Anda di halaman 1dari 2

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Nurlatifa


Usia : 21 th
Alamat : Pucuk Lamongan
Pekerjaan : IRT
Tanggal : 2 Feb 2018 jam 16.00

SUMMARY PROBLEM PLANNING


CLUE AND CUE INITIAL DX
OF DATA BASE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - Wanita, 21th G1P0000A0 G1P0000A00 - DL  MRS - Keluhan pasien - Menjelaskan kepada
Ny. N (21 tahun) - keluar cairan dari 00 uk 39-40 uk 39-40 mgg - NST  Inf. assering - Vital sign pasien dan keluarga
jalan lahir mgg T/H + T/H + KPD - USG 1500 cc/24 - Kemajuan tentang tindakan yang
Anamnesis - G1P0000A000 KPD jam persalinan (his, akan di lakukan.
Keluhan Utama : keluar cairan - HPL 11-02-2018  Inj. DJJ) - Menjelaskan kepada
dari jalan lahir - Leopold 1 : Ceftriaxone pasien tentang
RPS: px mengeluh keluar Teraba bulat, 2x1 komplikasi dan
cairan dari jalan lahir sejak 14 lunak kesan  C/ Sp.OG prognosis tindakan
jam SMRS (Pukul 02.00), bokong TFU 30 pada pasien
cairan keluar terus-menerus cm - Menjelaskan kepada
(merembes), cairan berwarna - Leopold 2 : pasien tentang indikasi
putih jernih, tidak berbau, puka, DJJ 142 operasi atau tindakan
Darah +, lendir +, disertai - Leopold 3 : yang akan dilakukakn
kenceng-kenceng 1x, yang sudah masuk kepada pasien..
sekarang terasa semakin PAP
sering. HPHT:09-05-2017 - Leopold 4 : 4/5
RPD : DM (-), HT (-)
Riwayat sosial - VT Obstetri :
1) Status perkawinan : Pembukaan 1 jari
Menikah 1x , 1 tahun longgar, eff 25%,
Riw ANC : Rutin kontrol di ket +, H1
bidan tiap bulan
Riw Imunisasi : TT 1X
Riw KB : -

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : GCS 456 (baik)
Tekanan darah : 121/81
mmHg
Nadi : 91x/menit
T : 36,3oC
RR : 20x/mnt
2. Pemeriksaan fisik umum
- Kepala: Leher : bulat
simetris
- Muka :anemis (-), ikterik
(-) cyanosis -, dyspnea -
- Thorax : sim ret –
- Pulmo : ves/ves rh-/- wh
-/-
- Cardio ; S1S2 tunggal
M-G-
- Abdomen : gravid,
Soepel, met -, BU + N,
- Ekxtremitas: akral HKM
, edema tungkai -

3. Pemeriksaan Obstetri :

- Leopold 1 : Teraba bulat,


lunak kesan bokong TFU
36 cm
- Leopold 2 :puka, DJJ 142
- Leopold 3 : sudah masuk
PAP
- Leopold 4 : 4/5

VT Obstetri : Pembukaan 1
jari longgar, eff 25%, ket +,
H1