PROGRAMA PRE REQUISITOS

REPORTE DE INCIDENTE ALIMENTARIO

CH-IA-FR01 EDICIÓN 1 JUNIO 2014

A) CLASIFICACION DEL INCIDENTE ALIMENTARIO

CASI ACCIDENTE ALIMENTARIO

B) DATOS GENERALES

LOCAL:

1.- AGENTE IDENTIFICADO 2.- ALIMENTOS Y/O PREPA

3.- PERSONA QUE DETECTO EL AGENTE CONTAMINANTE 4.- DESCRIPCIÓN DEL INC
Personal Charlotte
Cliente

Hora en que Hora en que

Hora en que ingirieron
presentaron los informan a
en alimento de riesgo
síntomas Charlotte

7.-EVIDENCIA FOTOGRAFICA FOTOGRAFIA

8.- DESCRIPCIÓN DE CAUSA RAIZ

9.- ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS TOMADAS

CORRECTIVAS

PREVENTIVAS

10.- RESPONSABLE DEL LOCAL

Nombre:
Firma:
UISITOS
LIMENTARIO
Pagina 1 de 3

FECHA:
HORA:
SERVICIO:

LIMENTOS Y/O PREPARACIONES INVOLUCRADAS

ESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

 PROGRAMA PRE REQUIS
REPORTE DE INCIDENTE ALIME
CH-IA-FR01 EDICIÓN 1 JUNIO 2015

CLASIFICACION DEL INCIDENTE ALIMENTARIO

ACCIDENTE ALIMENTARIO x

A) DATOS GENERALES

LOCAL: Oncosalud

B) ACCIDENTE ALIMENTARIO

1.- AGENTE IDENTIFICADO

Piña en el coctel de fruta (etiqueta indica sin piña )

3.- PERSONA AFECTADA CON EL AGENTE CONTAMINANTE

Paciente de la habitacion N° 516

4.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

El miércoles 27.09.17 en el servicio de la cena aproximadamente a las 6:17 p.m. se

atendió una dieta al paciente de la habitación N° 516, donde la etiqueta decía
coctel de fruta sin piña, a las 6:25 p.m. le indicaron al Sr. José Luis Sánchez – Jefe
de counter que el coctel tenía piña, inmediatamente le aviso a Joe Sanabria –
Técnico de nutrición de nuestra sede para el cambio y envío de otro envase
descartable del producto al paciente.
El día 28.09.17 siendo las 10:00 a.m. me informa la licenciada de clínica Paola
Tapia, que el paciente había recibido su coctel de fruta con piña y había tenido
reacción a la boca por ser alérgico a la fruta.
El miércoles 27.09.17 en el servicio de la cena aproximadamente a las 6:17 p.m. se
atendió una dieta al paciente de la habitación N° 516, donde la etiqueta decía
coctel de fruta sin piña, a las 6:25 p.m. le indicaron al Sr. José Luis Sánchez – Jefe
de counter que el coctel tenía piña, inmediatamente le aviso a Joe Sanabria –
Técnico de nutrición de nuestra sede para el cambio y envío de otro envase
descartable del producto al paciente.
El día 28.09.17 siendo las 10:00 a.m. me informa la licenciada de clínica Paola
Tapia, que el paciente había recibido su coctel de fruta con piña y había tenido
reacción a la boca por ser alérgico a la fruta.

6.- DESCRIPCIÓN DE CAUSA RAIZ

• La incorrecta verificación de la etiqueta en las bandejas de doble cierre con la

informacion por el area de las licenciadas de Clínica de Oncocenter.
• Falta de personal de nutrición para la supervisión de recepción de información por
parte de la Clínica, habilitado de bandejas, preparado de sondas, llenado de
formatos de los controles de calidad y cambios de último momento en el armado de
bandejas.

8.- ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS TOMADAS

Se realizara supervision administrativo sobre el etiquetado de las bandejas de doble cierre

CORRECTIVAS Se capacito a los colaboradores al final del servicio sobre incidentes alimentarios, del proc
Se amonestara a las personas involucradas en el servicio de cena de la fecha: 27/09/17.
Se reforzará la supervisión en el armado y llenado de bandejas.
PREVENTIVAS
Se realizará el reporte de las etiquetas de los pacientes especiales.

9.- RESPONSABLE DEL LOCAL

Nombre: Ray Chávez Delgado

Firma:
PRE REQUISITOS
IDENTE ALIMENTARIO
EDICIÓN 1 JUNIO 2015 Pagina 2 de 3

FECHA 9/27/2017
HORA 6:00 PM
SERVICIO CENA

2.- ALIMENTOS Y/O PREPARACIONES INVOLUCRADAS

Coctel de fruta

Hora en que Hora en que

Hora en que ingirieron en
presentaron los informan a
alimento de riesgo
síntomas Charlotte

18:55pm --------- 10:00 AM

5.-EVIDENCIA FOTOGRAFICA

No hay evidencia por que el accidente alimentario fue reportado recien el dia
jueves a las 10:00 am.
 No hay evidencia por que el accidente alimentario fue reportado recien el dia
jueves a las 10:00 am.

7.-EVIDENCIA FOTOGRAFICA FOTOGRAFIA

e las bandejas de doble cierre de pacientes.

identes alimentarios, del proceso de armado y llenado de bandeja.

cena de la fecha: 27/09/17.
as.
ciales.
 PROGRAMA PRE REQUISITOS
REPORTE DE INCIDENTE ALIMENTARIO
CH-IA-FR01 Edición 1 Junio 2014

A)CLASIFICACION DEL INCIDENTE ALIMENTARIO

EMERGENCIA ALIMENTARIA

B)DATOS GENERALES

LOCAL:

1. DATOS GENERALES
Nombre de la persona o personas
Alimentos de riesgo Hora en que ingirieron
identificadas
el alimentos de riesgo

2. DATOS IMPORTANTES 3. PARA EL CAS

Lista de Medicamentos que

suministraron despues de los Motivo de ingreso:
Lista de medicam
sintomas

Fecha de ingreso Fecha de salida

4. Para el caso de ingesta de contaminante fisico

Tipo
Nombrede contaminante
del Nombre de la clinica
acompañante
(cliente)
Nombre del Medico tratante
acompañante
(Charlotte) CMP:
 Descripcion de los analisis Resultados de l

5.- ALIMENTOS Y/O PREPARACIONES INVOLUCRADAS (DONDE SE PRESENTARON LOS SINTOMAS)

PREPARACIÓN INGREDIENTE SOSPECHOSO ALIMENTOS INGERIDOS ANTES DEL
Entrada 1: Entrada 1:
Entrada 2: Entrada 2:
Plato de Fondo 1: Plato de Fondo 1:
Plato de Fondo 2: Plato de Fondo 2:
Postre 1: Postre 1:
Postre 2: Postre 2:
Refresco: Refresco:

6.- ALIMENTOS Y/O PREPARACIONES INVOLUCRADAS (UN DIA ANTES)

PREPARACIÓN INGREDIENTE SOSPECHOSO ALIMENTOS INGERIDOS ANTES
Entrada 1: Entrada 1:
Entrada 2: Entrada 2:
Plato de Fondo 1: Plato de Fondo 1:
Plato de Fondo 2: Plato de Fondo 2:
Postre 1: Postre 1:
Postre 2: Postre 2:
Refresco: Refresco:

7..- ALIMENTOS Y/O PREPARACIONES INVOLUCRADAS (DOS DIAS ANTES)

PREPARACIÓN INGREDIENTE SOSPECHOSO ALIMENTOS INGERIDOS ANTES
Entrada 1: Entrada 1:
Entrada 2: Entrada 2:
Plato de Fondo 1: Plato de Fondo 1:
Plato de Fondo 2: Plato de Fondo 2:
Postre 1: Postre 1:
Postre 2: Postre 2:
Refresco: Refresco:

8.- REPORTE DE CASOS* 9.- PADECE DE ALGUN TIPO

 TOTAL COMENSALES QUE
Cereales o que contienen glu
INGIRIERON EL ALIMENTO %
NÚMERO DE CASOS SOSPECHOSO

REPORTADOS
Crustaceos y sus productos.

#DIV/0! Huevos y prodcutos derivado

Pescado y productos pesque

SÍNTOMAS:
Mani, soja y sus derivados
Leche y sus productos lacteo

Nueces de arboles y derivad

castañas,entre otros
Alimentos manufacturados q
en caja, entre otros.
Mediamentos

OTROS :
* Si el % de casos es > 5% y se sospecha que los alimentos son la causa del problema se activa el
procedimiento de Respuesta ante una Emergencia Alimentaria

10. V° B° de Analisis de laboratorio clinico y alimentos

CARGO 11. ALIMENTOS ANALIS
1.-
CLIENTE
3.-
5.-
CARGO VoBo DE LA MUESTRA:
CLIENTE
CHARLOTTE S.A
CHARLOTTE S.A
LABORATORIO DE DES

12.- ANÁLISIS DE HECES Y SANGRE DE LAS PERSONAS AFECTADAS 13.- RESULTADOS DE

NOMBRE Y APELLIDO EMPRESA ANÁLISIS DE A
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.- ANÁLISIS DE HECES Y
8.-
9.-
10.-
CENTRO DE SALUD:
MEDICO TRATANTE:
C.M.P.:

14.- DESCRIPCIÓN DE CAUSA RAIZ

 15.- CONCLUSIONES

15.- RESPONSABLE DEL LOCAL 16.- REPRESENTATE D

Nombre: Nombre:
Firma: Firma:

17.- JEFATURA DE CALIDAD Y SSO 18.- GERENCIA GENER

Nombre: Nombre:
Firma: Firma:

Elaborado por: Supervisor de Calidad Revisado por:Jefe de Calidad

EQUISITOS
E ALIMENTARIO
Pagina 1 de 3

FECHA:
HORA:
SERVICIO:

NERALES
Hora en que
Hora en que presentaron los informan a
sintomas Charlotte

3. PARA EL CASO DE CLINICAS

Nombre de la clinica
Lista de medicamentos que suministraron previo a los
sintomas

Medico tratante

CMP:

aminante fisico
 Resultados de los analisis

ON LOS SINTOMAS)
ENTOS INGERIDOS ANTES DEL SERVICIO ALIMENTOS INGERIDOS DESPUES DEL SERVICIO
Entrada 1:
Entrada 2:
Plato de Fondo 1:
Plato de Fondo 2:
Postre 1:
Postre 2:
Refresco:

ALIMENTOS INGERIDOS ANTES DEL SERVICIO ALIMENTOS INGERIDOS DESPUES DEL SERVICIO
Entrada 1:
Entrada 2:
Plato de Fondo 1:
Plato de Fondo 2:
Postre 1:
Postre 2:
Refresco:

ALIMENTOS INGERIDOS ANTES DEL SERVICIO ALIMENTOS INGERIDOS DESPUES DEL SERVICIO
Entrada 1:
Entrada 2:
Plato de Fondo 1:
Plato de Fondo 2:
Postre 1:
Postre 2:
Refresco:

Marca con
- PADECE DE ALGUN TIPO DE ALERGIA A LOS SIGUIENTES ALIMENTOS X
 ereales o que contienen gluten ejem. Trigo, cebada y prodcutos de estos

rustaceos y sus productos. Ejem. Langostino, langosta, cangrejos

uevos y prodcutos derivados.

escado y productos pesqueros

Mani, soja y sus derivados
eche y sus productos lacteos.

ueces de arboles y derivados, ejem. Almendra, nueces, pecana,

astañas,entre otros
limentos manufacturados que contegan conservantes, ejem. Embutidos, jugos
n caja, entre otros.
Mediamentos

TROS :

11. ALIMENTOS ANALISADOS:

2.-
4.-
6.-
VoBo DE LA MUESTRA:
Ninguno

LABORATORIO DE DESTINO:

13.- RESULTADOS DE ANÁLISIS

ANÁLISIS DE ALIMENTOS

ANÁLISIS DE HECES Y SANGRE

N DE CAUSA RAIZ
LUSIONES

16.- REPRESENTATE DEL CLIENTE

18.- GERENCIA GENERAL

o por:Jefe de Calidad