Anda di halaman 1dari 11

Nama : Christin Natalia

NIM : 113063C216002

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. PENGKAJIAN

Ruang rawat : Ruang Kamboja Tanggal dirawat : 10/ 12/ 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. C (L/P) Umur : 23 thn No. CM : 14321

II. ALASAN MASUK


Keluarga klien mengatakan pasien pendiam, terlihat depresi, malas makan, tidak mau mandi
selama satu minggu, badan bau.

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak

2. Pengobatan sebelumnya ?
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi


 Aniaya fisik
 Aniaya seksual
 Penolakan 19 thn Teman-teman Klien Orang tua
sekolah
 Kekerasan dlm keluarga
 Tindakan kriminal
Jelaskan :
Klien sering diejek dan ditolak dalam lingkungan sekolah saat masih SMA, khususnya dari
teman-teman sekolahnya karena klien berasal dari keluarga tidak mampu.

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?


 Ada
 Tidak ada
Kalau ada :
Hubungan keluarga : ...................................................
Gejala : ...................................................
Riwayat pengobatan : ...................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?


Klien mengatakan bahwa klien selama duduk di bangku SMA sering mendapatkan
perlakuan yang buruk dari teman-temannya, sehingga klien tidak memiliki banyak teman
selama ia berada di bangku SMA. Menurut keluarga, klien tetap mampu bersekolah karena
memperoleh beasiswa dari pemerintah daerah setempat.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Tanda vital : TD 110/ 70 mmHg N : 86 x/mnt S : 36,7 0C P : 18 x/mnt
2. Ukur : BB 43 kg TB : 153 cm
3. Keluhan fisik : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah

Jelaskan :
Keluarga mengatakan dalam keluarga yang tinggal serumah, orang tua laki-laki (ayah) yang
lebih berperan dalam hal komunikasi maupun saat mengambil keputusan. Dalam hal pola asuh
keluarga mengatakan tidak membebaskan anak-anaknya, mereka diajarkan untuk selalu patuh
terhadap kedua orang tua nya.

2. Konsep Diri
 Citra tubuh :
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
 Identitas :
Klien mengatakan sebelumnya bekerja menjadi pegawai di toko. Klien merasa tidak
puas dengan pekerjaannya karena hanya sedikit penghasilan yang didapatkan. Klien
mengatakan puas atas dirinya sebagai seorang perempuan.
 Peran :
Klien mengatakan perannya untuk membantu penghasilan keluarga dan membantu biaya
sekolah kedua adiknya, namun klien merasa tidak mampu memenuhi perannya tersebut
dengan baik karena penghasilannya yang sedikit.
 Ideal diri :
Klien mengatakan keinginannya untuk dapat memiliki penghasilan yang tinggi agar
keluarganya dapat hidup dengan layak.
 Harga diri :
Klien merasa tidak berguna karena memiliki penghasilan yang sedikit sehingga tidak
mampu membuat keluarganya memiliki kehidupan yang baik.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
 Orang yang berarti :
Klien mengatakan ibunya sangat berarti dalam hidupnya, namun klien tidak pernah
menceritakan setiap permasalahannya karena tidak ingin menambah beban pikiran
ibunya.
 Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
Klien mengatakan tidak ada mengikuti kegiatan kelompok/ masyarakat.
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan merasa tidak percaya diri ketika berinteraksi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Koping Individu Inefektif, Harga Diri Rendah

4. Spiritual
 Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan percaya dan meyakini Allah sebagai tuhannya.
 Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan tidak pernah beribadah bersama dengan keluarga.

VI. STATUS MENTAL


1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Rambut tampak kusut, baju tidak diganti-ganti.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri : berdandan (berpakaian)

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

3. Aktifitas motorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tik
 Grimasem
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan : Klien tampak lesu tidak bersemangat.
Masalah Keperawatan : -

4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan : Keluarga mengatakan klien sering terlihat sedih saat di rumah.
Masalah Keperawatan : Gangguan Alam Perasaan

5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Gangguan Afek

6. Interaksi selama wawancara


 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah, Risiko Isolasi Sosial

7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan : Klien tidak memiliki masalah terhadap persepsi dan tidak memiliki halusinasi.
Masalah Keperawatan : -

8. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
Waham :
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan : Klien tidak memiliki masalah terhadap isi pikir dan waham.
Masalah Keperawatan : -

9. Arus pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Klien mampu menyampaiakan pembicaraan dengan tujuan yang jelas, namun
sering terjadi pengulangan pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Gangguan arus pikir

10. Tingkat kesadaran


 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan : Tingkat kesadaran umum klien baik.
Masalah Keperawatan : -

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan : Klien mampu mengingat kejadian yang terjadi lebih dari 1 bulan seperti adiknya
harus putus sekolah karena tidak ada biaya, kemudian kejadian yang terjadi dalam satu
minggu terakhir seperti klien tidak sengaja memecahkan piring, dan kejadian yang baru saja
terjadi yaitu klien dibawa ke rumah sakit untuk diperiksa kesehatannya. Hal ini juga
didukung dari pernyataan keluarga.
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien dapat berkonsentrasi ketika diminta menyebutkan angka secara mundur,
tidak mudah beralih perhatiannya, dan mampu berhitung secara sederhana.
Masalah Keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien tidak mampu mengambil keputusan sederhana dengan bantuan perawat.
Masalah Keperawatan : Gangguan Kemampuan Penilaian.

14. Daya Tilik Diri


 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan “ada yang salah dengan diri saya”, “tolong saya”. Klien
tampak sedih.
Masalah Keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG


1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
 Makanan √
 Keamanan √
 Perawatan kesehatan √
 Pakaian √
 Transportasi √
 Tempat tinggal √
 Uang √
Jelaskan :
Klien tidak mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri.

2. Kegiatan hidup sehari-hari


 Perawatan diri Ya Tidak
 Mandi ................. √
 Kebersihan diri ................. √
 Makan ................. √
 BAK/BAB √ .................
 Ganti pakaian ................. √
Jelaskan : Klien mengatakan malas mandi dan tidak mau berganti pakaian.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Mandi, berdandan, dan makan
 Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ?
 Ya, jelaskan : Klien mengatakan lebih suka makan sendiri.
 Tidak
Frekuensi makan sehari : 1 x
Frekuensi kudapan sehari : - x
Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : 43 kg, BB tertinggi : 52 kg
Jelaskan : Klien mengatakan malas makan.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Makan

 Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah tidur ? ............ √
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? ............ √
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? √ ............
Lama tidur siang : 1 jam
Apa yang menolong tidur ? ..............................................................................................
Tidur malam jam : 20.00 bangun jam : 07.00
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan : Klien mengatakan tidurnya nyaman.
Masalah Keperawatan : -

3. Kemampuan klien dalam :


Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya
 Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Ya
 Tidak
Mengatur pengunaan obat
 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan : Keluarga mengatakan klien mulai tidak melakukan aktivitasnya secara mandiri,
klien bergantung pada anggota keluarganya di rumah.

4. Klien memiliki sistem pendukung


Keluarga : Orang tua dan saudara
Terapis :
Teman sejawat :
Kelompok sosial :
Jelaskan : Klien memiliki sistem pendukung yaitu keluarga yang tinggal serumah.
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan : Klien mengatakan menyukai pekerjaannya karena untuk membantu kedua orang
tuanya.

VIII. MEKANISME KOPING


Klien mengatakan berdiam diri saja ketika ada masalah karena tidak ingin merepotkan
keluarga. Didukung dengan pernyataan keluarga yang mengatakan klien jarang
menceritakan masalah yang dialaminya.

IX. DATA PENUNJANG


-

X. PENGOBATAN
-

B. ANALISA DATA
No. Data Masalah
1 DS : Defisit Perawatan Diri
- Klien mengatakan malas mandi dan tidak
mau berganti pakaian.
- Klien mengatakan malas makan.
DO:
- Rambut tampak berantakan
- Baju tidak diganti-ganti
- Berat badan menurun
- BB = 43 kg
2 DS : Risiko Tinggi Isolasi Sosial
DO:
- Kontak mata kurang
3 DS : Harga Diri Rendah
- Klien mengatakan tidak mampu memenuhi
perannya dengan baik karena penghasilannya
yang sedikit.
- Klien mengatakan merasa tidak percaya diri
ketika berinteraksi dengan orang lain.
- Klien mengatakan merasa tidak berguna
karena memiliki penghasilan yang sedikit
sehingga tidak mampu membuat keluarganya
memiliki kehidupan yang baik.
DO:
- Kontak mata kurang
- Klien tampak sedih
4 DS : Koping Individu Inefektif
- Klien mengatakan berdiam diri saja ketika
ada masalah karena tidak ingin merepotkan
keluarga.
- Keluarga mengatakan klien jarang
menceritakan masalah yang dialaminya.
C. POHON MASALAH

Effect
Risiko Tinggi Isolasi Sosial

Defisit Perawatan Diri Core Problem

Harga Diri Rendah Causa

Koping Individu Inefektif

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


1. Strategi pelaksanaan 1 (SP 1) untuk klien.
a. Kaji kemampuan klien melakukan perawatan diri meliputi mandi/ kebersihan diri,
berpakaian/ berhias, makan, serta BAB/ BAK secara mandiri.
b. Jelaskan pentingnya melakukan perawatan diri.
c. Bantu klien mempraktekkan cara melakukan perawatan diri.
d. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
2. Strategi pelaksanaan 2 (SP 2) untuk klien.
a. Evaluasi jadwal harian kegiatan klien.
b. Berikan latihan cara melakukan mandi/ kebersihan diri secara mandiri.
c. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
3. Strategi pelaksanaan 3 (SP 3) untuk klien.
a. Evaluasi jadwal harian kegiaan klien.
b. Berikan latihan cara makan secara mandiri.
c. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
4. Strategi perlaksanaan 4 (SP 4) untuk klien.
d. Evaluasi jadwal harian kegiatan klien.
e. Berikan latihan cara BAB/ BAK secara mandiri.
f. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
Tindakan Keperawatan untuk Keluarga Klien :
1. Strategi pelaksanaan 1 (SP 1) untuk keluarga.
a. Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas kebersihan diri yang dibutuhkan oleh
klien untuk menjaga perawatan diri.
2. Strategi pelaksanaa 2 (SP 2) untuk keluarga.
a. Anjurkan keluarga untuk terlibat dalam merawat diri klien dan membantu
mengingatkan klien dalam merawat diri (sesuai jadwal yang telah disepakati).
b. Latih keluarga melakukan cara merawat klien yang mengalami defisit
perawatan diri.
3. Strategi pelaksanaan 3 (SP 3) untuk keluarga.
c. Anjurkan keluarga untuk memberikan pujian atau keberhasilan klien dalam
merawat diri.
d. Jelaskan follow up klien setelah pulang.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan implementasi pada Ny. C dengan defisit perawatan diri dilakukan sejak tanggal
11 s/d 14 Desember 2017 di ruang Kamboja adalah, sebagai berikut :
1. Hari/ Tanggal : Senin, 11 Desember 2017
Pukul : 09.00 – 10.00 WITA
Tujuan Umum : Klien mampu menyebutkan pentingnya melakukan perawatan diri.
Tindakan yang telah dilakukan : Tindakan keperawatan yang diberikan pada Ny. C
dengan defisit perawatan diri adalah mengkaji kemampuan klien melakukan perawatan
diri meliputi mandi/ kebersihan diri. Berpakaian/ berhias, makan, serta BAB/ BAK
secara mandiri, menjelaskan pentingnya melakukan perawatan diri. Membantu klien
mempraktekkan cara melakukan perawatan diri. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.
Evaluasi :
Subjektif : Klien mengatakan pentingnya melakukan perawatan diri adalah untuk
menjaga kebersihan diri sendiri.
Objektif : Kontak mata ada, klien kooperatif.
Analisa : Lanjutkan SP 2.
Planning : Menyarankan klien untuk mempraktekkan kegiatan melakukan perawatan
diri. Menganjurkan klien memasukkan kegiatan melakukan perawatan diri
dalam jadwal kegiatan harian.

2. Hari/ Tanggal : Selasa, 12 Desember 2017


Pukul : 09.00 – 10.00 WITA
Tujuan Umum : Klien dapat melakukan kegiatan perawatan diri : mandi secara
mandiri dan benar
Tindakan yang telah dilakukan : Tindakan keperawatan yang diberikan pada Ny. C
dengan defisit perawatan diri adalah mengevaluasi jadwal harian kegiatan klien.
Memberikan latihan cara melakukan mandi/ kebersihan diri secara mandiri.
Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
Evaluasi :
Subjektif : Klien mengatakan akan mempraktekkan kegiatan perawatan diri: mandi.
Objektif : Klien dapat mandi secara mandiri dan benar, klien tampak bersih, tidak bau.
Analisa : Lanjut SP 3.
Planning : Menyarankan klien untuk mempraktekkan kegiatan melakukan perawatan
diri : mandi secara benar. Menganjurkan klien memasukkan kegiatan
melakukan perawatan diri : mandi dalam jadwal kegiatan harian.

3. Hari/ Tanggal : Rabu, 13 Desember 2017


Pukul : 09.00 – 10.00 WITA
Tujuan Umum : Klien dapat makan secara mandiri dan tepat
Tindakan yang telah dilakukan : Tindakan keperawatan yang diberikan pada Ny. C
dengan defisit perawatan diri adalah mengevaluasi jadwal harian kegiaan klien.
Memberikan latihan cara makan secara mandiri. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.
Evaluasi :
Subjektif : Klien mengatakan akan makan.
Objektif : Klien dapat makan secara mandiri dan tepat.
Analisa : Lanjut SP 4.
Planning : Menyarankan klien untuk makan secara teratur dan tepat. Menganjurkan
klien memasukkan kegiatan melakukan perawatan diri : makan dalam
jadwal kegiatan harian.

4. Hari/ Tanggal : Kamis, 14 Desember 2017


Pukul : 09.00 – 10.00 WITA
Tujuan Umum : Klien dapat BAB/ BAK secara mandiri dan benar.
Tindakan yang telah dilakukan : Tindakan keperawatan yang diberikan pada Ny. C
dengan defisit perawatan diri adalah mengevaluasi jadwal harian kegiatan klien.
Memberikan latihan cara BAB/ BAK secara mandiri. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.
Evaluasi :
Subjektif : Klien mengatakan akan BAB/ BAK secara mandiri.
Objektif : Klien dapat melakukan BAB/ BAK secara mandiri.
Analisa : Follow up setiap SP 1-4.
Planning : Menyarankan klien untuk makan secara teratur dan tepat. Menganjurkan
klien memasukkan kegiatan melakukan perawatan diri : makan dalam
jadwal kegiatan harian.