Guayaquil, DD MM AA

Dra. Maria Antonieta Zunino

Coordinador General de Investigación
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo -IESS
Ciudad.-

Yo, NOMBRES Y APELLIDOS, con CI #########, estudiante (INTERNO O POSGRADISTA) de la

Universidad NOMBRE DE LA UNVERSIDAD, de la carrera NOMBRE DE LA CARRERA solicito ante
usted me conceda el permiso para realizar mi trabajo de Titulación NOMBRE DEL TRABAJO Y
PERIODO. En las instalaciones del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo -IESS.

Toda información obtenida será con fines de mi trabajo de investigación / titulación, y será
almacenada en absoluta confidencialidad.

Saludos cordiales

Firma
Nombre
CI