fator que desencadeia a má alimentação?
(Fome, ansiedade, estresse, sono, trabalho, estudos,
etc...)
Quando isso ocorre, o que você costuma consumir?
Consegue estabelecer alguma relação com alimentos que
promovam bem-estar, sono tranquilo, saciedade,
concentração? Quais?
Consegue estabelecer relação entre alimentos que
promovam irritação, sonolência, aumento do estresse,
prejudiquem o sono ou aumentem a fome ou compulsão
por alimentos? Quais?
Quais alimentos costumam provocar desconfortos no
estômago, intestino, refluxo, azia, plenitude
(empachamento) ou gases?
Fuma? Se sim, quanto, em qual frequência e há quanto
tempo?
Se sim, pretende parar?
Faz uso de alguma droga, erva (medicinal ou não)?
Quanto? Quando?
Utiliza algum suplemento alimentar ou vitamina? Qual(is)? Suplemento Motivo

Diário Alimentar Habitual


 Relate como se alimenta regularmente, atualmente.
 Desconsidere as refeições que não realiza
 Escrever todos os alimentos habituais das refeições.
 Relatar o suplemento, caso utilize, em seu horário e quantidade habituais.
 Relatar refeições relativas ao exercício (caso existam) em seus horários habituais (pré/pós – treino)
 Relatar também o uso de sucos, balas, doces, refrigerantes, chás.
 Se for possível, escreva a quantidade de cada alimento que costuma ingerir.
Alimento Quantidade

Café da Hora:
manhã Local:

Lanche Hora:
da Local:
manhã

Hora:
Almoço
Local:

Hora:
Lanche
Local:
da tarde

Lanche
Hora:
da noite
Local:
ou Jantar

Ceia Hora:
Local:
Exercícios Físicos
É fisicamente ativo? Gosta
de exercícios físicos?
Pratica Musculação? Qual
horário? Quantos dias por
semana? Qual a duração
do treino? Como é feita a
divisão do seu treino?
Algum outro esporte?
Qual? Em que horário?
Quantas vezes por
semana? Finalidades
competitivas? Com qual
objetivo?
Alguma observação, desabafo...