Anda di halaman 1dari 2

No.

: 1313/KUPI-IMIP/MWL/III/2018 (Nomor surat disesuaikan)

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permintaan Obat-obatan/BMHP *BMHP = Bahan Medis Habis Pakai

Yth. Kepada Apoteker Penanggung Jawab


Apotek Klinik IMIP
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama dengan ini, kami dari Department ...(sebutkan)... mengajukan permintaan obat-

obatan/BMHP untuk keperluan .....(apa? Sebutkan tujuan permintaan)..... kepada Apotek Klinik

IMIP. Adapun jenis obat-obatan/BMHP yang kami butuhkan sebagaimana terlampir.

Demikian Permintaan ini disampaikan, atas kejasama Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Fatufia, 23 Maret 2018


Diketahui Oleh, Dibuat/Diminta oleh

Kepala Devisi Department Pengawas G.A


LAMPIRAN

Adapun jenis obat-obatan/BMHP yang dibutuhkan, yaitu : (CONTOH)

Nama/Jenis
No Jumlah Satuan Keterangan
Obat/BMHP
1 Obat Sakit Gigi 10 Tablet
2 Obat Sakit Kepala 10 Tablet
3 Kain Kassa 3 Roll
4
5
6
7

Mengetahui,
Pihak Klinik : Disediakan oleh

Moh. Zainal Risky, S.Farm., Apt Jumadi Yusuf


Apoteker Penanggung Jawab Asist. Apoteker