Anda di halaman 1dari 4

POMR

Nama: Ny. NL Tanggal periksa: 16 Januari 2018


Umur: 32 tahun Jam periksa: 23.30
Jenis kelamin: Perempuan NO.RM: 71.43.58

Initial Planing
Summary of Data Base Clue & Cue Problame List Edukasi
Diagnosis diagnosis Terapi Monitoring
Identitas : Wanita 32 tahun 1. GIIP1001A 1.GIIP1001A00 -  MRS  Keluhan  Menjelakan
Nama : Ny NL 000 uk 37- 0 uk 37-38  02 Masker 3 pasien kondisi pasien
Umur : 32 tahun  HPHT 28-4- 38 minggu minggu T/H + lpm  Vital sign pada pasien
Pekerjaan : IRT 2017 (TP 4-2- T/H + Preeclampsia  Kateter folley  DJJ dan keluarga
Alamat : Paciran, 2018)Uk Preeclamps Berat  Inf RL  His  Menjelaskan
Lamongan 37-38 mgg ia Berat 1500cc/24  Tanda mengenai
Status : Menikah  Riw. jam20tpm impending pemeriksaan
Persalinan :  loading eklamsi yang akan
Nama Suami : Tn. AF I. pr/ 7th/ Spt dose Inj 4gr  Balance cairan dilakukan
Umur : 33 tahun B/ 3100gr/ MgSO4 40%  Output urine  Menjelaskan
Pekerjaan : serabutan Bidan/ tindakan yang
(10cc)
II. Hamil ini akan dilakukan
berikan
MRS : 16 Januari 2018 pk  Leopold : (tujuan dan
23.30 WIB secara IV
I = TFU: 32, resiko tindakan
bulat, lunak dalam 5 yang
Ku : kenceng-kenceng kesan menit dilakukan)
RPS: bokong  Maintenance  Menjelaskan
 Pasien mengeluh II = Puki, dose 6gr komplikasi yg
kenceng-kenceng sejak DJJ : MgSO4 40% bisa terjadi
1 hari sebelum masuk 145x/mnt (15cc) dalam  KB yang
rumah sakit. III = bulat 500cc RL sesuai
 Dalam 10 menit pasien keras, dalam 6 jam  Prognosis
mengeluh kira-kira melenting  Nifedipin 3 x
terdapat 1 kali kenceng- kesan kepala,
10 mg
kenceng dengan durasi sudah masuk
 Pro terminasi
10 detik. PAP
SC
 Pasien mengeluh 1 hari IV = 5/5
yang lalu sebelum konvergen
masuk rumah sakit  VT : belum
keluar lendir sedikit, ada
warna bening pembukaan,
 Tidak ada keluar darah, ketuban +,
ketuban tidak ada, cairan hodge 1
yang merembes tidak  TD:
ada. 211/117mmH
 Pasien juga mengeluh g
kedua kaki bengkak  Proteinuria++
sejak 1 bulan yang lalu.  Edem tungkai
Bengkak tidak membaik
dengan istirahat.
 Keluhan sakit kepala,
pandangan kabur, nyeri
ulu hati disangkal.
 HPHT : 28-4-2017
 TP: 4-2-2018
 UK : 37-38 mgg
 Riw. Pernikahan : 1x
 Riw. Mens  siklus
28-30 hr  lama 5-7
hari
 Riw. Persalinan :
I. pr/ 7th/ Spt B/
3100gr/ Bidan/
II. Hamil ini
 Riw. KB : pil  Suntik
3 bln
 Riw. ANC : rutin ke
bidan
RPD:
 HT (-), DM (-), Asma
(-), Penyakit Jantung (-
), alergi obat (-)
RPK: HT +, DM-
RPSos: -

Pemeriksaan Fisik
KU : Baik
GCS : 4-5-6
Kesadaran : CM
VS :
- TD :211/117 mmHg
- N : 112 x/mnt
- S : 36 C
- RR : 20

 Status generalis
- Kepala/Leher : a/i/c/d (-)

- Thorax :
Paru = simetris, retraksi
(-), ves/ves , wheezing -/-,
Ronchi -/-
Cor : S1/S2 Tunggal

- Akral hangat (+), CRT <


2 dtk, oedem tungkai (+)

- Leopold :
I = TFU: 32, bulat,
lunak kesan bokong
II = Puki, DJJ :
145x/mnt
III = bulat keras,
melenting kesan
kepala, sudah masuk
PAP
IV = 5/5 konvergen
- VT : belum ada
pembukaan, ketuban
+, hodge 1

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah
Lengkap
Leukosit: 13.9/mm3
Hemoglobin: 11.3 gr/dl
Hematokrit : 40,1 %
Trombosit : 408.000 /
3
mm
Urinalisa
Bilirubin : positif +
Keton : positif ++
Protein : positif ++
Urobilin : positif
Bakteri : positif
Epitel : positif 4-5
Lekosit : positif 1-3