Anda di halaman 1dari 9

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F

Usia : 57 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Halim

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk Puskesmas : 26 Oktober 2017

II. ANAMNESA (AUTOANAMNESA)

Keluhan Utama

Sejak + 1 hari SMPuskesmas, Os mengeluh sesak napas yang semakin berat dan
nyeri dada.

1
Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak + 1 bulan yll, Os mengeluh sesak dirasakan terutama setelah aktivitas


sehari-hari, ketika berjalan jauh atau naik tangga membaik dengan istirahat. Os tidur
dengan satu sampai dua bantal. Nyeri dada (+) sedikit dirasakan tidak menjalar
sampai ke tangan kiri dan punggung kiri, berdebar-debar (-), batuk (-), mual (-),
muntah (-), sembab di kedua kaki (-). Nafsu makan menurun (-), BB menurun (-).

+ 1 hari SMPuskesmas, Os mengeluh sesak tidak kunjung hilang(+). Sesak


membaik jika beristirahat, sesak dipengaruhi cuaca (-), emosi (-), mengi (-). Sesak
dirasakan terutama malam hari (+). Batuk (+), berdahak (-). Nyeri dada (+) sedikit
dirasakan tidak menjalar sampai ke tangan kiri dan punggung kiri, nyeri perut (-),
mual (+). Os juga mengeluh bengkak pada kedua kaki. Kemudian Os berobat ke
Puskesmas Kecamatan Makasar.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui


 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat penyakit paru (-)

Riwayat Penyakit dalam keluarga

 Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui


 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat penyakit paru (-)

2
Riwayat Kebiasaan sehari-hari
 Merokok sehari 3 bungkus
 Olahraga kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status generalis

Keadaan sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 90 x/ menit

RR : 24 x/ menit

Suhu : 37 oC

Berat Badan / Tinggi Badan : 42 Kg / 149 cm

Status Gizi / BMI : normoweight / 19,92

3
Keadaan Spesifik

Kepala

Normocephal

Mata

Edema palpebra (-), conjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

Normoseptal, mukosa hidung lembab (+/+), hiperemis (-/-), epistaksis (-/-)

Telinga

Normotia, meatus akustikus normal (+/+), nyeri tekan proc. Mastoideus (-


/-).

Mulut

Mukosa bibir lembab, lidah deviasi (-), caries dentis (-), pembesaran tonsil
(-/-),stomatitis (-), atropi papil (-), sianosis (-).

Leher

JVP normal, pembesaran kelenjar getah bening (-).

4
Dada

Paru-paru

Inspeksi: statis & dinamis simetris kanan sama dengan kiri

Palpasi: fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI, dengan
peranjakan satu jari.

Auskultasi : vesikuler normal kanan=kiri, ronkhi (+/+) di basal, wheezing


(-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 LMCS

Perkusi : batas atas jantung atas ICS 3, batas kanan LS Dextra, batas
kiri LMC sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung reguler, Murmur (-)

5
Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)

Auskultasi :bising Usus (+)

Genital : tidak diperiksa

Ekstremitas

Ekstremitas atas : akral hangat, nyeri sendi (-),edema(-/-), turgor kembali


lambat (-/-).

Ekstremitas bawah : akral hangat, nyeri sendi (-),edema pretibial (+/+), turgor
kembali lambat (-/-).

6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Kesan: Left Ventricular Hyperthrophy

V. DAFTAR MASALAH

1. Sesak nafas
2. Kardiomegali
3. Hepatomegali
4. Edema pretibial

VI. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA
Heart Failure NYHA 2

DIAGNOSIS BANDING

HHD, CAD

7
VII. PENATALAKSAAN

Non Medikamentosa:

 O2 nasal 2-3 L/m


 Diet rendah garam
 Berhenti merokok
 Aktivitas rutin
 Rujuk ke Poli Jantung

Medikamentosa

 Captopril 3x25 mg
 Furosemide 1x40 mg

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN


 Echocardiography
 Rongten thorax
 Cor angiografi
 Cek albumin
 Cek elektrolit (Na, K, Cl)

IX. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : malam

8
9