KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

A2
STKIP AL HIKMAH
Gedung Barat Lt 3-4 Kampus STKIP Al Hikmah
Jl. Kebonsari Elveka V Surabaya, Telp. (031) 8295825, Fax. 8295817
Website: www.hikmahuniversity.ac.id

Khusus Putra
FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama Lengkap : .................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................
3. Agama : .................................................................
4. Alamat Rumah : .................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .................................................................
6. E-mail : .................................................................
7. Akun Media Sosial (Fb, IG, dll) : .................................................................
8. Asal Sekolah : .................................................................
9. Jurusan : .................................................................
10. Nilai UN (lulusan 2015 atau 2016) : .................................................................
11. Tahun Kelulusan : .................................................................
12. Nama Ayah/Pekerjaan : .................................................................
13. Nama Ibu/Pekerjaan : .................................................................
14. Penghasilan Orang Tua per Bulan : .................................................................
15. Nomor Telepon Orang Tua : .................................................................

Pilih salah satu poin saja (poin 16 atau 17)

16. Program Studi Rumpun IPA (Pend. Matematika dan Pend. Fisika)
Pilihan 1 : .................................................................
Pilihan 2 : .................................................................
17. Program Studi Rumpun Bahasa dan IPS (Pend. B.Indonesia, Pend. B.Inggris dan PGSD)
Pilihan 1 : .................................................................
Pilihan 2 : .................................................................
18. Alasan Mendaftar : (boleh memilih lebih dari satu)
 Berminat menjadi guru  Beasiswa  PT berbasis Islam
 Jurusan sesuai dengan minat  Lain-lain(sebutkan)
19. Sumber Informasi Beasiswa : ................ (boleh memilih lebih dari satu)
 Pameran/Presentasi  Teman  Saudara
 Sekolah  Iklan  Media Sosial
 Lain-lain (sebutkan) .................................................................................

............... , ....................... 20 .....

..................................................