Anda di halaman 1dari 3

Ny. T 02 Februari 2018 08.

00
Usia: 30 th
Pekerjaan: IRT

PROBLEM INITIAL PLANNING


SUMMARY OF DATABASE CLUE & CUE
LIST DIAGNOSIS DIAGNOSTIC THERAPHY MONITORING EDUCATION
Ny. I, ♀, 30 thn ♀, 30 thn 1. 1. 1. NST - Inf RL 1500cc/24 - Keluhan pasien - Menjelaskan
Keluhan Utama: - his tidak adekuat Kehamilan G1P0000A00 jam - Vital sign pada pasien &
Kenceng-kenceng jarang - bloody show (-) lewat waktu 0 T/H uk 40- - Konsul Sp.OG - CHPB keluarga
- UK 40-41 mg 41mgg - Obs his, DJJ, - NST tentang:
RPS: - T/H - VT Obs kondisi pasien,
tanda2 inpartu 
Pasien datang dengan kehamilan ke-3, - Leopold I: TFU penyakit,
his masih jarang, cairan merembes -, 37 cm, teraba pimpin persalinan pemeriksaan
darah -, lendir -. Pasien telah periksa bundar, lunak, fisik dan
ke dokter kandungan dan dikatakan kesan bokong pemeriksaan
sudah lewat waktunya melahirkan. - Leopold II: penunjang
Riwayat menikah 1x. Gerak janin puka, DJJ yang akan
aktif. Mual-, muntah -, kaki bengkak - 157x/mnt dilakukan,
, pusing -, mata kabur -, sesak -, kejang - Leopold III: tindakan yang
-. Teraba bulat keras akan
HPHT : 22-04-2017 kesan kepala, dilakukan,
HPL: 29-01-2018 belum masuk PAP prognosis dan
RPD: DM (-), HT(-), Hipertensi (floating) komplikasi
dalam kehamilan (-) - Leopold IV: 5/5 yang akan
RPSos: Merokok (-), alkohol (-) konvergen terjadi
R. ANC: rutin di dokter kandungan - VT obs: belum -Menjelaskan
R. KB: suntik tiap 3 bln ada pembukaan pada pasien &
R. Haid : keluarga
Menarche usia 13 tahun, haid teratur, tentang efek
siklus 28-30 hari, lama haid 5-7 hari, samping
nyeri haid + terapi/
R. Obs: tindakan yang
1. aterm/3200gr/spt.B/bidan/8th dilakukan dan
2. aterm/3100gr/spt.B/bidan/4,5th jika tidak
dilakukan
Pemeriksaan Fisik
Nadi : 96x/menit
TD : 127/77 mmHg
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.4 0C
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Thoraks
I : simetris, retraksi -/-
Pa : nyeri tekan -
Pe : sonor di seluruh lapang paru
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -, gallop -
Ekstremitas :
aie -, Akral HKM
Status Obstestri & Gynecologi:

Abdomen: gravid +, massa-,


peradangan-, bekas operasi -, NT –
Vulva-vagina: secret-, darah-, luka-
Leopold I: TFU 37 cm, teraba bundar,
lunak, kesan bokong
Leopold II: puka, DJJ 157x/mnt
Leopold III: Teraba bulat keras kesan
kepala, belum masuk PAP (floating)
Leopold IV: 5/5 konvergen
VT obs: belum ada pembukaan

Pemeriksaan Lab (hematologi):


GDA: 100
Hemoglobin: 11.8 mg/dl
Hematokrit: 37.5 %
Lekosit: 9.600 rb uL
Neutropil: 74.7
Trombosit: 197.000/uL
Limposit: 22.4
Monosit: 3.3
Eosinopil: 2.2
Basofil: 0.0
Eritrosit: 4.12 ul
LED ½: 55/82
PT: 11.1
aPTT: 30.8
UL: dbn
HbsAg: -
Met 1: NR