El pulso venoso, pulso venoso cervical o pulso venoso yugular, es una onda de
volumen que se observa en la inspección de la vena yugular interna y externa
en el lado derecho del cuello. Es un elemento clínico de gran valor, que
expresa la dinámica del retorno venoso al corazón derecho. Las ondas del
pulso venoso reflejan los cambios de volumen de la aurícula derecha en cada
momento del ciclo cardíaco. La presión venosa indica la presión auricular
derecha. Estos datos permiten obtener una información valiosa sobre el llenado
del ventrículo derecho.
Si bien lo ideal es trabajar con una cama con cabecera móvil, ello no siempre
es posible. Si se utiliza una almohada para inclinar al enfermo, la misma debe
incluir los hombros; de lo contrario, al flexionar el cuello se puede dificultar la
observación.
El médico deberá ubicarse a la derecha del paciente y contar con una luz
tangencial que favorezca la producción de sombras tenues, que facilitarán la
visión de la onda pulsátil. El paciente debe dirigir la cara hacia la izquierda, en
tanto que el médico, con su mano derecha, debe buscar un latido arterial
próximo a fin de utilizarlo como referencia en el ciclo cardíaco. Este latido
puede ser el de la carótida izquierda o el impulso ventricular izquierdo.
El pulso venoso debe ser evaluado del lado derecho del cuello, puesto que en
un 25% de personas normales se puede observar una ingurgitación yugular del
lado izquierdo por la presencia de la arteria innominada que comprime la vena
yugular.
Configuración del pulso venoso. Por cada ciclo cardíaco el pulso venoso
consta de dos ondas con cuatro crestas (a, c, v y h) y dos senos (x e y) (figura
8-3).
Por tanto, y a diferencia del latido arterial, el pulso venoso se caracteriza por el
clásico colapso sistólico, debido a que la onda dominante normal es el seno x.
Para ubicarlo en el tiempo se puede tomar como referencia el primer ruido o,
mejor aún, el pulso carotídeo, que coincide exactamente con el seno
x descendente (figura 8-4). La cresta a, por su parte, es presistólica; la cresta
v ocurre en la última parte de la sístole, y el seno y es evidentemente diastólico.
Todas estas ondas son claramente distinguibles en casos de frecuencia
ventricular lenta. Las diferencias entre pulso venoso y pulso carotídeo se
observan en la tabla 8-1.
Presión venosa. Constituye el otro capítulo del examen del pulso yugular. La altura del pulso venoso se
correlaciona con la presión venosa central. La distancia vertical entre el tope oscilante de la vena yugular
interna y el ángulo esternal de Louis mide la presión venosa central (P.V.C.) en centímetros de sangre,
similares a centímetros de agua, debido a que la densidad de la sangre es de 1,056. Lewis eligió el
ángulo esternal porque guarda una relación fija con la aurícula derecha, unos 5 cm por encima de su
centro geométrico, tanto en posición erguida como en decúbito. La presión venosa yugular normal oscila
entre +3 y -7 cm con referencia al ángulo de Louis y con el paciente en posición horizontal (Zarco) (figura
8-5). Cuando se estima la presión venosa central es preciso señalar la posición del paciente, pues la
gravedad modifica levemente la presión venosa, que es máxima en decúbito y mínima en la vertical.
EXAMEN CARDIACO
El examen clínico debe llevarse a cabo con el paciente en decúbito dorsal con
la cabeza levemente levantada o, mejor aún, con el tronco inclinado a 30° o 45°
de la horizontal, y después en decúbito lateral izquierdo (figura 8-6). Es
recomendable el uso de una lámpara de mano para proyectar una luz
tangencial sobre las diversas regiones torácicas y cervicales. De este modo se
harán más evidentes las elevaciones y retracciones de las distintas zonas que
se examinan. El médico debe situarse a la derecha del paciente. Realizará la
palpación colocando su mano derecha sobre el precordio, abarcando primero la
región apexiana, luego el mesocardio y la región esternal baja, y por último la
base a ambos lados del esternón, tomando la mano del médico la forma del
corazón (figura 8-7).
Auscultación
Fishleder define a la auscultación como el arte de explorar las funciones del
corazón por medio del oído. Y es que, en la actualidad, este método
exploratorio ha resurgido renovado desde los bajos niveles en que había sido
colocado. Esta trasformación respondió a dos causas: al conocimiento más
profundo de la fisiología y la fisiopatología cardiovasculares y a la confrontación
de la signología no sólo con los hallazgos necrópsicos, sino con la
hemodinamia y la anatomía en f vida del paciente. Se podría decir que la
auscultación es la etapa cumbre de la exploración clínica del corazón.
Los sonidos de baja frecuencia (16-128 c/seg) no son fáciles de auscultar, pues
se hallan cerca de los límites inferiores de la audibilidad. El tercero y el cuarto
ruidos pertenecen a esta categoría. Los sonidos de frecuencias medias (128-
256 c/seg) constituyen la mayoría de las vibraciones sonoras auscultables de
origen cardíaco. Los sonidos de alta frecuencia (256-512 c/seg) también son de
muy poca intensidad. Algunos soplos diastólicos débiles de insuficiencia aórtica
y los ruidos de prótesis valvulares pertenecen a este grupo. Los ruidos
normales casi no tienen vibraciones audibles superiores a 250 c/seg.
El estetoscopio (del griego stetos, pecho, y skopein, examinar) es un
instrumento que permite escuchar los ruidos originados en el cuerpo sin aplicar
directamente el oído sobre la zona en estudio. Fue inventado por Laennec en
1816. El estetoscopio ideal para el examen cardiovascular debe tener dos
piezas, una para las frecuencias bajas y otras para las altas. Por ello, el
biauricular provisto de campana y membrana en una pieza única es el que se
ha extendido universalmente.
Incluso existen soplos débiles de alta frecuencia (en la insuficiencia aórtica, por
ejemplo) que se oyen mejor con la oreja desnuda y que no son percibidos con
el estetoscopio de membrana. Ello está perfectamente de acuerdo con la
extrema sensibilidad del oído humano a las frecuencias altas.
La habitación donde se ausculta debe ser si] y lo más aislada posible con
cortinas y alfombras bien iluminada y con temperatura agradable.
El médico estará sentado a la derecha del paciente, en posición confortable. El
paciente, recostado en una camilla, debe hallarse cómodo y tranquilo.
Cada una de estas regiones debe ser explorada con la campana y con la
membrana. Localizado el foco máximo de auscultación de un evento sonoro, se
deberá estudiar su propagación centímetro a centímetro para establecer su
propagación.
1. Sentado.
2. Decúbito lateral izquierdo: acerca el corazón a la superficie.
3. Elevar los miembros inferiores -> aumenta el retorno venoso.
4. Cuclillas -> disminución del retomo venoso -> aumento de la presión arterial. Si se hace
rápidamente -> aumento de la presión intraabdominal -> aumento del retomo venoso y a su vez
compresión de las arterias femorales -> aumento de la presión aórtica central, aumento de la
resistencia a la eyección cardíaca.
5. Pararse -> disminución del retorno venoso -> disminución del volumen del final de diástole del
ventrículo izquierdo -> aumento del tono simpático -> aumento de la fuerza de contracción
ventricular izquierda. Al pararse rápidamente de la posición en cuclillas -> disminución importante
del volumen diastólico del ventrículo izquierdo.
El primer ruido cardíaco es más grave, duradero e intenso en los focos mitral y
tricuspídeo. El segundo ruido es más breve, agudo y de mayor intensidad en
los focos aórtico y pulmonar. Estos ruidos se deben correlacionar con el pulso
carotídeo, que cae inmediatamente tras el primer ruido. Los espacios
existentes entre estos dos tonos se denominan "silencios". El silencio ubicado
entre el primer y segundo ruido corresponde a la sístole ventricular, y el que se
halla entre el segundo y el primero es más prolongado y corresponde a la
diástole.
La teoría "valvular", en cambio, considera que son las válvulas los principales
elementos generadores de los ruidos cardíacos, ya que son las estructuras que
vibran con frecuencia más elevada y mayor intensidad, sobre todo al cerrarse,
por cuanto están formadas por velos delgados y resistentes. Leatham,
Fishleder y Dock sostienen este punto de vista.