Ketiga komponen diatas saling mempengaruhi satu sama lain yang akan mempengaruhi

kesehatan seseorang. Dalam hal ini, dengan adanya faktor yang menyebabkan penyakit
(agen), maupun faktor lingkungan yang akan mempengaruhi kesehatan hospes (manusia)
sehingga hospes bisa terkena penyakit.
Bab 3

Peran dan fungsi perawat

Asuhan keperawatan pada zaman dahulu di berikan atas dasar naluri sebagai
ungkapan kasih sayang seorang ibu kepada anggota keluarganya yang sakit. Namun
sekarang perkembangan keperawatan terus mengalami perubahan perubahan dalam hal ini
dapat kita perhatikan dimana pelayanan keparawatan dulunya bersifat pelayanan
vokasional atau tradisional , sekrang mulai di kaji, dipelajari dan di kembangkan atas dasar
kaidah-kaidah,ilmiah yang mendasari ilmu keperawatan , sebab ilmu keperawatan
merupakan ilmu terapan dan sintesis dari ilmu-ilmu dasar dan ilmu keperawatan .

Wawasan ilmu keperawatan mencakup ilmu yang mempelajari bentuk dan penyebab
tidsk terpenuhinya kebutuhan dasar manusia serta upaya dalam memenuhi kebutuhan
dasar manusia tersebut. Bidang garapan utama dan fenomena yang menjadi objek
penyelidikan keperawatan adalah penyimpangan dan tidak terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu : kebutuhan biologis , psikologis , sosial dan spiritual.

Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat,baik di dalam

maupun diluar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku (kepmenkes RI No.1239, 2001). Perawat dalam memberikan pelayanan kepada klien
ataupun dalam melakukan praktek keperawatan diharapkan memiliki pemahaman yang
sama terhadap hakitkat keparawatan sebagai profesi , praktek keperawatan profesional
serta peran dan fungsi perawat profesional. Dalam hal ini perawat dituntut melaksanakan
peran dan fungsinya sesuai dengan harapan profesi keperawatan dan masyarakat sebagai
pengguna jasa pelayanan keperawatan.

Peran perawat
Peran merupakan keadaan dari tingkat laku yang diharapkan oleh orang lain
terhadap seseorang,sesuai dengan kedudukannya dalam suatu lingkungan peran perawat
dipengaruhi oleh keadaan sosial baik dari dalam maupun dari luar profesi keperawatab dan
bersifat konstant,menurut doheny,peran perawat terdiri dari 8 elemen yaitu :

1. Care give (pemberi asuhan keperawatan)

Peran perawat sebagai care giver adalah:perawat sebagai pelaku atau pemberi
asuhan keperawatan yang dapat memberikan pelayanan keperawatan baik
secara langsung maupun tidak langsung kepada klien dengan menggunakan
pendekatan proses keprawatan yang meliputi: pengkajian, diagnosa
keperawatan rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan. Dalam hal ini
perawat juga harus memperhatikan individu atau klien sebagai mahluk yang
holistik dan unik.
 2. Client advocate (pembela)

Peran perawa sebagai client advocate adalah: perawat sebagai pembela atau
penghubung antar klien dengan tim kesehatan lain dalam upaya pemenuhan
kebutuhan klien, membela hak ataupun kepentingan klien dan membantu klien
untuk memahami semua informasi dan upaya kesehatan yang diberikan oleh tim
kesehatan dengan pendekatan tradisional maupun profesional. Peran perawat
dalam hal ini sekaligus mengharuskan perawat untuk bertindak sebagai
narasumber dan fasilitator dalam pengambilan keputusan terhadap upaya
kesahatan yang harus dijalani oleh klien. Dalam menjalani peran perawat
advocate, perawat juga harus dapat melindungi dan memfasilitasi keluarga dan
masyarakat dalam pemberian pelayanan keperawatan

Hak-hak klien dalam pelayanan kesehatan, meliputi :

A. Hak atas informasi tentang rumah sakit atau tempat klien menjalani
perawatan.klien berhak memperoleh informsi menngenai tatatertib dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit tau sasaran pelayanan kesehatan tempat
klien menjalani keperawatan.
B. Hak mrndapatkan informasi tentang perawatan yang akan ataupun sedang di
jalaninya,meliputi :
 Hak atas penyakit yang dideritanya
 Tindakan medik yang hendak diberikan kepada klien
 Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan medis yang diberikan
kepada klien sera cara mengatasinya.
 Alternatif terapi lain yang akan dijalani klien beserta resikonya.
 Prognosis penyakit.
 Perkiraan biaya pengobatan atau rincian biaya atas penyakit yang
dideritanya.
 Hak atas pelayanan yang manusiawi,adil dan jujur
 Hak memperoleh pelayanan yang bermutu sesuai standart profesi
keperawatan tanpa adanya diskriminasi.
 Hak menyetujui atau memberikan lain persetujuan atas tindakan yang
akan di lakukan oleh perawat ataupun tindakan medik sehubungan
dengan penyakit yang dideritanya (informed consent)
 Hak menolak tindakan yang hendak diberikan kepada klien dn mengakhiri
pengobatan serta perawatan setelah memperoleh informasi yang jelas
tentang penyakitnya.
 Hak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
 Hak menjalanin ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianut klien, selama tidak mengganggu pasien yang lain.
  Hak atas keamanan dan keselamatan diri klien selama dalam perawatan
di rumah sakit.
 Hak mengajukan usul,saran,perbaikan atas perlakuan pihak rumah sakit
terhadap klien.
 Hak menerima atau menolak bimbingan moral maupun spiritual dari
petugas kesehatan.
 Hak didampingi keluarga pada saat diperiksa dokter.
 Hak untuk memilih dokter,perawat,dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginan dan peraturan yang berlaku dirumah sakit atau pelayanan
kesehatan tempat klien di rawat.
 Hak atas rahasia medik atau hak atas privacy dan kerahasiaan penyakit
yang diderita klien termasuk data-data medisnya.
 Hak meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar penyakit yang
diderita klien,tetapi harus dengan sepengetahuan dokter yang
menanganinya.
 Hak untuk mengetahui isi rekam medis
3. Counsellor (konselor)
peran perawat sebagai konselor adalah : mengidentifikasi perubahan pola
interaksi klien terhadap keadaan sehat sakitnya. Interaksi ini merupakan dasar
dalam merencanakan metode untuk meningkatkan kemampuan adaptasi klien.
Dan juga memberikan konseling atau bimbingan kepada klien, keluarga maupun
masyarakat tentang masalah yang dialaminya. Konseling ini diberikan untuk
mengintegrasikan pengalaman klien terhafap kesehatannya,dan juga terhadap
pemecah masalah yang difokuskan pada masalah keparawatan untuk mengubah
perilaku hidup klien kearah perilaku hidup sehat.

4. Educator (pendidik)
Peran perawat sebagai pendidik klien adalah: perawat membantu klien
meningkatkan kesehatannya melalui pemberian pengetahuan yang terkait
dengan keperawatan dan tindakan medik yang diterima klien , sehingga klien
atau keluarga dapat menerima tanggungjawab terhadap hal-hal yang
diketahuinya. Dalam hal ini, perawat juga dapat memberikan pendidikan
kesahatan kepada keluarga yang beresiko tinggi terhadap masalah
kesehatan,kader kesehatan,dan yang lainnya.
5. Collaborator (kolaborasi)
Peran perawat sebagai collaborator adalah:perawat bekerja sama dengan
keluarga dan tim kesehatan lainnya dalam menentukan rancana ataupun
pelaksanaan asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada klien untuk
memenuhi kebutuhan klien terhadap kesehatannya.
 6. coordinator (kordinator)

peran perawt sebagai koordinator adalah : perawat dalam memberikan

perawatan kepada klien dapat memanfaatkan semua sumber-sumber dan
potensi yang ada, baik materi maupun kemampuan klie secara terkoordinasi
sehingga tidak ada intervensi yang terlewatkan maupun tumpang tindih.

Hal hal yang perlu dilakukan perawat dalam menjalankan perannya sebagai
koordinator adalah :

a. memantau atau mengkoordinasi seluruh pelayanan keperawatan.

b. Mengatur tenaga keperawatan yang bertugas.
c. Mengembangkan sistem pelayanan keperawatan.
d. Memberikan informasi tentang hal-hal yang terkait dengan pelayanan
keperawatan pada sarana kesehatan.
7. Change agen (pembaharu)
Peran perawatan sebagai pembaharu adalah perawat mengadakan invosi atau
pembaharuan kepada klian terhadap cara berfikir,bersikap dan bertingkahlaku
untuk meningkatkan keterampilan klien atau keluarga untuk mencapain hidup
yang sehat.
8. Consultan (konsultan)
Peran perawat sebagai konsultan adalah : perawat sebagai pusat atau sumber
informasi yang berkaitan dengan kondisi klien.

Fungsi perawat
Fungsi adalah: suatu pekerjaan yang harus dilaksanakan seseorang sesuai dengan
perannya. Fungsi dapat berubah dari suatu keadaan ke keadaan yang lain. Fungsi perawat
adalah : suatu pekerjaan yang harus dilaksanakan seorang perawat sesuai dengan perannya.
Fungsi keperawatan dapat dilakukan baik secara mandiri,tergantungan maupun dengan
kolaborasi.

1. Fungsi keperawatan mandiri (independen)

Dalam hal ini fungsi perawat dilaksanakan secara mandiri, diaman aktivitas
keperawatan yang dilaksanakan berdasarkan inisiatif perawat itu sendiri dengan
dasar pengetahuan dan keterampilan yang sudah dimiliki.
Contoh :
Perawat memberikan perawatan mulut (oral hygiene) kepada klien setelah mengkaji
keadaan mulut klien yang memerlukan perawatan mulut.
2. Fungsi keperawatan ketergantungan (dependen)
Fungsi perawat dependen (ketergantungan)merupakan fungsi perawat dimana
aktifitas keperawatan dilaksanakan atas instruksi dokter atau dibawah pengawasan
 dokter. Dalam hal ini perawat tidak bisa melakukan tindakan atau memberikan
perawatan kepada klien tanpa sepengetahuan dokter
Contoh :
Pemberian obat (misalnya injeksi antibiotik)
3. Fungsi keperawatan kolaboratif (interdependen)
Fungsi perawat interdependen merupakan fungsi perawat dimana aktivitas
keperawatan dilakukan atas kerjasama dengan pihak lain atau tim kesehatan yang
lain. Dalam hal ini perawat dengan tim kesehatan yang berkolaborasi harus
bertanggung jawab secara bersama-sama terhadap tindakan yang diberikan kepada
tim klien, saling melindungi kepentingan setiap bagian dan bersama-sama mencapai
tujuan yang telah disepakati oleh tim kesehatan yang berkolaborasi dalam
memberikan tindakan ataupun perawatan kepada klien.
Contoh:
Perawat dan ahli terapi pernapasan bersama-sama membuat jadwal latihan
pernafasan kepada seorang klien yang mengalami gangguan pernafasan.
Agar pelaksanaan praktek keperawatan kolaboratif dapat berjalan secara
efektif,maka seorang perawat.harus mempunyai kemampuan klinis,mempunyai
pengetahuan dan keterampilan yang memandai dan rasa pertanggungjawaban yang
tinggi dalam setiap melaksanakan tindakan kepada klien.

Tanggungjawab perawat dalam memberi asuhan keperawatan kepada klien dalam

upaya pemenuhan kebutuhan dasarnya,meliputi:
1. Perawat bertanggungjawab membantu klien untuk memperoleh kembali
kesehatannya.
2. Perawat bertanggungjawab membantu klien yang sehat untuk
memelihara kesehatannya.
3. Perawat bertanggungjawab membantu klien yang tidak dapat
disembuhkan supaya dapat menerima kondisi atau keadaannya.
4. Perawat bertanggungjawab membantu klien yang menghadapi ajal
supaya diperlakukan secara manusiawi sesuai martabatnya sampai dia
meninggal dunia dengan tenang.
 Konsep proses keperawatan
Definisi proses keperawatan

Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek
keperawatan. Hal ini disebut sebagai suatu pendekatan problem solving yang merupakan
suatu modalitas pemecahan masalah yang didasari oleh metode ilmiah yaitu metode yang
memerlukan ilmu, teknik dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang konsisten sesuai dengan
perkembangan profesi keperawatan. Kelima tahap proses keperawatan ini saling
berhubungan mulai dari tahap pertama sampai tahap kelima.

Definisi proses keperawatan ini juga dapat dilihat dalam 3 dimensi,yaitu :

1. Tujuan
Proses keperawatan mempunyai tujuan untuk menyusun kerangka konsep
keperawatan berdasarkan keadaan individu, keluarga dan masyarakat, agar
kebutuhannya dapat terpenuhi.
2. Organisasi
Proses keperawatan merupakan organisai yang mengelolah proses keperawatan
secara sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan yang dikelompokkan pada
5 tahap proses keperawatan, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana
keperawatan ,tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.
3. Properti atau karakteristik.
Proses keperawatan mempunyai properti atau karakteristik, yaitu:
a. Proses keperawatan mempunyai tujuan, yaitu untuk menyusun kerangka konsep
keperawatan berdasarkan keadaan individu, keluarga dan masyarakat,agar
kebutuhannya dapat terpenuhi.
b. Proses keperawatan disusun secara sistematik yaitu dengan menggunakan
pendekatan yang terorganisasi, disusun secara berurutan untuk mencapai tujuan
yang diharapkan.
c. Proses keperawatan bersifat dinamika, yaitu dilaksanakan secara
berkesinambungan, seiring dan sejalan mulai dari pengkajian, dilanjutkan dengan
penentuan diagnosa keperawatan, kemudian rencana dan tindakan
keperawatan, dan selanjutnya evaluasi keperawatan.
d. Proses keperawatan bersifat interaktif, yaitu mempunyai hubungan timbal balik
baik antara perawat,klien,keluarga,dan tenaga kesehatan lain.
e. Proses keperawatan bersifat fleksibel,yaitu dapat diadopsi pada praktek
keperawatan dalam situasi apapun. Tahapan dalam proses keperawatan ini juga
dapat digunakan secara berurutan dengan persetujuan antara perawat dan klien.
 f. Proses keperawatan bersifat teoritis, yaitu didasarkan pada suatu ilmu yang luas,
dimana pemberian asuhan keperawatan ditekankan pada 3 askep, yaitu:
 Humanistik, yaitu pemberian asuhan keperawatan memperlakukan
klien sebagai manusia bahkan seperti dirinya sendiri sebagai perawat.
 Holisti,yaitu pemberian asuhan keperawatan dapat memenuhi
kebutuhan dasar manusia secara utuh. Mulai dari kebutuhan
biologis,psikologi,sosial dan spiritual.
 Care,yaitu pemberian asuhan keperawatan berlandaskan pada
standart praktek keperawatan dan kode etik keperawatan. Dalam hal
ini perawat harus dapat memberikan perawatan yang baik kepada
klien,sehingga klien puas dengan pelayanan yang diberikan.

Alasan penggunaan proses keperawatan adalah:

1. Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan.

2. Profesionalisme, yaitu : sesuai dengan konsep perawatan,dimana
perawatan merupakan pelayan esensial yang diberikan oleh perawat
profesional dimana dalam melaksanakankegiatannya menggunakan
pendeketan proses keperawatan.
3. Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan.
4. Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam
pelayanan keperawatan.

Tahap-tahap proses keperawatan

Tahapan-tahapan di dalam proses keperawatan ada 5, yaitu:

1. Tahap pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yng bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi atau
mengenali masalah-masalah yang dialami klien,kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien baik fisik,mental,sosial dan lingkungan (effendi 1995).pengkajian
ini merupakan tahap awal proses keperawatan dan dasar utama di dalam
memberikan asuhan keperawatan.
2. Tahap diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,keluarga,atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
aktual atau potensial (NANDA.1990).Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam
penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan.
3. Tahap perencanaan keperawatan
Perencanaan adalah bagian dari tahap proses keperawatan yang meliputi tujuan
perawatan,penetapan kriteria hasil , penetpan rencana tindakan yang akan diberikan
 kepada klien untuk memecahkan masalah yang dialami klien serta rasional dari
masing-masing rencana tindakan yang akan diberikan kepada klien.
4. Tahap implementasi/tindakan keperawatan
Pada tahap tindakan keperawatan ini,tugas perawat adalah membantu pasien untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Tahap ini dimulai setelah rencana tindakan
disusun. Perawat mengimplementasi tindakan yang telah diidentifikasi dalam
rencana asuhan keperawatan.
5. Tahap evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan dan merupakan dan merupakan
tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan dari pelaksanaannya sudah
berhasil dicapai. Perawat mengevaluasi dalam mencapai tujuan perawatan dan
merevisi data dasar dan perencanaan jika masalah keperawatan belum dapat
teratasi. Evaluasi ini dilakukan dengan melihat respon klien terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan
selanjutnya, apakah masalah yang di alami klien sudah dapat teratasi atau masih
memerlukan tindakan keperawatan lebih lanjut.

Konsep dokumentasikan keperawatan

Definisi dokumentasi keperawatan

Dokumentasi merupakan suatu catatn yang asli yang dapat dijadikan bukti
hukum,jika suatu saat ditemukan adanya masalah yang berhubungan dengan
kejadian yang terdapat dalam catatn tersebut. Sedangkan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk
kepentingan klien,perawat ,dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis. Dalam
hal ini yang bertanggung-jawab dalam dokumentasi keperawatan adalah perawat
yang memberikan pelayanan kesehatan tersebut.
Dokumentasi keperawat juga merupakan suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau di jadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisin data
lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya mencatat tingkat kesakitan dari pasien.
Tetapi juga jenis atau tipe , kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatab dalam
memenuhi kebutuhan pasien (fisbach,1991).
Dokumentasi proses keperawatan mencakup dokumentasi atau pencatatan
mulai dari pengkajian keperawatan,diagnosa keperawatan,rencana
keperawatan,tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Dokumentasi
keperawatan ini sangat penting bagi perawat, dimana dokumentasi ini dapat
dijadikan sebagai tanggung-jawab dan tanggung-gugat dari berbagai kemungkinan
masalah yang dialami klien,baik masalah kepuasan maupun masalah ketidakpuasan
terhadap pelayanan yang diberikan.

Tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan dan manfaat yang sangat
penting dalam bidang keperawatan. Di bawah ini merupakan tujusn dan manfaat
dokumentasi keperawatan.
Tujuan dokumentasi keperawatan adalah :
1. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban perawat kepada klien.
3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
4. Sebagai bukti aplikasi standart praktek keperawatan.
5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standrat dan riset keperawatan.
6. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen
keperawatan yang lain sesuai dengan yang dibutuhkan.
8. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
9. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
10. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan
datang.

Manfaat dokumentasi keperawatan adalah:

1. Bernilai hukum,yaitu:dokumentasi keperawatan dapat di jadikan sebagai
bukti dalam persoalan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada klien yang bersangkutan.
2. Kualitas pelayanan, yaitu : memberi kemudahan dalam menyelesaikan
masalah pelayanan kesehatan,sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang
berkualitas.
3. Sebagai alat komunikasi , yaitu : sebagai alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien.
4. Terhadap keuangan,yaitu : sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
perawatan klien.
5. Terhadap pendidikan, yaitu : sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
peserta didik.
6. Terhadap penelitian., yaitu : sebagai bahan atau objek riset dalam
pengembangan profesi keperawatan.
7. Untuk akreditasi, yaitu : sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Komponen model dokumentasi keperawatan
Dalam memahami dokumentasi keperawatan diperlukan tiga komponen
modal keperawatan yang saling berhubungan, sejalan, dan saling
ketergantungan. Adapun ketiga komponen model dokumentasi keperawatan
tersebut adalah:

1. Keterampilan berkomunikasi
Keterampilan berkomunikasi dalam model ini adalah keterampilan
berkomunikasi secara tertulis. Dalam hal ini diperlukan adanya keterampilan
perawat dalam mencatat informasi-informasi yang berhubungan dengan
perawatan klien secara jelas dan mudah di mengerti. Informasi-informasi
yang dicatat oleh perawat harus akurat dan secara tepat dapat
diinterpretasikan oleh orang lain.
Efektifitas pola penulisan komunikasi dalam dokumentasi keperawatan
adalah:
a. Dapat digunakan kembali untuk keperluan yng bermanfaat.
b. Dapat mengonmunikasikan proses keperawatan kapada perawat
dan profesi kesehatan lain.
c. Penulisan dokumentasi dapat menggambarkan sesuatu yang
kreatif.
2. Keterampilan mendokumentasikan
Keterampilan mendokumentasikan dalam model ini adalah keterampilan
perawat dalam mendokumentasikan proses keperawatan mulai dari
keterampilan perawat dalam mendokumentasikan hasil pengkajian pasien,
mendokumentasikan hasil penegakan diagnosa keperawatan ,
mendokumentasikan tindakan keperawatan yang disusun dan
mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada
klien serta keterampilan perawat dalam mendokumentasikan hasil evaluasi
dari semua asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien.
Dibawah ini merupakan cara pendokumentasian proses keperawatan yang
efektif , yaitu:
a. Menggunakan standart terminologi
Dalam hal ini, pendokumentasikan proses keperawatan ini harus
dicatat sampai tahap akhir pemberian asuhan keperawatan mulai
dari pertama kali mengkaji pasien, penegakan diagnosa
keperawatan, penyusunan rencana dan tindakan keperawatan
sampai kepada tahap evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan kepada klien tersebut.
b. Mengumpulkan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat
dan releven sesuai dengan prosedur dalam catatan yang
permanen,meliputi:
  Data yang masuk dituliskan pada lembar pengkajian klien
pada waktu yang khusus atau sewaktu-waktu.
 Data meliputi: observasi keadaan fisik atau emosional
klien, keputusan keperawatan dan kegiatan klien, dan juga
hasil-hasil pemeriksaan lain yang dilakukan pada klien.
c. Menegakkan dan mendokumentasikan diagnosa keperawatan
berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat.
d. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan.
e. Mendokumentasikan tindakan keperawatan (termasuk pendidikan
kesehatan) secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu.
f. Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktunya (selama
dirawat, dirujuk,pulang ,ataupun perubahan keadaan
klien,termasuk respon klien terhadap intervensi keperawatan dan
medis ).
g. Merevisi rencana asuhan keperawatan sesuai hasil evaluasi

Lingkup dokumentasi proses keperawatab secara spesifik, meliputi:

A. Data awal ketika klien pertama kali masuk rumah sakit.

B. Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemeriksaan yang
dilakukan kepada klien.
C. Diagnosa keperawatan.
D. Rencana keperawatan.
E. Tindakan keperawatan termasuk pendidikan kesehatan.
F. Evaluasi dan perencanaan selanjutnya.
G. Sisitem perujukan.
H. Persiapan pulang

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian proses keperawatan yang

efektif,adalah:

A. Simplicity (kesederhanaan)
Dalam hal ini, pendokumentasian harus menggunakan bahasa yang
sederhana, mudah dibaca mudah dimengerti dan perlu menghindari
istilah dan singkatan-singkatan yang dibuat-buat sehingga mudah
dibaca dan dimengerti.
B. Conservatism (akurat)
Dokumentasi keperawatan harus didasari oleh informasi dari data
yang dikumpulkan dari pasien dan sesuai dengan keadaan pasien
tersebut.
C. Patience (kesabaran)
Dalam hal ini dibutuhkan kesabaran perawat dalam pembuatan
dokumentasi keperawatan termasuk meluangkan waktu untuk
 memeriksa kebenaran dari data pasien yang telah atau sedang
diperiksa.
D. Precision (ketepatan)
Dokumentasi keperawatan yang telah dibuat harus tepat sesuai
dengan keadaan pasien. Untuk memperoleh ketepatan dlam
pendokumentasian proses keperawatan tersebut perlu dicantumkan
pemeriksaan-pemeriksaan, seperti: penilaian terhadap gambaran
klinis dari pasien, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan
tambahan yang lain beserta hasil dari pemeriksaan-pemeriksaan
tersebut.
E. Irrefutability (jelas dan objektif)
Dokumentasi proses keperawatan memerlukan kejelasan dan
objektivitas dari data-data yang ada, bukan data yang samar-samar
sehingga tidak menimbulkan kerancuan.
3. Standar dokumentasi
Standart adalah : ukuran atau model. Sedangkan standar dokumentasi adalah
: ukuran atau model yang merupakan pernyataan kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik dalam suatu situasi
tertentu.
Standar dokumentasi juga merupakan standar yang dapat digunakan untuk
memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi
proses keperawatan. Perawat harus memiliki keterampilan terhadap standar
dokumentasi,yaitu : keterampilan untuk memenuhi dan melaksanakan
standar dokumentasi yang telah ditetapkan oleh instansi atau rumah sakit
yang bersangkutan dengan tepat mulai dari pengkajian,diagnosa
keperawatan,rencana dan tindakan keperawatan samapi pada tahap evaluasi
terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Standar dokumentasi keperawatan meliputi:

1. Kepauhan terhadap aturan pendokumentasian yang telah ditetapkan oleh

profesi keperawatan ataupun pemerintah.
2. Standart profesi keperawatan yang dituliskan dalam catatan kesehatan.
3. Peraturan tentang praktik keperawatan yang dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan.
4. Pedoman akreditas yang harus diikuti.

Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari 2 sudut pandang , yaitu:

1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang

perawat, yaitu :
a. Memberikan panduan dalam pertanggung jawaban
profesional.
b. Meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya protokol
dalam praktik keperawatan.
Soal-soal

1. Asuhan keperawatan pada zaman dahulu diberikan atas dasar naluri sebagai
ungkapan kasih sayang seorang ibu kepada anggota keluarganya yang sakit
pengertian dari ?
a. Peran dan fungsi perawat
b. Peran perawat
c. Care giver
d. Client advocate
e. Hak pasien
2. Praktik keperawatan professional mempunyai ciri-ciri sebagai berikut, kecuali?
a. Otonomi dalam pekerjaan
b. Bertanggung jawab, dan bertanggung gugat
c. Pengambilan keputusan tergantung dokter
d. Kolaborasi dengan disiplin lain.
e. Pemberian pembelaan
3. Berikut ini yang tidak termasuk.criteria kualitas asuhan keperawatan adalah ?
a. Aman
b. Efektif biaya
c. Manusiawi
d. Memberikan harapan yang sama tenang apa yang baik bagi perawat dan pasien
e. Memberikan keuntungan yang sebesar besarnya bagi perawat
4. Ketentuan peratur perundang-undang yang berlaku ?
a. (Kepmenkes RI No. 1234,2009)
b. (kepmenkes RI No. 1239, 2001)
c. (kepmenkes Ri No , 1567, 2005)
d. (kepmenkes RI No. 1536, 2006)
e. (kepmenkes RI No. 1256. 2002)
5. Suatu pekerjaan yang harus dilaksanakan seseorang sesuai dengan perannya.
Pengertian dari ?
a. Pemberian pembelaan
b. Fungsi perawat
c. Peran perawat
d. Peran dan fungsi perawat
e. Consultan
1. Definisi proses keperawatan ini juga dapat dilihat dalam .... dimensi?
a. 4 dimensi
b. 3 dimensi
c. 2 dimensi
d. 1 dimensi
 e. 5 dimensi
2. Ada berapakah tahapan-tahapan didalam proses keperawatan?
a. 6 tahapan
b. 5 tahapan
c. 4 tahapan
d. 1 tahapan
e. 12 tahapan
3. Keputusan klinis mengenai seseorang , keluarga , atau masyarakat sebagai akibat
dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual potensial tahapan dari ?
a. Tahapan diagnosa keperawatan
b. Tahap perencanaan keperawatan
c. Tahapan implementasi
d. Tahapan tindakann
e. Tahapan evaluasi
4. Asuhan keperawat memperlakukan klien sebagai manusia bahkan seperti dirinya
sendiri sebagai perawat askep dari ?
a. Humanistik
b. Holistik
c. Care
d. Peran perawat
e. Fungsi perawat
5. metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini disebut
sebagai suatu pendekatan problem solving yang merupakan suatu modalitas
pemecahan masalah yang didasari oleh metode ilmiah yaitu metode yang
memerlukan ilmu, teknik dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk
memenuhi kebutuhan pasien pengertian dari ?
a. Konsep dokumentasikan keperawatan
b. Standar dokumentasi
c. Peran perawat
d. Care
e. Tahapan evaluasi
1.