Anda di halaman 1dari 12

c. Memberikan kriteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan keperawatan.

d. Memberikan kerangka kerja dalam pendekatan secara sistematis terhadap pengambilan


keputusan dan praktik keperawatan.

2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien, yaitu:

a. Memberitahukan klien tentang ide-ide mengenai: tanggung-jawab terhadap kualitas asuhan


keperawatan.
b. Meningkatkan kepuasan klien
c. Merefleksikan hak pasien
d. Memberikan batasan kepada klien tentang model pelayanan asuhan keperawatan
e. Penetapan kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien itu sendiri.

Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan


Pendokumentasian proses keperawatan perlu dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip
sebagai berikut, yaitu:
1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah selesai melakukan kegiatan
keperawatan, yaitu mulai dari pengkajian pertama, diagnosa keperawatan,
rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan.
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon klien ataupun keluarga tentang
informasi atau data yang penting tentang keadaannya.
3. Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat.
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat. Dalam
hal ini perawat mencatat apa yang di lihat dari respon klien pada saat merawat
pasien, mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana dan tindakan
serta evaluasi keperawatan.
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi perubahan kondisi atau
munculnya masalah baru, serta respon klien terhadap bimbingan perawat.
6. Hindari dokumentasi yang baku, karena sifat individu atau pasien adalah unik
dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat. Dalam hal ini pencatatan harus sesuai dengan yang disepakati atas
kebijakan institusi setempat.
8. Data harus diulis secara sah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pensil, agar tidak mudah dihapus.
9. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis, sebaiknya
data yang salah di coret dan diganti dengan data yang benarnya, kemudian
ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan, dan
nama jelas penulis.
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain, sebelum
menulis data terakhir yang akan dicatat.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

BAB 6

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN


Model dokumentasi keperawatan merpakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukkan kedalam suatu format, catatn dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas
siapa yang mencatat, dimana catatn dibuat, bagaiman cara mencatat, kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan tehnik dokumentasi
keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperaawatan kedalam proses
keperawatan.

Model Dokumentasi Keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:

1. Model dokumentasi SOR (source-orinted-record)


2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)
4. Model dokumentasi CBE (charting by exception)
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-ealuation)
6. Model dokumentasi Process-oriented-system.
7. Sistem dokumentasi Care.

Model Dokumentasi SOR (source-oriented record)


Model dokumentasi SOR (source-oriented record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang
didalamnya terdapat catatan pasien Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan
yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berisi pesan dari Dokter.
Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelolah pendokumentasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat,
format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan dan
perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk
Rumah Sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu:
a. Lembar penerimaan berisi biodata.
b. Lembar instruksi Dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus.

Format model dokumentasi SOR (source-oriented record)


Tanggal Waktu Sumber Catatan
Perkembangan
Tanggal/ Bulan/ Waktu Intervensi P/D/F/G Meliputi:
Tahun - Pengkajian
Keperawatan
- Diagnosa
Keperawatan
- Rencana
Keperawatan
- Tindakan
Keperawatan
- Evaluasi
Keperawatan

Tanda Tangan

Sumber: P : perawat
D : dokfter
F : fisioterapi
G : ahli gigi

Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented record) adalah:


- Mentajikan data yang berurutan dna mudah diidentifikasi
- Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian
- Proses pendokumentasian menjadi ederhana
Kerugian model dokumentasi SORE (source-oriented record) adalah:
- Sulit untuk mencari data sebelumnya
- Waktu pelaksaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak
- Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan kepada klien
- Perkembangan klien sulit dipantau

Model Dokumentasi POR (problem-oriented-record)


Model dokumentasi POR (problrm-oriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Komponen-komponen model dokumentasi POR:
a. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua
informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah
Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat
keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang
pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan
diagnostik).
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis
dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak
normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang
dituliskan kedalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.

Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:


 Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal
indentifikasi masalah.
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu
dengan klien ataupun orang yang diberi tanggung jawab untuk menuliskannya.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
 Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat
yang menemukan masalah tersebut.

Format daftar masalah


Tgl No Masalah klien Diidentifikasi oleh Masalah klien
1 1. (perawat yang mengidentifikasi
masalah klien)
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan
Daftar rencana awal merupkan rencana yang dapat dikembangkan secara
spesifik untuk setiap masalah.

Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
 Pemeriksaan diagnostic
 Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan
yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus dan observasi yang
harus dilakukan).
 Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d. Catatan perkembangan
catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan
klien yng didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau
pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.
Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap
masalah kesehatan klien.

Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:


 SOAP, yaitu: Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist
(analisa data), Planning (perencanaan).
 SOAPIER, yaitu: Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist (analisa data), Planning (perencanaan), Implementation
(implementasi atau tindakan), Evaluation (evaluasi), dan Reassessment
(penaksiran/peninjauan kembali/pengkajian ulang).
 PIE, yaitu: Problem (masalah), Intervention (rencana tindakan),
Evaluation (evaluasi).

Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)


Data Daftar masalah Rencana intervensi Catatan perkembangan
dasar
DS: 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P
DS: 2. 1. S
2. O
DO: Dst 3. A
P

Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:


- Focus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
- Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
- Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
- Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:


- Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dlaam
daftarmasalah.
- Pencatatan dengan menggunakan bentk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan
yang tidak perlu.
- Perawat yang rutin dalam memberikan asuhan keperawatan makin diabaikan dalam
pendokumentasian proses keperawatan ini.

Model Keperawatan POR (progress-oriented-record)


Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dlaam model
keperawatan POR (progress-oriented-record) yaitu:
a. Catatan perawat
Catatan perawar biasanya ditulis tiap 4 jam, yang meliputi:
 Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadan klien.
 Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
 Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian
 Evaluasi kebersihan setiap asuhan keperawatan
 Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
 Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
b. Lembar alur, meliputi:
 Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara
berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif.
 Catatn klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
 Masalah kesehatan yang masih terjadi.
 Pengobatan terakhir.
 Penanganan yang masih harus diteruskan.
 Kebiasaan makan dan istirahat.
 Kemampuan untuk asuhan mandiri.
 Jaringan dukungan.
 Pola atau gaya hidup.
 Agama.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:


 Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien
selanjutnya, mencakup:
- Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
- Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
- Uraian mengenai keadaan klien.
- Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
- Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

 Informasi untuk klien, mencakup:


- Penggunaan Bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami.
- Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
- Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika
melakukan asuhan keperawatan mandiri.
- Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien
nantinya.
- Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.

Model Dokumentasi CBE (charting by exception)


Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah: sitem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh.
Penyimpangan yang di maksud dalam hal ini menyangkut keadaan yang tidak sehat yang
mengganggu kesehatan klien.
 Komponen Model Dokumentasi CBE (charting by exception), meliputi:
- Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan
indicator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter
atau Perawat, serta catatan pendidikan dan pemulangan klien.
- Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan.

 Keuntungan Model Dokumentasi CBE (charting by exception) adalah:


- Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan intervensi keperawatan.
- Data yang tidak normal tampak jelas.
- Data yang tidak normal mudah ditandai.
- Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian
- Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

 Kerugian Model Dokumentasi CBE (charting by exception) adalah:


- Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
- Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
- Pendokumentasian yang bersifat rutin sering terabaikan.
- Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

 Pedoman penulisan Model Dokumentasi CBE (charting by exception) adalah:


- Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen
- Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah Sakit dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
- Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
- SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan
diberikan kepada klien.
- Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

Model Dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)


Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu
pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada
masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

 Karakteristik Model Dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:


- Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk Rumah Sakit, diikuti dengan
pelaksanaan pengkajian system tubuh pada setiap pergantian shift.
- Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan
juga untuk masalah yang kronis.
- Intervensi yang dilaksanakan dan yang rutin, didokumentasikan dalam flow sheet.
- Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
- Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan symbol “P (problem)”.
- Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan symbol “I
(intervention)”.
- Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat dengan symbol “E (evaluation)”.
- Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam.

 Keuntungan Model Dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:


- Memungkinkan dalam penggunaan pross keperawatan
- Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
- Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu
- Perkembangan klien selama dirawat dapat digambarkan
- Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan

 Kerugian Model Dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:


- Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

 Format Model Dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):


Tanggal Jam Pendokumentasian (Remarks)
…………. ……………. P# 1……………………….
………… …………… I# 1……………………….
………… …………… 2……………………….
………… …………… E# S………………………
O……………………..
A……………………..
P………………………

Model Dokumentasi POS (Process-Oriented-System)


Model dokumentasi process-oriented-system yang disebut juga dengan model dokumentasi
focus adalah suatu model dokmentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai
dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab
masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan


format DAR, yaitu:
- Datum (D), yaitu: data subjektif dan data objektif.
- Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang seger atau yang akan dilakukan.
- Response (R), yaitu: respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien.

 Keuntungan Model Dokumentasi Process-Oriented-System (POS) adalah:


- Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.
- Sifatnya fleksibel.
- Memudahkan data untuk dikenali.
- Waktu pendokumentasian lebih singkat.
- Mudah dipergunakan dan dimengerti.

 Kerugian Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:


- Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan yang sudah
dilakukan.

 Format Model Dokumentasi Process-oriented-system adalah:


Tanggal/ Waktu/ Masalah Catatan Keperawatan (DAR)
Tanda Tangan
Tanggal : 1. ……………………….. Datum :
Action :
Response :

Tanda Tangan

Sistem Dokumentasi Care


Sistem dokumentasi care merupakan system dokumentasi pusat yang merupakan bagian
terpenting dari sitem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan
pada Model Dokumentasi Care, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:
- Datum (D) : data subjektif dan data objektif
- Action (A) : tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan pada klien.
- Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

 Komponen system dokumentasi care adalah:


- Pengkajian (Data awal klien)
- Flow sheet
- Masalah keperawatan
- Catatan keperawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action, evaluation)
- Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk follow up).
 Format system dokumentasi care adalah:
Tanggal/ Waktu/ Diagnosis Keperawatan Catatan Perkembangan
Tanda Tangan (DAE)
Tanggsl : 1. …………………………… Data :
Action :
Evaluation :
Tanda tangan

 Keuntungan system dokumentasi care adalah:


- Memfasilitasi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
- Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
- DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
 Kerugian system dokumentasi care adalah:
- Dibutuhkan pemantauan yang teliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan.
- Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.

BAB 7
IMPLIKASI LEGAL DAN ETIS DALAM DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

Penerapan dokumentasi keperawatan saat ini masih belum dapat diterima dikalangan
tim medis atau tim kesehatan yang lain. Dalam pelayanan kesehatan, dokter mencari
data-data atau informasi tentang keadaan klien dari perawat secara lisan. Dalam hal ini
diperlukan adanya system dokumentasi untuk menghindari masalah-masalah tersebut.
System dokumentasi harus dibuat secara efektif dan perlu diterapkan secara langsung
disetiap tempay pelayanan kesehatan.
Dokumentasi keperawatan bila dilihat dari kegiatannya banyak menyita waktu untuk
melakukan pencatatan, namun bila dilakukan sesuai dengan syarat standart
dokumentasi yang benar tidak akan menyita banyak waktu dalam pencatatan
dokumentasi tersebut. Dalam penelitian diketahui bahwa stiap shift, perawat
membutuhkan waktu kira-kira 35-140 menit untuk pendokemntasian proses
keperawatan. Dengan demikian untuk jumlah pasien yang banyak, sangat berat
melaksanakan pendokumentasian proses keperawatan ini, sehingga kemungkinan
penanganan masalah pasien sedikit terabaikan. Namun demikian untuk mengatasi hal
tersebut diatas, di setiap Rumah Sakit dengan profesi keperawatan yang sudah maju
sudah menggunakan system computer sesuai dengan ketentuan di Rumah Sakit
tersebut, untuk mempermudah dan menghemat waktu dalam pelaksanaan
pendokumentasian proses keperawatan tersebut.

Implikasi Hukum Dalam Dokumentasi Keperawatan


Dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi secara hukum apabila
dokumen catatan perawatan kesehatan pasien diakui secara hukum dan dapat dijadikan
bukti dalam persoalan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada klien yang bersangkutan. Oleh karena itu informasi di dalam dokumen
keperawatan ini harus dapat memberikan catatan-catatan tentang perawatan
kesehatan klien.

Ada 5 aturan pencatatan dokumentasi keperawatan agar seuai dengan standart hukum,
yaitu:
1. Dapat memahami dasar hokum dari tuntutan malpraktek yang memungkinkan
melibatkan para perawat. Unsur ini didasarkan pada kondisi fisik seorang pasien
yang menggugat perawat.
2. Dapat memberikan informasi kondisi klien secara tepat, dengan cara:
a. Catat proses keperawatan yang diberikan dan kebutuhan untuk perawatan lebih
lanjut.
b. Catat evaluasi sedikitnya setiap pergantian shift.
c. Waspadai perubahan yang didapat pada status pasien terutama semakin
menurunnya kesehatan pasien atau semakin parahnya penyakit yang diderita
pasien dan hasil-hasil yang tidak diharapkan.
3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada pasien.
4. Perhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai pelaksanaan prose
keperawatan. Data yang relevan harus mencakup pengkajian (riwayat kesehatan
klien, pemeriksaan fisik), diagnose keperawatan, rencana dan tindakan keperawatan
serta evaluasi keperaatan.
5. Perhatikan situasi perawatan pasien dengan cara mencatat secara rinci masalah
kesehatan pasien yang kompleks, seperti: pasca operasi, pasien yang memerlukan
perawatan secara intensif, dan pasien yang mengalami infeksi berat. Hal ini berguna
untuk menghindaei kemungkinan tuntutan atay gugatan kepada perawat karena
kelalaiannya.