Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. A


DENGAN CA BRONKOGENIK DI INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD) RSUP DR.DJAMIL PADANG TAHUN 2018

KELOMPOK U’17 :

HAYATI UMAR 1741312057


NURUL ARVINA 1741312065
JONIZA LESTARI 1741312048
RAUDHATIN JINAN 1741312056

PROGRAM PROFESI FAKULTAS KEPERAWATAN


UNIVERSITAS ANDALAS
2018
LAPORAN PENDAHULUAN
CA BRONKOGENIK

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1. DEFINISI
Karsinoma bronkogenik atau kanker paru dapat berupa metastasis atau
lesi primer. Tumor ganas dapat ditemukan di bagian tubuh mana saja.
Metastasis pada kolon dan ginjal merupakan tumor ganas yang paling
sering ditemukan di klinik, keduanya dapat menyebabkan tumor paru.
Metastasis tumor paru sering ditemukan terlebih dahulu sebelum lesi
primernya diketahui. Hal yang berbahaya adalah pada keadaan klinis lokasi
lesi primer sering tidak diketahui selama hidup klien (Muttaqin, 2007).
Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal
dari saluran pernafasan Di dalam kepustakaan selalu dilaporkan adanya
peningkatan insiden kanker paru secara progresif, yang bukan hanya
sebagai akibat peningkatan umur rata-rata manusia serta kemampuan
diagnosis yang lebih baik, namun karsinomabronkogenik memang lebih
sering terjadi (Alsagaff & Mukty, 2002).
Kanker paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali
dalam jaringan paru-paru yang dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen
lingkungan, terutama asap rokok (Suryo, 2010).

2. ETIOLOGI
Seperti kanker pada umumnya, etiologi yang pasti dari karsinoma
bronkogenik masih belum diketahui, namun diperkirakan bahwa inhalasi
jangka panjang dari bahan karsinogenik merupakan faktor utama, tanpa
mengesampingkan kemungkinan peranan predisposisi hubungan keluarga
ataupun suku bangsa/ras serta status immunologis. Bahan inhalasi
karsinogenik yang banyak disorot adalah rokok.
a. Pengaruh rokok:
Bahan-bahan karsinogenik dalam asap rokok adalah antara lain :
polomium 210 dan 3,4 benzypyrene. Penggunaan filter dikatakan dapat
menurunkan resiko terkenanya karsinoma bronkogenik, namun masih
tetap lebih tinggi dibanding dengan bukan perokok.
Didalam jangka panjang yaitu, 10-20 tahun, merokok:
 1-10 batang / hari meningkatkan resiko 15 kali
 20-30 batang / hari meningkatkan resiko 40-50 kali
 40-50 batang /hari meningkatkan resiko 70-80 kali.
b. Pengaruh Industri
Yang paling banyak dihubungkan dengan karsinogenik adalah
asbestos, yang dinyatakan meningkatkan resiko kanker 6-10 kali.
Menyusul kemudian industri bahan-bahan radioaktif, penambang
uramium mempunyai resiko 4 kali populasi pada umumnya. Paparan
industri ini baru nampak pengaruhnya setalah 15-20 tahun.
c. Pengaruh Penyakit Lain
Tuberkulosi paru banyak dikaitkan sebagai faktor predisposisi
karsinoma brinkogenik, melalui mekanisme hyperplasi – metaplasi -
karsinoma insitu-karsinoma - bronkogenik sebagai akibat adanya
jaringan parut tuberkulosis.
d. Pengaruh Genetik dan Status imunologis
Pada tahun 1954, Tokuhotu dapat membuktikan adanya pengaruh
keturunan yang terlepas daripada faktor paparan lingkungan, hal ini
membuka pendapat bahwa karsinoma bronkogenik dapat diturunkan.
Penelitian akhir-akhir ini condong bahwa faktor yang terlibat dengan
enzim Aryl Hidrokarbon Hidroksilase (AHH). Status immonologis
penderita yang dipantau dari cellular mediated menunjukan adanya
korelasi antara derajat deferensiasi sel, stadia penyakit, tanggapan
terhadap pengobatan serta prognosis. Penderita yang energi umumnya
tidak memberikan tanggapan terhadap pengobatan dan lebih cepat
meninggal (Suryo, 2010).
Faktor Risiko Kanker Paru menurut Suryo (2010) yaitu sebagai
berikut:
1. Laki-laki
2. Usia lebih dari 40 tahun
3. Pengguna tembakau (perokok putih, kretek atau cerutu)
4. Hidup atau kontal erat dengan lingkungan asap tembakau (perokok
pasif)
5. Radon dan asbes
6. Lingkungan industri tertentu
7. Zat kimia, seperti arsenic
8. Beberapa zat kimia organic
9. Radiasi dari pekerjaan, obat-obatan, lingkungan
10. Polusi udara
11. Kekurangan vitamin A dan C

3. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Sudoyo (2007), pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak
menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti
pasien dalam stadium lanjut.
Gejala-gejala dapat bersifat :
1. Lokal (tumor tumbuh setempat) :
 Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis.
 Hemoptisis
 Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas
 Kadang terdapat kavitas seperti abses paru
 Atelektasis
2. Invasi lokal:
 Nyeri dada
 Dispnea karena efusi pleura
 Invasi ke perikardium —> terjadi tamponade atau aritmia
 Sindrom vena cava superior
 Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)
 Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent
 Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf
simpatis servikalis.
3. Gejala Penyakit Metastasis :
 Pada otak, tulang, hati, adrenal
 Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai
metastasis)
4. Sindrom Paraneoplastik : Terdapat pada 10% kanker paru, dengan
gejala
 Sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demam
 Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi, hipertrofi
osteoartropati, Neurologik : dementia, ataksia, tremor, neuropati
perifer, neuromiopati
 Endokrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)
 Dermatologik : eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh
 Renal: syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH)
5. Asimtomatik dengan kelainan radiologis
Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi
secara radiologis
 Kelainan berupa nodul soliter
 Menurut Alsagaff dan mukty (2002)

4. PATOFISIOLOGI
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus
menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan
karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan
metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh
metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul
efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus
vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus
yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan
diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat
berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral
dapat terdengan pada auskultasi. Pada stadium lanjut, penurunan berat
badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati.
Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti
kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.
Sebab-sebab keganasan tumor masih belum jelas, tetapi virus, faktor
lingkungan, faktor hormonal dan faktor genetik semuanya berkaitan dengan
resiko terjadinya tumor. Permulaan terjadinya tumor dimulai dengan
adanya zat yang bersifat intiation yang merangasang permulaan terjadinya
perubahan sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan berkesinambungan
untuk memicu timbulnya penyakit tumor.
Initiati agen biasanya bisa berupa nunsur kimia, fisik atau biologis
yang berkemampuan bereaksi langsung dan merubah struktur dasar dari
komponen genetik ( DNA ). Keadaan selanjutnya diakibatkan keterpaparan
yang lama ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan
terbentuknya tumor, hal ini berlangsung lama meingguan sampai tahunan.
Kanker paru bervariasi sesuai tipe sel daerah asal dan kecepatan
pertumbuhan. Empat tipe sel primer pada kanker paru adalah karsinoma
epidermoid ( sel skuamosa ). Karsinoma sel kecil ( sel oat ), karsinoma sel
besar ( tak terdeferensiasi ) dan adenokarsinoma. Sel skuamosa dan
karsinoma sel kecil umumnya terbentuk di jalan napas utama bronkial.
Karsinoma sel kecil umumnya terbentuk dijalan napas utama bronkial.
Karsinoma sel besar dan adenokarsinoma umumnya tumbuh dicabang
bronkus perifer dan alveoli. Karsuinoma sel besar dan karsinoma sel oat
tumbuh sangat cepat sehigga mempunyai progrosis buruk. Sedangkan pada
sel skuamosa dan adenokar. Paru merupakan organ yang elastis, berbentuk
kerucut dan letaknya di dalam rongga dada atau toraksinoma prognosis
baik karena pertumbuhan sel ini lambat.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi
a. Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral serta Tomografi
dada
Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi
adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi
lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse
pleural, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.
b. Bronkhografi
Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.
c. CT-Scanning
Untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura.
d. MRI
Untuk menunjukkan keadaan mediastinum.
2. Laboratorium.
a. Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).
Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.
b. Pemeriksaan fungsi paru dan GDA
Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi
kebutuhan ventilasi
c. Tes kulit, jumlah absolute limfosit.
Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum
pada kanker paru).
3. Histopatologi
a. Bronkoskopi
Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan
sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui).
b. Biopsi Trans Torakal (TTB).
Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer
dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 – 95 %.
c. Torakoskopi
Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik
dengan cara torakoskopi.
d. Mediastinosopi
Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening
yang terlibat.
e. Torakotomi
Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila bermacam
– macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal
mendapatkan sel tumor.

6. PENATALAKSANAAN
Menururt Fandik Prasetiyawan (2011) penatalaksaaan medis untuk
klien kanker paru adalah sebagai berikut:
1. Pembedahan
Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti penyakit paru lain,
untuk mengankat semua jaringan yang sakit sementara mempertahankan
sebanyak mungkin fungsi paru – paru yang tidak terkena kanker.
2. Kemoterapi
Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor,
untuk menangani pasien dengan tumor paru sel kecil atau dengan
metastasi luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi.
3. Radioterapi radikal
Radioterapi radikal digunakan pada kasus kanker paru bukan sel kecil
yang tidak bisa dioperasi. Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang
bersifat lokal dan hanya menyembuhklan sedikit.
4. Terapi endobronkia
Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi laser atau penggunaan
stent dapat memulihkan gejala dengan cepat pada pasien dengan
penyakit endobronkial yang signifikan
5. Perawatan faliatif
Perawatan faliatif, opiat terutama membantu mengurangi nyeri dan
dispnea. Steroid membantu mengurangi gejala non spesifik dan
memperbaiki selera makan.

7. KOMPLIKASI
Paru - paru komplikasi kanker adalah kondisi gejala sekunder atau
gangguan lain yang disebabkan oleh penyakit. Dalam banyak kasus
perbedaan antara gejala dan komplikasi dari penyakit ini tidak jelas.
Komplikasi mungkin karena penyakit itu sendiri atau efek samping dari
salah satu perawatan. Menurut Novit Widya Rahayu (2012) kanker paru-
paaru dapat menyebabkan beberapa komplikasi, misalnya:
1. Sesak napas
Orang dengan kanker paru-paru dapat mengalami sesak napas jika
kanker berkembang untuk menutup saluran udara yang utama.
2. Batuk darah
Penyakit ini dapat menyebabkan perdarahan di saluran napas, yang
dapat membuat Anda batuk darah (hemoptisis).
3. Nyeri
Kanker paru-paru yg hebat meluas ke lapisan paru-paru atau bagian lain
dari tubuh dapat menyebabkan rasa sakit.
4. Cairan di dada (efusi pleura)
Hal ini dapat menyebabkan cairan menumpuk di ruang yang
mengelilingi paru-paru di rongga dada (ruang pleura).
5. Kanker yang menyebar ke bagian lain dari tubuh (metastasis)
Ini sering menyebar (bermetastasis) ke area lain dari tubuh, biasanya
berlawanan dengan paru paru, seperti tulang, otak, hati dan kelenjar
adrenal. Kanker yang meluas dapat menyebabkan rasa sakit, sakit
kepala, mual, `tau tanda-tanda dan gejala lain bergantung pada organ
yang terkena.
6. Kematian
Tingkat ketahanan hidup untuk orang didiagnosis dengan penyakit ini
sangat rendah. Dalam kasus mayoritas, penyakit ini mematikan.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN CA BRONKOGENIK
1. Pengkajian Primary Survey
 Airway
Adanya sumbatan atau obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk
 Breathing
Kelemahan menelan / batuk / melindungi jalan nafas, timbul pernafasan
yang sulit atau tidak teratur, suara nafas ronkhi, ada ekspansi dinding
dada
 Circulation
Takikardi, Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi,
disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, akral dingin, sianosis
 Disability
Menilai tingkat kesadaran dengan cepat
 Exposure
Menilai adanya cedera atau jejas

2. Pengkajian Secondary Survey


a. Keluhan utama
Keluhan utama klien dengan ca bronkogenik biasanya bervariasi seperti
keluhan batuk, batuk produktif, batuk darah, dan sesak napas.

b. Riwayat penyakit sekarang


Biasanya keluhan hampir sama dengan jenis penyakit paru lainnya dan
tidak mempunyai awitan (onset) yang khas. Seringkali karsinoma ini
menyerupai pneumonitis yang tidak ditanggulangi. Batuk merupakan
gejala umum yang sering kali diabaikan oleh klien dengan bronkhitis
kronis, batuk akan timbul lebih sering dan volume sputum bertambah.
c. Riwayat penyakit sebelumnya
Walaupun tidak terlalu spesifik, biasanya akan didapatkan adanya
keluhan batuk jangka panjang dan penurunan berat badan secara
signifikan.
d. Riwayat penyakit keluarga
Terdapat juga bukti bahawa anggota keluarga dari kliaen dengan kanker
paru beresiko lebih besar mengalami penyakit ini, walaupun masih
belum dapat dipastikan apakah hal ini benar-benar karena faktor
herediter atau karena faktor-faktor familial
e. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
 Keadaan umum, kesadaran, pemeriksaan head to too (mata, hidung,
mulut, telinga, leher, dada, jantung, abdomen, ekstremitas atas,
ekstremitas bawah, alat genitalia, anus).
 Kepala
Pada pasien ca bronkogenik untuk kepala perlu dikaji bentuknya,
adanya lesi atau tidak, kerontokan pada rambutnya.
 Mata
Kaji adanya ikterik pada mata, anemis pada konjungtivanya.
Penglihatannya normal atau tidak.
 Hidung
Bentuk dari hidungnya, simetris atau tidak, adanya perdarahan atau
tidak.
 Telinga
Bentuk dari telinganya, simetris atau tidak, adanya perdarahan atau
tidak, serta normal atau tidaknya pendengaran pada pasien.
 Mulut
Pada pasien ca bronkogenik dikaji adanya kekeringan pada mukosa
bibir karena biasanya pasien mengalami penurunan nafsu makan.
 Leher
Dikaji adanya pembengkakan pada leher klien, kelenjar getah
bening yang teraba atau tidak.
 Dada
 Jantung
I : Ictus tidak terlihat
Pa : Ictus teraba 1 jari di RIC V
Pe : batas jantung yang dalam posisi normal atau tidak, dikaji
hasil dari pemeriksaan EKGnya.
A : mendengarkan irama jantung dan bising jantung
 Paru
I : lihat pergerakan dinding dada, simetris atau tidak
Pa : pemeriksaan taktil fremitus
Pe : mengetuk dinding dada untuk menentukan ada atau
tidaknya kelainan seperti kelebihan cairan atau
kelebihan udara pada rongga pleura.
A : mendengarkan suara nafas, adanya suara nafas tambahan
atau tidak
 Ekstremitas
Untuk pasien ca bronkogenik dikaji bagaimana kekuatan ototnya,
biasanya pasien akan mengalami kelemahan terutama untuk
beraktifitas.
 Genitalia
Kaji apakah pasien memiliki masalah dengan genitalianya, seperti
adanya rasa gatal ataupun perdarahan pada genitalianya.

3. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru.
2. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksia kronik pada
jaringan paru.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secara umum.
5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan saraf
oleh tumor paru.
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelelahan dan dispneu.

4. Diagnosa Nanda Noc Nic


No NANDA NOC NIC
1. Ketidakefektifan pola NOC : NIC :
nafas berhubungan v Respiratory Airway Management
dengan penurunan status: ventiolation · Buka jalan nafas
ekspansi paru v Respiratory dengan teknik chin lift
status: Airway atau jaw thrust bila
Definisi : Inspirasi atau patency perlu
ekspirasi yang tidak v Vital sign status · Posisikan pasien
memberi ventilasi untuk memaksimalkan
Indikator : ventilasi
Batasan Karakteristik: v Mendemonstrasik · Identivikassi pasien
-Perubahan kedalaman an batuk efektif perlunya pemasangan
bernafas dengan suara nafas alat jalan nafas buatan
- Perubaham ekskursi dada yang besih, tidak · Pasang mayo bila
- Mengambil posisi tiga ada sianosis dan perlu
titik dyspneu ( mamou · Lakukan fisioterapi
- Bradipneu mengeluarkan bila perlu
- Penurunan tekanan septum,mampu · Kluarkan sekret
ekspirasi bernafas dengan dengan batuk atau
- Penurunan ventilasi se mudah, tidak ada suction
menit pursed lips) · Auskultassi suara
- Penurunan kapsitas vital v Menunjukkan nafas, catat adanya
- Dipneu jalan nafas yang suara tambahan
- Peningkatan diameter paten ( klien tidak · Lakulkan suction
anterior posterior merasa tercekik, pada mayo
- Pernapasan cuping hidung irama nafas, · Berikan brinkodilator
- Ortopneu frekuensi pernafasan bila perlu
- Fese ekspirassi dalam rentang · Berikan pelembab
memanjang normal, tidak ada udara kassa basah NaCl
- Pernapasan bibir suara abnormal) lembab
- Takipneu v Tanda- tanda vital · Atur intake untuk
- Penggunaan otot dalam rentang cairan mengoptimalkan
eksesorius untuk bernapas normal(tekanan keseimbangan.
Faktor faktor yang darah, nadi, · Monitor respirasi dan
berhubungan : pernafasan) status O2
- Ansietas Oxygen Therapy
- Posisi tubuh · Bersihkan mulut,
- Defomitas tulang hidung dan sekret trakea
- Defomitas dinding dada · Pertahankan jalan
- Keletihan nafas yang paten
- Hiperventilasi · Atur peralatan
- Sindrom hipoventilasi oksigen
- Gangguan · Monitor aliran
muskuloskeletal oksigen
- Kerusakan neurologis · Pertahankan posisi
- Imaturitas neurologis pasien
- Disfungsi neuromuskular · Observasi adanya
- Obesitas tanda – tanda
- Nyeri hiperventilasi
- Keletihan otot pernafasan · Monitor adanya
cedera medula spinalis kecemasan pasien
terhadan oksigenasi
Vital Sign Monitoring
· Monitor
TD,nadi,suhu,dan RR
· Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
· Monitor Vs saat
pasien berbaring, duduk
n, atau berdiri
· Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
· Monitor TD, nadi,
RR,sebelum,selama,dan
setelah aktivitass
· Monitor kualitas dari
nadi
· Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
· Monitor suara paru
· Monitor pola
pernafasan abnormal
· Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
· Monitor sianosis
perifer
· Monitor adanya
cushing triad(tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,peningkatan
sistolik)
2 Ketidakefektifan bersihan NOC: NIC:
jalan nafas berhubungan v Respiratory Airway Suction
dengan obstruksi jalan Status: Ventilation · Pastikan kebutuhan
nafas. v Respiratory oral / trakeal suctioning
status: Airway · Auskultassi suara
Definisi : Ketidakmampuan patency nafas sebelum dan
untuk membersihkan sesudah suctioning
sekresi atau obstruksi dari Kriteria Hasil: · Informasikan pada
saluran pernafasan untuk v Mendemonstrasik klien dan kluarga
mempertahankan an batuk efektif dan tentang suctioning
kiebersihan jalan nafas. suara nafas yang · Minta pasien nafas
Batasan Karakteristik : bersih, tidak ada dalam sebelum suction
- Tidak ada batuk sianosis dan dilakukan
- Suara napas tambahan dyspneu(mampu · Berikan O2 dengan
- Perubahan frekuensi napas mengelurkan menggunakan nasal
- Perubahan irama napas sputum,mampu untuk memfasilitassi
- Sianosis bernafas dengan suction nasotrakeal
- Kesulitan berbicara atau mudah,tidak ada · Gunakan alat yang
mengeluarakan suara suara nafas steril setiap melakukan
- Penurunan bunyi napas abnormal) tindakan
- Dipsneu v Menunjukkan · Anjurkan passien
- Sputum dalam jumlah jalan nafas yang untuk istirahat dan
yang berlebihan paten ( klien tidak nafass dalam setelah
- Batuk yang tidak efektif merasa tercekik, kateter dikeluarkan dari
- Orthopneu irama nasotrakeal
- Gelisah nafas,frekuensi · Monitor status
- Mata terbuka lebar pernafasan dalam oksigen pasien
Faktor Yang berhubungan: rentang normal,tidak · Ajarkan keluarga
ada suara nafas bagaimana cara
Lingkungan: abnormala) melakukan suction
- Perokok pasif v Mampu · Hentikan suction dan
- Pengisap asap mengidentifikasikan berikan oksigen apabila
- Merokok dan mencegah faktor pasien menunjukkan
yang dapat bradikardi,peningkatan
Obstruksi jalan nafas: menghambat bjalan saturassi O2 ,dll.
- Spasme jalan nafas nafas
- Mokus dalam jumlah Airway Management
berlebihan · Buka jalan nafas,
- Eksudat dalam jalan gunakan teknik chin lift
alveoli atau jaw thrust bila
- Mareti asing dalam jalan perlu
nafas · Posisikan pasien
- Adanya jalan nafas buatan untuk memaksimalkan
- Sekresi bertahan/sisa ventilasi
sekresi · Identifikasi pasien
- Sekresi dalam bronki perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
Fisiologis: · Pasang mayo bila
- Jalan nafas alergik perlu
- Asma · Lakukan fisioterapi
- Penyakit paru obstruktif dada jika perlu
kronik · Keluarkan sekret
- Hiperplasihiperplasi dengan batuk atau
dinding bronkial suction
- Infeksi · Auskultassi suara
- Disfungsi neuromuskular nafass , catat adanya
suara tambahan
· Lakukan suction pada
mayo
· Berikan bronkodilator
bila perlu
· Berikan pelembab
udara kassa basah NaCl
lembab
· Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan
· Monitor rspirasi dan
status O2
3. Gangguan pertukaran gas NOC : NOC:
berhubungan dengan v Respiratory Airway Management
hipoksia kronik pada Status:Gas · Buka jalan nafas,
jaringan paru. exchange gunakan teknik chin lift
v Respiratory atau jaw thrust bila
Definisi : Kelebihan atau status: Ventilation perlu
defisit pada oksigenasi atau v Vital Sign status · Posisikan passien
eleminassi karbon dioksida Kriteria Hasil : untuk mamaksimalkan
pada membran alveolar - v Mendemonstrasik ventilasi
kapiler an peningkatan · Identifikasi pasien
Batasan karakteristik : ventilassi dan perlunya pemasangan
- PH darah arteri abnormal oksigenassi yang alat jalan nafas buatan
- PH arteri abnormal adekuat · Pasang mayo bila
- Pernafasan v Memelihara perlu
abnormal(mis,pucat,kehita kebersihan paru – · Lakukan fisioterapi
man) paru dan bebas dari dada jika perlu
- Konfusi tanda – tanda · Keluarkan sekret
- Sianosis(pada neonatus distress pernafasan dengan batuk atau
saja) v Mendemonstrasik suction
- Penurunan karbondioksida an batuk efektif dan · Auskultassi suara
- Diaforesis suara nafas yang nafass , catat adanya
- Dispneu bersih,tidak ada suara tambahan
- Sakit kepala saat bangun sianosis dan · Lakukan suction pada
- Hiperkapnia dyspneu ( mampu mayo
- Hipoksemia mengeluarkan · Berikan bronkodilator
- Hipoksia sputum, mampu bila perlu
- Iritabilitas bernafas dengan · Berikan pelembab
- Nafas cuping hidung mudah,tidak ada udara kassa basah NaCl
- Gelisah pursed lips) lembab
- Samnolen v Tanda – tanda · Atur intake untuk
- Takikardi vital dalam rentang cairan mengoptimalkan
gangguan penglihatan normal keseimbangan
Faktor-faktor yang · Monitor rspirasi dan
berhubungan : status O2
- Perubahan membran Respiratory
alveolar – kapiler Monitoring
- Ventilasi - perfusi · Monitor rata – rata
,kedalaman, irama, dan
usaha respirasi
· Catat pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,pengguana
an otot
tambahan,retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
· Monitor suara
nafas,seperti dengkur
· Monitor pola
nafas:bradipneu,takipne
u, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
· Catat lokassi trakea
· Monitor kelelahan
otot diafragma(gerakan
paradoksis)
· Auskultassi suara
nafas ,catat area
penurunan/ tidak
adaventilasi dan suara
nafas tambahan
· Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan rocki pada jalan
nafs trauma
· Auskultassi suara
paru setelah tindakan
untuik mengetahui
hasilnya

DAFTAR PUSTAKA
Afif Muttaqin, (2008). Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan sistem
pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.
Alsagaf Hood dan Mukti Abdul H, (2002). Dasar-Dasar Ilmu Diagnostik Fisik
Paru. Surabaya: Airlangga.
Suryo Joko. 2010. HERBAL”Penyembuh Gangguan Sistem Pernapasan”.
Yogyakarta. Penerbit B First(PT Bentang Pustaka)
Sudoyo Aru, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta

WOC CA BRONKOGENIK
FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA
RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa 1.Hayati umar 1741312057


2. Nurul arvina 1741312065
3.Joniza Lestari 1741312048
4. Raudhatin Jinan 1741312056

Nama Pasien : Tn.Aw Umur : 43 tahun


Diagnosa Medis : Ca.Bronkogenik Tanggal : 12 Januari 2018

1. Pengkajian Primer (Airway, Breathing, Circulation, Disability,


Exposure)
Airway :
 terdapat sumabatan dijalan nafas
 terdapat secret
 bunyi nafas goorgling

Breathing :
 rr : 32x/i
 nafas cepat dan dangkal
 terdapat cuping hidung
 retraksi dinding dada (+)
 terdapat alat bantu pernafasan
 terdapat suara nafas tambahan ronki

Circulation :
 Nadi : 100x/i
 Irama : teratur
 Kekuatan : kuat
 TD : 130/74 mmHg
 MAP : 82
 CRT < 2 detik
 Akral hangat
 Tidak ada sianosis

Disability :
 GCS : 15 E=4 v=5 M=6
 Ukuran Pupil : 2mm/2mm
 Pupil isokor
 Reflek cahaya : +
 Nyeri pada dada rasa seperti ditusuk tusuk
 Nyeri pada dada sebelah kanan,
 Skala nyeri 5
 Pasien tampak meringis

2. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan pengkajian primer, mengikuti pola


PES)
P :
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
E :
 penumpukan secret
S :
 terdapat sumabatan dijalan nafas
 terdapat secret
 bunyi nafas goorgling
P :
 Pola Nafas Tidak Efektif
E :
 Asap Rokok
 terpapar zat aktif karsinogenik
S :
 rr : 32x/i
 nafas cepat dan dangkal
 terdapat cuping hidung
 retraksi dinding dada (+)
 terdapat alat bantu pernafasan
 terdapat suara nafas tambahan ronki

P :
 nyeri akut
E :
 Agen cidera
S :
 GCS : 15 E=4 v=5 M=6
 Ukuran Pupil : 2mm/2mm
 Pupil isokor
 Reflek cahaya : +
 Nyeri pada dada rasa seperti ditusuk tusuk
 Nyeri pada dada sebelah kanan,
 Skala nyeri 5
 Pasien tampak meringis

3. Tujuan dan Kriteria Hasil untuk masalah di atas


bersihan jalan nafas tidak efektif
respiratory status : airway patency
kriteria hasil :
 mendemonstrasikan batuk efektif
 tidak ada sianosis dyspnue
 bernafas dengan mudah
 menunjukan jalan nafas yang paten
 saturasi 02 dalam batas normal
 suara nafas normal

pola nafas tidak efektif


respiratory status
kriteria hasil :
 mendemonstrasikan batuk efektif
 suara nafas bersih
 mampu menunjukan jalan nafas yang paten
 rr dalam batas normal
 tanda vital dalam rentnag normal
nyeri akut
pain level
pain control
kriteria hasil :
 mampu mengontrol nyeri
 melaporkan bahwa nyeri berkurang
 tanda vital dalam rentang normal
 tidak mengalami gangguan tidur
 mampu mengenali nyeri
4. Intervensi dan Aktifitas Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Menajemen jalan nafas
Aktivitas
 Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
 Berikan oksigen..L/menit
 Anjurkan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan batuk dengan suction atau batuk efektif
 Auskultasi suara nafas catat adaya suaran nafas tambahan
 Monitoring ststus oksigen
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret

Pola nafas tidak efektif


Menajemen jalan nafas
Aktivitas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan secret dengan suction atau batuk
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya suara nafas tamabahan
 Atur intake untuk mengoptimalkan keseimbangan
 Observasi ada tanda hipoventilasi
 Nyeri akut b.d agen cidera
Menajemen nyeri
Aktivitas
 Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termsuk
lokasi , karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan faktor
presipetasi
 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
pencahayaan,kebisingan
 Tingkatkan istirahat
 Berikan terapi analgesik
5. Implementasi Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Membersihkan mulut hidung
 Memposisikan pasien posisi semi fowler
 Memberikan terapi nebulizer combivent dan flumicyl
 Menganjurkan pasien untuk istirahat
 Mengakaji tanda vital
TD: 130/74mmHg
Nadi: 100x/i
Suhu : 37,1 C
 Monitor respirasi pasien 32x/i
 Mengajarkan pasien untuk batuk efektif
 Mengauskultasi suara nafas yaitu adanya goorgling

Pola nafas tidak efektif


 Memposisikan pasien semi fowler
 Memonitor rr pasien 32x/i
 Memonitor adanya suara nafas tambahan ronki
 Mengakaji tanda vital
TD: 130/74mmHg
Nadi: 100x/i
Suhu : 37,1 C
 Memberikan oksigen 5L/menit
 Mengajarkan teknik relakasasi nafas dalam untuk memperbaiki
pola nafas

Nyeri akut b.d agen cidera


 Melakukan pengkajian nyeri
 Terdapat nyeri didada kanan , rasa seperti ditusuk tusuk dan
skala nyeri yang dirasakan pasien skala nyeri 5
 Mengontrol lingkungan yang dapat memperngaruhi nyeri
seperti pencahayaan dan kebisingan
 Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam
 Meningkatkan istirahat pasien
 Memberikan analgesik untuk mengurangi nyeri
 Menobservasi faktor yang membuat pasien bertambah nyeri
6. Evaluasi Hasil
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
S : pasien mengatakan batuk sudah mulai berkurang
0:
 pasien masih tampak sesak
 batuk pasien masih ada
 rr: 28 x/i
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 menajemen jalan nafas
 monitor tanda tanda vital

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF


S : Pasien mengatakan ssesak sudah mulai berkurang
O
 : pasien masih tampak sesak
 Pasien terpasang osigen nasal canul 5 liter/ menit
 Rr : 28 x/i
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Menajemen pola nafas

Monitor ststus pernafasan


Nyeri akut
S: pasien mengatakan neri sudah mulai berkurang
0: skala nyeri 3
Pasien tampak meringis berkurang
TD: 120 / 80 mmHG
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Menajemen nyeri

7. Pengkajian Sekunder (Riwayat Kesehatan dan Head to Toe)


Keluhan utama :
Pasien masuk ke igd rsup m .djamil dengan keluhan nyeri pada dada
sebelah kanan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit dan batuk sejak 1
bulan yang lalu

RKS :
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan berat badan menurun sejak
3 bulan yang lalu sebanyak 10 kg , pasien mengatakan tidak nafsu makan dan
sulit menelan karena batuk
RKD :
Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD BP4 padang pariaman
dengan diagnosa effusi pleura tahun 2017, Pasien mengatakan punya riwayat
perokok aktif dan pasien juga sering terpapar zat karsinogenik selama 18
ttahun ditempat pasien bekerja

RKK :
pasien mengatakan tidak ada anggota kelarga yang menderita penyakit yang
sama atau penyakit sistemik lainya

PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala :
Inspeksi/palpasi : simetris, rambut bersih bewarna hitam distribusi
rambut merata
 Mata :
Mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
ukuran pupil 2mm/2mm, reflek cahaya positif, fungsi penglihatan baik
 Telinga : simetris tidak ada serumen, fungsi pendenagran baik.
 Hidung : simetris, terdapat secret, tidak ada pollip, pendarahan
negartif, ada nafas cuping hidung
 Mulut : mukosa bibir kering, gigilengkap, karies(+)
 Leher : tidak ada pembengkakan tiroid ddan getah bening
 Thorax :
inspeksi : simetris, penggunaan alat bantu nafas ,ada retraksi dinding
dada (+)
Palpasi : fremitus kiri kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi: vesikuler
 Jantung
Inspeksi: ictus carsdis tidak terlihat
Palpasi ; ictus cardis teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi :irama teratur
 Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat asites
Palpasi :Nyeri tekan negatif
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus(+)
 Ekstremitas
Inspeksi : teepasang infus ditangan kanan

8. Pemeriksaan Penunjang
Hasil rontgen thorax :
suspek tumor paru kanandengan mestastase paru disertai efusi pleura kanan
Hasil laboratorium
HB :10,2 g/dl
Trombosit : 120.000mm3
Leukosit : 5.800 mm3
9. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan hasil pengkajian sekunder dan
penunjang)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Berat badan turun 10 kg
 Nafsu makan turun
 Sulit menelan karena batuk
 Mukosa mulut kering
 Hb : 10,2
 Trombosit :120.000
 Konjungtiva anemis

10. Tujuan dan Kriteria Hasil untuk Diagnosa Keperawatan Sekunder


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Nutritional status : adequency of nutrient
Weight control
 Albumin serum
 Pre albumin serum
 Hematokrit
 Hemoglobin
 Total iron binding capaciy
 Jumlah limfosit

11. Intervensi dan Aktifitas Keperawatan


Menajemen nutrisi
 Kaji adanya alergi makanan
 Monitor mual muntah
 Monitor kemerahan pucat dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor turgor kulit
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
12. Implementasi Keperawatan
 mengkaji adanya alergi makanan
 memonitor mual muntah
 memonitor kemerahan pucat dan kekeringan jaringan konjungtiva
 memonitor turgor kulit
 menganjurkan banyak minum
 mempertahankan terapi IV line

13. Monitoring Klien Berkelanjutan dan Hasilnya


 Monitor berat badan
 Monitor tanda tanda vital
 Monitor hasil labor

14. Evaluasi Hasil


s : pasien mengatakan nafsu makan menurun
0 : pasien terjadi penurunan berat badan : 10 kg
pasien tampak lemah dan pucat
a: masalah belum teratasi
p ; intervensi dilanjutkan
 monitoring bb
 pasien dirawat diruang paru

15. Evaluasi Diri


 lebih memahami lagi penyakit ca bronkogenik dalam gawat darurat
 intervensi yang dilaksanakan sudah mampu dilakukan
16. Web of Caution (WOC))