Tanggal observasi:

Pemberian obat oral pada anak di rumah

Jenis obat dan Dosis Obat

Amoksisilin Lain-lain
Kotrimoksazol
 2 x sehari selama 3 hari __________________
 2 x sehari selama 3 hari untuk pneumonia
Umur atau untuk pneumonia _
berat badan tablet dewasa tablet anak
Sirup per 5 ml 40
anak 80 mg 20 mg
mg trimetroprim + Tablet 500 Sirup per 5
___ tahun/___ kg trimetroprim + trimetroprim +
200 mg mg ml, 125 mg
400 mg 100 mg
sulfametoksazol
sulfametoksazol sulfametoksazol
 2 bulan – 4 1 tablet 2,5 ml ¼ 5 ml
bulan
¼ tablet
(20 mg (1/2 sdk takar) (125 mg) (1 sdk takar)
(20 mg
(4 - <6 kg) trimetroprim +
trimetroprim +
100 mg
100 mg
sulfametoksazol)
sulfametoksazol)
70
 ½ tablet 2 tablet
 4 bulan – 12 (40 mg (40 mg
5 ml ½ 10 ml
bulan trimetroprim + trimetroprim +
(1 sdk takar) (250 mg) (2 sdk takar)
(6 - <10 kg) 200 mg 200 mg
sulfametoksazol) sulfametoksazol)
¾ tablet 2 ½ tablet
 1 tahun – 3 (60 mg (50 mg
7,5 ml 2/3 12,5 ml
tahun trimetroprim + trimetroprim +
(1 1/2 sdk takar) (333 mg) (2 ½ sdk takar)
(10 - <16 kg) 300 mg 250 mg
sulfametoksazol) sulfametoksazol)
1 tablet 3
 3 tahun – 5 (80 mg (60 mg
10 ml ¾ 15 ml
tahun trimetroprim + trimetroprim +
(2 sdk takar) (375 mg) (3 sdk takar)
(16 - <19 kg) 400 mg 300 mg
sulfametoksazol) sulfametoksazol)
Keterangan:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

71
Cara pemberian makan anak di rumah

Usia < 6 bulan Jenis makanan

(_____ bulan)  ASI Susu non ASI
Cara pemberian ASI  langsung  ASI perah
Berapa lama sekali menyusui: _______
Berapa kali dalam sehari: _______kali
Hambatan menyusui: ________

Kebersihan saat menyusui:

Membersihkan puting ketika mau menyusui  ya  tidak

Apakah diberi makan selain ASI :

 ya ______________  tidak

Usia 6 – 12 bulan Meneruskan pemberian ASI  ya  tidak

(_____ bulan) Cara pemberian ASI  Langsung  ASI perah
Berapa lama sekali menyusui: _______
Berapa kali dalam sehari: _______kali
Hambatan menyusui: ________

Kebersihan saat menyusui:

Membersihkan puting ketika mau menyusui  ya  tidak

MPASI: _________
Jumlah MPASI
Porsi per hari: _____x______ sdm peres
Porsi cukup dalam sehari:
umur 6 bulan (2 x 6 sdm peres)
umur 7 bulan (3 x 6 sdm peres)
umur 8 bulan (3 x 8 sdm peres)
umur 9 bulan (3 x 9 sdm peres)
umur 10 bulan (3 x 10 sdm peres)
umur 11 bulan (3 x 11 sdm peres)
ket: 1sdm= 15 g

Makanan keluarga yang diberikan  ada  tidak ada

Jenis makanan:
 Makanan pokok (karbohidrat):________
Jumlah:_____
 Lauk pauk atau Sumber protein: ________
Jumlah:_____
 Sayur dan buah:________
Jumlah:_____
 Makanan selingan:_______
Jumlah:_____
 Jajan: ________
Jumlah:_____

73
 Variasi menu makan dalam sehari:
Menu pagi hari:

Menu siang hari:

Menu malam hari:

Pemilihan makanan:
 cepat saji  proses memasak sendiri lain-lain_________

Penggunaan MSG dalam makanan:

 ya  tidak

Kebersihan:
Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan  ya  tidak

2 tahun – 5 tahun Jenis makanan:

(_____ bulan)  Makanan pokok (karbohidrat):________
Jumlah:_____
 Lauk pauk atau Sumber protein: ________
Jumlah:_____
 Sayur dan buah:________
Jumlah:_____
 Makanan selingan:_______
Jumlah:_____
 Jajan: ________
Jumlah:_____

Variasi menu makan dalam sehari:

Menu pagi hari:

Menu siang hari:

Menu malam hari:

Pemilihan makanan:
 cepat saji  proses memasak sendiri ________

Penggunaan MSG dalam makanan:

 ya  tidak

Jumlah/porsi:______

Pemilihan makanan:
 cepat saji  proses memasak sendiri ________

Frekuensi
 < 3 x sehari  3 x sehari  > 3 x sehari
74
  ________

Kebersihan:
Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan  ya  tidak

*jumlah makanan dalam ukuran rumah tangga

75
Pemberian cairan pada anak di rumah
1. Jenis cairan
 ASI  Susu non asi  Air mineral  lain-lain __________

2. Frekuensi pemberian_______ kali/hari

3. Jumlah cairan yang diberikan dalam sekali pemberian ________botol/gelas (±

200 ml), dalam sehari ________ kali pemberian.

Kunjungan ulang ke pelayanan kesehatan

 Kunjungan ulang (normal: 2 hari setelah terklarifikasi pneumonia). ______hari

Alasan:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

 Kunjungan segera (dilakukan jika pneumonia bertambah parah)

Alasan:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 Kunjungan anak sehat (dilakukan untuk pemberian imunisasi dan vitamin A)
Alasan:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

76