PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAMFALUS

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NAMFALUS

NOMOR: / TAHUN 2017

TENTANG
PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI PUSKESMAS NAMFALUS

KEPALA PUSKESMAS NAMFALUS

Menimbang : a. Bahwa dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di

Puskesmas Namfalus terutama pelayanan gawat darurat,
pelayanan gigi, dan keluarga berencana terkadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan
anestesi lokal dan sedasi.
b. Bahwa pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Namfalus
tentang Jenis – jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan di
Puskesmas Namfalus
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. PP Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(SKN)
3. Keputusan Menteri Kesehatan No
1995/Menkes/SK/XII/2010
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
741/MENKES/PER/VII/ 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Jenis anestesi dan sedasi yang dapat diberikan di unit

pelayanan pelayanan Puskesmas Namfalus sebagaimana
yang tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Namfalus dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Puskesmas Namfalus menyusun rencana pelaksanaan
anestesi lokal dan sedasi termasuk identifikasi perbedaan
antara dewasa atau anak atau pertimbangan khusus,
menyusun dokumentasi yang diperlukan untuk dapat
bekerja dan berkomunikasi efektif, dan persyaratan pasien
yang akan dianestesi atau disedasi
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAMFALUS

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Namfalus
Pada tanggal : 01 Juli 2017

KEPALA PUSKESMAS NAMFALUS

Salomon Fahik Asa

Penata Tk.I/ IIId
NIP. 19680903 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAMFALUS

Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Namfalus

Nomor : / TAHUN 2017
Tentang : Jenis-Jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan di Puskesmas

Jenis Sedasi Jenis Obat Sedasi Cara Pemberian

Benzodiazepin Diazepam 2 mg Tablet Oral
Diazepam 5 mg Tablet Oral
Diazepam Supositorial 5 mg Rectal
Diazepam Ampul 5 mg Intra Vena (IV)
Barbiturat Luminal Tablet 30 mg Oral
Luminal Injeksi Intra Muscular (IM)
Antipsikotik Butyrophenone Haloperidol o,5 mg

Jenis Anastesi Jenis Obat Anastesi Cara pemberian

Lokal Lidokain Ampul Injeksi
Etil Klorida Semprot

Ditetapkan di Namfalus
Pada tanggal : 01 Juli 2017

KEPALA PUSKESMAS NAMFALUS

Salomon Fahik Asa

Penata Tk.I/ IIId
NIP. 19680903 199203 1 008