Anda di halaman 1dari 67

ANALISIS KELENGKAPAN ISI DOKUMEN REKAM MEDIS

UNIT RAWAT INAP KASUS AMPUTASI AKIBAT


KECELAKAAN LALU-LINTAS DI RSUD DR. H. SOEWONDO
KENDAL PERIODE TRIWULAN IV TAHUN 2011

KARYA TULIS ILMIAH


Penyusunan untuk memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar
Diploma Ahli Madya (Amd,PK) progam studi DIII Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan

Disusun Oleh :
TRI WIDHIYOKO KUSWANDONO
D22.2007.00752

PROGAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN


FAKULTAS KESEHATANUNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
SEMARANG
2012

1
2

2012
“Hak cipta KTI ada pada penulis”

HALAMAN PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah

ANALISIS KELENGKAPAN ISI DOKUMEN REKAM MEDIS UNIT RAWAT INAP


KASUS AMPUTASI AKIBAT KECELAKAAN LALU-LINTAS DI RSUD DR. H.
SOEWONDO KENDAL PERIODE TRIWULAN IV TAHUN 2011

Disusun Oleh :

Tri Widhiyoko Kuswandono

D22.2007.00752

Setuju untuk dipertahankan dihadapan Tim Penguji TA Program Studi D3 Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang

Menyetujui,

Dosen Pembimbing
3

Dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis ilmiah

ANALISIS KELENGKAPAN ISI DOKUMEN REKAM MEDIS UNIT RAWAT INAP


KASUS AMPUTASI AKIBAT KECELAKAAN LALU-LINTAS DI RSUD DR. H.
SOEWONDO KENDAL PERIODE TRIWULAN IV TAHUN 2011
Disusun Oleh :
Tri Widhiyoko Kuswandono
D22.2007.00752

Tugas Akhir ini telah disetujuiuntukdipertahankan dihadapan Tim Penguji Fakultas


Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro SemarangSemarang, 24 Juli 2012
Tim Penguji

Ketua Penguji : Dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes.

(…………………… )

Penguji I : Dyah Ernawati, S.Kep,Ns (…………………… )

Penguji II : Jaka Prasetya, S. Kep (…………………… )

Mengetahui,
Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro

(Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes.)

HALAMAN PERSEMBAHAN

Karya Tulis ini saya persembahkan kepada :


4

Thank’s Too Tuhan Yang Maha Esa yang selalu memberikan kelancaran
dalam pengerjaan KTI,
Kedua orang tuaku yang tak henti-hentinya mengajarkanku tentang
hidup mandiri , dan yang slalu memberi Semangat dan doa sehingga
KTI ini dapat terselesaikan,
Ucapan terima kasih yang begitu besar untuk dr. Zaenal Sugiyanto
,M.Kes selaku yang selalu sabar membimbingku, dan Bp Jaka
Prasetya selaku dosen waliku yang senan tiasa sabar membantuku
untuk menyelesaiakan pendidikan ini,
Dan Dosen-dosen Fakultas Kesehatan yang telah mengajarku, Saya
ucapkan terima kasih untuk segalanya,
Anak-anak RMIK 2007, 2008, 2009,
sahabat-sahabat seperjuanganku yang udah kelar duluan, temen-temen
senasib dan alumniers di kampus pos C yang gokil,
Tak akan ku lupakan support kalian,
Hidup “SUWUNGERS” pos C

Disini lah arti dari persahabatan, terlihat dari kebersamaan senasib


kita, bersama kita bias brad……
Thanks to someone, semangatmu selalu ada buat aku, dan karena kamu akupun
biSAaa...…

Thank’s ALL. . . . . . .
RIWAYAT HIDUP

Nama : TRI WIDHIYOKO KUSWANDONO

Tempat, tanggal lahir : Semarang, 05 Maret 1987

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Kristen

Alamat : JL. Kelapa Gading Raya No : 434,

Perum. Plamongan Indah, Semarang.

Riwayat Pendidikan :
5

 SD PL. ST. Yusup Semarang, tahun 2001

 SMP Negeri 14 Semarang, tahun 2004

 SMA Negeri 2 Semarang, tahun 2007

 Diterima di Program Studi Rekam Medis Dan

Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro

Semarang tahun angkatan 2007

KATA PENGANTAR

Puji syukur dipanjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah

(KTI) ini. KTI ini berjudul “ Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Unit Rawat Inap

Kasus Amputasi akibat Kecelakaan Lalu-Lintas di RSUD Dr. H. Soewondo Kendal

periode triwulan IV tahun 2011”

Dalam menuyusun KTI ini, penulis dibantu berbagai pihak, untuk itu pada

kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M. Kom selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro

Semarang.

2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan

Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

3. dr. Zaenal Sugiyanto ,M.Kes selaku Sekretaris Dekan Fakultas kesehatan

Universitas Dian Nuswantoro Semarang


6

4. Arif Kurniadi M. Kom selaku Ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Dian

Nuswantoro Semarang.

5. dr. Zaenal Sugiyanto ,M.Kes selaku pembimbing yang telah membantu dan

memberikan arahan dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.

6. Bapak, Ibu dan seluruh staf Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan Universias Dian Nuswantoro Semarang.

7. Bapak Yoyok Sulistyo, SKM selaku Koordinator Rekam Medis RSUD Dr. H.

Soewondo Kendal.

8. Bapak, Ibu dan seluruh Staf RSUD Dr. H. Soewondo Kendal.

9. Semua pihak yang terkait yang telah membantu dan mendukung penyelesaian

Karya Tulis Ilmiah.

Peneliti menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak terdapat kekurangan.

Oleh karena itu, saran dan kritikan yang bersifat membangun sangat diharapkan demi

kemajuan dan kesempurnaannya. Akhir kata semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat

memberikan manfaat bagi para pembaca.

Semarang, 25 Juli 2012

Peneliti
7

DIII Studies Program Medical Record and Health Information


Faculty Kesehatan University Dian Nuswantoro Semarang
2012
ABSTRACT

TRI WIDHIYOKO KUSWANDONO

Completeness of Document Content Analysis of Medical Records


Inpatient Unit Accidental Amputation Case Traffic in hospitals Dr. H.
Kendal Soewondo Period IV Quarter of 2011

Inpatient Medical Record file can be used to improve the quality of


health services in hospitals. To that should be carried out monitoring of
data quality Inpatient Medical Record with quantitative analysis. Based on
preliminary studies in hospitals Dr. H. Kendal Soewondo found incomplete
in charge. Researchers interested in performing quantitative analysis with
the aim of completeness review of identification, authentication, reporting,
and records on file Medical Records in the case of amputation of
hospitalization due to a traffic accident period fourth quarter of 2011
In the present study the authors have DRM URI cases of
amputation due to a traffic accident in the fourth quarter of 2011 as many
as 198 cases, which was then the calculation of random sampling as the
sample obtained 66 documents for examination The results file URI
RM DRM 66 cases of amputation of the fourth review of documents
obtained a full 36% of the document. 64% of incomplete documents.
Review the identification of a complete 100% at RM.7 and 38% in RM.8
incompleteness. Authentication is a complete review 100% on RM.4, 7, 8,
12 and 47% in RM.10 incompleteness. Review Reporting 100% complete
on RM.4, 7 and 46% in RM.3 incompleteness. Review Record is 100%
complete in RM.12 and 46% in RM.3 incompleteness.
The results can be concluded that the incompleteness is still quite
high in charging file RM URI amputation cases. Thus, researchers suggest
to place quantitative analysis of the filling level of completeness of medical
records according to SOPs file a complete set of DRM and how to fill out
based on the reviews of quantitative.

Key words : Medical Record Document, Quality assurance, quantitative analysis


Bibliography : 6, (1999 to 2008)
.
8

Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan


Fakultas KesehatanUniversitas Dian NuswantoroSemarang
2012
ABSTRAK
TRI WIDHIYOKO KUSWANDONO

Analisis Kelengkapan Isi Dokumen Rekam Medis Unit Rawat Inap Kasus Amputasi
Akibat Kecelakaan Lalu-lintas di RSUD Dr. H. Soewondo Kendal Periode Triwulan
IV tahun 2011
Berkas Rekam Medis Rawat Inap dapat digunakan untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk itu perlu
dilaksanakan pemantauan kualitas data Rekam Medis Rawat Inap dengan
analisis kuantitatif. Berdasarkan studi pendahuluan di RSUD Dr. H.
Soewondo Kendal ditemukan ketidaklengkapan pada pengisianya. Peneliti
tertarik untuk melakukan analisis kuantitatif dengan tujuan kelengkapan
review identifikasi, autentifikasi, pelaporan, dan pencatatan pada berkas
Rekam Medis rawat inap pada kasus amputasi karena kecelakaan lalu-
lintas periode triwulan IV tahun 2011.
Dalam penelitian penulis mendapatkan DRM URI kasus amputasi
akibat kecelakaan lalu-lintas pada triwulan IV tahun 2011 sebanyak 198
kasus, yang kemudian dengan perhitungan random sampling didapatkan
66 dokumen sebagai sampel untuk diteliti.
Hasil penelitian berkas RM URI kasus amputasi dari 66 DRM hasil
4 review diperoleh dokumen yang lengkap 36% dokumen. Yang tidak
lengkap 64% dokumen. Review identifikasi yang lengkap 100% pada
RM.7 dan ketidaklengkapan 38% pada RM.8. Review Autentifikasi yang
lengkap 100% pada RM.4, 7, 8, 12 dan ketidaklengkapan 47% pada
RM.10. Review Pelaporan yang lengkap 100% pada RM.4, 7 dan
ketidaklengkapan 46% pada RM.3. Review Pencatatan yang lengkap
100% pada RM.12 dan ketidaklengkapan 46% pada RM.3
Hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan masih
cukup tinggi dalam pengisian berkas RM URI kasus amputasi. Dengan
demikian, peneliti menyarankan perlu diadakan analisis kuantitatif
terhadap tingkat kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai
protap yang mengatur tentang kelengkapan pengisian DRM dan cara
pengisianya berdasarkan review-review kuantitatif.

Kata kunci : Dokumen Rekam Medis, Quality assurance, analisa kuantitatif


Kepustakaan : 6, (1999-2008)
9

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ................................................................................................... i

HALAMAN HAK CIPTA ............................................................................................. ii

HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................................... iii

HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................................... iv

HALAMAN PERSEMBAHAN ..................................................................................... v

RIWAYAT HIDUP...................................................................................................... vi

KATA PENGANTAR.................................................................................................. vii

ABSTRACT ............................................................................................................... ix

ABSTRAK ................................................................................................................. x

DAFTAR ISI .............................................................................................................. xi

DAFTAR TABEL ....................................................................................................... xiv

DAFTAR GRAFIK ..................................................................................................... xv

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................ xvi

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang..................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah ............................................................................... 3

C. Tujuan Penelitian ................................................................................ 3

D. Manfaat Penelitian ............................................................................... 4

E. Ruang Lingkup .................................................................................... 4

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA


10

A. Pengertian Rekam Medis ...................................................................... 6

B. Tujuan Rekam Medis ........................................................................... 7

C. Kegunaan Rekam Medis ...................................................................... 7

D. Rahasia Medis ..................................................................................... 10

E. Aspek Hukum Rekam Medis ................................................................ 10

F. Formulir Rekam Mrdis ........................................................................... 12

G. Kasus Kecelakaan Lalu-Lintas............................................................... 13

H. Quality Anssurance ............................................................................... 14

I. Analisis Kuantitatif ................................................................................. 15

J. Incomplet Medical Record dan Delinquen .............................................. .17

K. Standar Pelayanan Medis…………………………………………….. 18

L. Fungsi Assembling……………………………………………………. 19

M. Fungsi Filling…………………………………………………………… 20

N. Kerangka Teori………………………………………………………… 20

O. Kerangka Konsep……………………………………………………... 21

BAB III : METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian .................................................................................... 22

B. Variabel Penelitian .............................................................................. 22

C. Populasi dab Sampel ........................................................................... 23

D. Instrumen Penelitian ............................................................................ 27

E. Cara Pengumpulan Data ...................................................................... 27

F. Pengolahan Data ................................................................................. 27

G. Sumber Data ........................................................................................ 27

H. Analisa Data ................................................................................. 28

BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit ............................................................ 29

B. Gambaran Umum Pelayanan Rumah Sakit .......................................... 38


11

C. Hasil Pengamatan ................................................................................ 39

D. Pembahasan ....................................................................................... 45

BAB V : PENUTUP

A. Kesimpulan .......................................................................................... 50

B. Saran ................................................................................................... 51

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

TABEL

HALAMAN

4.1 Prosentase hasil Analisis Review Identifikasi pada masing-masing lembar

RM ............................................................................................................ 40

4.2 Prosentase hasil Analisis Review Autentifikasi pada masing-masing lembar

RM ............................................................................................................ 41

4.3 Prosentase hasil Analisis Review Pelaporan pada masing-masing lembar

RM ............................................................................................................ 42

4.4 Prosentase hasil Analisis Review Pencatatan pada masing-masing lembar

RM ............................................................................................................ 42

4.5 Prosentase hasil Analisis Kuantitatif Per-Review ........................................ 43


12

DAFTAR GRAFIK

GRAFIK

HALAMAN

4.1 Grafik prosentase hasil analisis kuantitatif DRM URI kasus amputasi akibat
kecelakaan lalu-lintas periode triwulan IV tahun 2011………44

DAFTAR LAMPIRAN
13

LAMPIRAN

1. Tabel Checklist per-RM

2. Tabel Checlist per-review Identifikasi, Autentifikasi, Pelaporan, Pencatatan

3. Ringkasan masuk dan keluar (RM.1)

4. Data dasar (RM.03)

5. Catatan dokter, Perjalanan penyakit (RM.4)

6. Asuhan keperawatan (RM.6)

7. Grafik (RM.7)

8. Pemeriksaan laboratorium (RM.8)

9. Catatan pemberian obat (RM.10)

10. Ringkasan keluar, Resume (RM.11)

11. Indeks ringkasan diagnosa (RM.12)

12. Resume keperawatan pasien keluar (RM.14)

BAB I

PENDAHULUAN
14

A. Latar Belakang

Rekam medis adalah dokumen yang sangat penting bagi suatu

institusi kesehatan seperti RSUD dr. H. Soewondo Kendal dalam

menjalankan pelayanan kesehatan. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan

No. 749 a Th. 1989, Rekam medis. adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. [1]

Dokumen Rekam Medis bagi Rumah Sakit yaitu sebagai pusat dan

sumber informasi dalam rangka melakukan kegiatan perencanaan,

pengendalian, dan pertanggung jawaban dengan sebaik-baiknya. Oleh

karena itu, perlu diadakan suatu upaya untuk menyelamatkan dokumen

tersebut dengan cara pemeliharaan dan pengamanan dokumen agar tidak

rusak dan juga isinya tetap terjaga kerahasiaannya.

Mengingat pentingnya Dokumen Rekam Medis sehingga digunakan

banyak pihak untuk berbagai macam kepentingan antara lain pihak Rumah

Sakit, pelayanan kesehatan (asuransi, kepolisian) dan social user (pasien).

Untuk itu diperlukan ketentuan dalam pengisian Dokumen Rekam Medis,

sehingga Dokumen Rekam Medis dapat menghasilkan informasi yang di

butuhkan. Selain itu ada beberapa hal yang harus diperhatikan dari aspek

hukumnya, antara lain kepemilikan rekam medis, isi rekam medis, dan

manfaat data. Mengingat kedudukannya sebagai alat bukti adalah amat

penting. Maka segala apa yang dilukiskan dokter (ahli) mengenai fakta-fakta

tersebut akan mewujudkan suatu hasil pemeriksaan yang dibuat berdasarkan

kenyataan.
15

Pengisian dokumen rekam medis di rumah sakit dilakukan oleh dokter

dan perawat. Dalam pengisian dokumen tersebut sering kita temukan ketidak

lengkapan dalam pengisian, padahal ketidak lengkapan dalam pengisian

mempengaruhi keakuratan dokumen rekam medis, mengingat pentingnya

pengisian data berkas rekam medis gawat darurat dan penyusunan laporan

yang menyangkut morbiditas dan mortalitas serta statistic rumah sakit.

Hasil penelitian kelengkapan data rekam medis di unit filling di catat

pada buku catatan ketidaklengkapan data dan kemudian di hitung angka

(Deliquent Medical Record) dengan rumus sebagai berikut :

Berdasarkan laporan 10(sepuluh) besar kasus penyakit selama

Triwulan IV tahun 2011 di RS dapat diketahui bahwa kasus kecelakaan lalu-

lintas yang di sertai amputasi merupakan kasus yang paling sering terjadi.

Meskipun unit Assembling di RSUD dr. H. Soewondo Kendal sudah berjalan

tetapi peneliti masih melihat adanya kekurangan dan ketidaklengkapan

pengisian DRM. Dari hasil survey awal bulan Januari, peniliti mengambil

sampel 10 berkas DRM kasus amputasi karena kecelakaan secara acak,

dan menemukan 4 berkas DRM yang tidak lengkap pengisianya, misalnya

pada formulir RM02(anamnesa) bagian item umur dan bangsal. Mengingat

pentingnya dokumen rekam medis dalam menciptakan informasi yang

berkesinambungan, maka penulis tertarik untuk meneliti tentang “Analisis

Kelengkapan Isi Dokumen Rekam Medis Unit Rawat Inap Kasus


16

Amputasi Akibat Kecelakaan Lalu-lintas di RSUD Dr. H. Soewondo

Kendal Periode Triwulan IV tahun 2011”

B. Perumusan Masalah

Bagaimanakah gambaran hasil Analisis Kelengkapan Isi Dokumen

Rekam Medis Unit Rawat Inap Kasus Amputasi akibat Kecelakaan Lalu-lintas

di RSUD Dr. H. Soewondo Kendal Periode Triwulan IV tahun 2011 ?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Mengetahui kelengkapan Dokumen Rekam Medis Unit Rawat Inap

kasus amputasi karena kecelakaan lalu-lintas di RSUD dr. H. Soewondo

Kendal pada periode triwulan IV tahun 2011.

2. Tujuan khusus

a. Mengetahui kelengkapan data rekam medis pada review identifikasi

yang meliputi nama, no rm, umur, jenis kelamin dan lain-lain yang

menyangkut identitas pasien

b. Mengetahui kelengkapan data rekam medis pada review pencatatan

yang meliputi baik atau tidak baik, jelas atau tidak jelasnya dalam

pencatatan.

c. Mengetahui kelengkapan data rekam medis pada review otentikasi

yang meliputi nama terang dan tanda tangan dokter pada berkas

rekam medis.

d. Mengetahui kelengkapan data rekam medis pada review pelaporan

yang meliputi hasil diagnosa, anamnese.


17

e. Mengetahui prosentase kelengkapan dan ketidak lengkapan serta

angka DMR berkas rekam medis.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi peneliti

Dapat menambah pengetahuan, wawasan, kemampuan dan

pengalaman dalam menganalisis secara kuantitatif berkas pasien pada

kasus amputasi akibat dari kecelakaan lalu-lintas

2. Bagi RSUD dr. H. Soewondo Kendal

Sebagai bahan masukan terhadap pentingnya analisis kuantitatif

guna menunjang penyelenggaraan rekam medis

3. Bagi Akademik

Sebagai bahan masukan bagi penelitian lebih lanjut dengan topik

yang sejenis serta untuk memperluas bahan referensi dalam rangka

meningkatkan mutu pendidikan.

E. Ruang Lingkup

1. Lingkup keilmuan

Lingkup keilmuan dalam penelitian ini adalah rekam medis

2. Lingkup materi.

Materi yang diambil dalam penelitian ini adalah Quality Assurance dan

Hukum Kesehatan.

3. Lingkup lokasi

Penelitian ini dilakukan di unit rekam medis RSUD dr. H. Soewondo

Kendal.
18

4. Lingkup metode

Metode yang dilakukan dalam penelitian ini adalah metode observasi.

5. Lingkup objek

Objek dalam penelitian ini adalah Dokumen Rekam Medis kasus

amputasi akibat kecelakaan lalu lintas pada periode triwulan IV tahun

2011.

6. Lingkup waktu

Waktu penelitian ini dilaksanakan pada bulan Februari tahun 2012.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
19

A. PENGERTIAN REKAM MEDIS

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes 749a tahun 1989 dan direktorat Jendral

Pelayanan dalam keputusanya no.78 tahun 1991 tentang

penyelenggaraan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan

dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis,

pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang di berikan kepada

seorang pasien selama di rawat di RS yang dilakukan di unit-unit RJ

termasuk UGD dan URI.(1)

Pengertian Rekam Medis menurut Huffman EK 1992 rekam

medis adalah rekaman atau catatan mengenai apa, siapa, mengapa,

bilamana, dan ’bagaimana pelayanan yang di berikan kepada pasien

selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai

pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi

yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien,

membenarkan diagnosa dan pengobatan serta merakam hasilnya.

Sedangkan menurut Direktoral Jenderal Pelayanan Medik

dalam keputusan No.78 menyebutkan bahwa Rekam Medis adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas,

anamnesa, pemeriksaan, diagnosa, pengobatan, tindakan dan yang

lain yang diberikan kepada seorang pasien selam dirawat di Rumah

Sakit yang dilakukan di Unit-unit rawat jalan termasuk Unit Gawat

Darurat dan Unit Rawat Inap.


20

Berdasarkan pengertian diatas dapat didevinisikan bahwa

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan, diagnosa,

pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada

seorang pasien selama dirawayt di Rumah Sakit.

B. TUJUAN REKAM MEDIS

Tujuan di Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung oleh suatu system

pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib

administrasi Rumah Sakit akan berhasil sebagaimana mestinya.

C. KEGUNAAN REKAM MEDIS

Rekam Medis mempunyai kegunaan yang sangat luas.

Berdasarkan keputisan Dirjen Yanmed

No.78/Yanmed/RS.UM.DIB/YMU/1/1/91 tentang petunjuk

pelaksanaan penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit, maka

Rekam Medis dapat digunakan sebagai:

1. Alat komunikasi antara Dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut

ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawat

kepada pasien.

2. Dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus

diberikan kepeda pasien.


21

3. Bukti tertulis tentang pelayanan yang telah diberikan oleh Rumah

Sakit dan keperluan lainnya.

4. Alat untuk melindungi kepentingan hokum bagi pasien, dokter, tenaga

kesehatan lainnya dan Rumah Sakit.

5. Untuk penelitian dan pendidikan.

6. Untuk keperluan yang ada kaitannya dengan rekam medis.

7. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya.

Di Rumah Sakit, pengisian rekam medis melibatkan berbagai

profesi tanaga kesehatan maupun tenaga admin. Selain iti rekam

medis juga digunakan oleh berbagai pihak antara lain untuk:

a. Administration (Administrasi)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai admin, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam

mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Legal (Hukum)

Berkas rekam medis mempunyai bukti hokum, karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum

atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hokum

serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

c. Financial (Keuangan)
22

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan

karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan

biaya pembayaran pelayanan di Rumah Sakit. Tanpa adanya bukti

catatan tindakan pelayanan pembayaran tidak dapat

dipertanggung jawabkan.

d. Research (Penelitian)

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai

penelitian karena isinya mengandung data informasi yang dapat

digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan di bidang kesehatan.

e. Education (Pendidikan)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan

karena isinya menyangkut data atau infornasi tentang

perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang

diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan

sebagai bahan atau reverensi pengajaran dibidang profesi si

pemakai.

f. Documentation (Dokumentasi)

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai

dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung

jawaban dan laporan Rumah Sakit.

D. RAHASIA MEDIS
23

Rahasia medis adalah rahasia milik pasien. Rahasia itu

didokumentasikan didalam rekam medis pasien yahg harus disimpan

dengan baik., tidak boleh dibaca atau diketahui isinya oleh sembarang

orang tanpa persetujuan pasiennya.

Berkas Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit yang tidak boleh

dibawa keluar dari Rumah Sakit oleh siapapun termasuk dokter, petugas

kesehatan maupun pasiien itu sendiri. Dengan demikian data-data yang

terdapat didalam berkas rekam medis itu bersifat rahasia (confidential)

karena hubungan dokter_pasien bersifat pribadi dan khusus, maka segala

sesuatu yang dipercayakan pasien kepada dokternya harus dilindungi

terhadap pengungkapan lebih lanjut. Hal ini sudah ada sejak zaman

Hipokrates yang dirasakan demikian dan terdapat perlindungan dan

pengaturan, baik dibidang etika maupun dalam hukum medis.

E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang dapat direkam

medis sifstnya rahasia, tetapi kalau dianalisa konsep kerahasiaan ini akan

ditemui banyak masalah. Yang menjadi masalah disini adalah bagi siapa

rekam medis ini dirahasiakan, dan didalam keadaan yang bagaimana

rekam medis itu dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersifat

rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien

dengan dokter. Yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan

kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

1. Pertanggung jawaban terhadap Rekam Medis


24

Dokter yang merawat, petugas rekam medis, pimpinan Rumah Sakit,

dan staf medis yang mempunyai tanggung jawab terhadap Rekam

Medis. Tanggung jawab utama akan kelengkapan Rekam Medis

terletak pada Dokter yang merawat pasien tersebut, sekaligus

memberikan gambaran mutu pelayanan kesehatan selama dirawat di

Rumah Sakit.

2. Pemilikan Rekam Medis

a. Rumah Sakit memiliki berkas Rekam Medis yang dipergunakan di

Rumah Sakit tersebut

b. Sedangkan isinya adalah milik pasien.

c. Dengan adanya minat pihak ke 3 separti badan asuransi, polisi,

pengadilan dan sebagainya terhadap rekam medis seorang

pasien, seakan-akan rekam medis itu “milik umum” namun disini

bukan berarti bebas dibaca oleh masyarakat.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari Rekam Medis ada 2

kategori, yaitu:

a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas Rekam

Medis sebagai hasil pemeriksaan pengobatan, observasi,

wawancara dengan pasien. Informasi tidak boleh disebar luaskan

kepada pihak-pihak yang tidak nerwenang karena menyangkut

individu langsung pasien.

b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.


25

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal

identitas (nama, alamat, dll) serta informasi lain yang tidak

mengandung nilai medis.

Sumber hokum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah

kerahasiaan suetu informasi yang menyangkut Rekam Medis

pasien dapat dilihat pada peraturan pemerintah No.10 th 1966

tentang “wajib simpan rahasia kedokteran”.

Rekam Medis merupakan berkas atau dokumen yang wajib dijaga

kerahasiaannya, sedangkan pemaparan isi Rekam Medis hanya

boleh dilakukan oleh Dokter yang merawat pasien dengan izin

tertulis pasien atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan tanpa

seizin pasien berdasar peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

F. Formulir Rekam Medis Rawat Inap

Formulir rekam medis rawat inap adalah secarik kertas yang

memiliki ruang-ruang untuk diisi atau dokumen yang digunakan mencatat

terjadinya transaksi pelayanan.

Formulir rekam medis rawat inap di RSUD Dr. H. Soewondo Kendal

- Ringkasan masuk dan keluar (RM.1)

- Data dasar (RM.03)

- Catatan dokter, Perjalanan penyakit (RM.4)

- Asuhan keperawatan (RM.6)

- Grafik (RM.7)

- Pemeriksaan laboratorium (RM.8)


26

- Catatan pemberian obat (RM.10)

- Ringkasan keluar, Resume (RM.11)

- Indeks ringkasan diagnosa (RM.12)

- Resume keperawatan pasien keluar (RM.14)

G. Kasus Kecelakaan Lalu-Lintas

a. Kecelakaan adalah serangkaian peristiwa dari kejadian-kejadian yang

tidak diduga sebelumnya, dan selalu mengakibatkan kerusakan pada

benda, luka atau kematian.

b. “A motor-vehicle traffic accident”, ialah setiap kecelakaan kendaraan

bermotor dijalan raya.

c. “Non motor-vehicle traffic accident”, ialah setiap kecelakaan yang

terjadi di jalan raya, yang melibatkan pemakai jalan untuk transportasi

atau untuk mengadakan perjalanan, dengan kendaraan yang bukan

kendaraan bermotor.

d. Suatu peristiwa dikatakan sebagai kecelakaan lalu-lintas, bila:

1) Terdapat kerusakan pada benda = derajat 1.

2) Terdapat luka : non-visible = derajat 2 ( luka-luka tersebut tidak

berakibat penyakit atau halangan untuk melakukan jabatan atau

pekerjaan )

3) Terdapat luka : minor-visible = derajat 3 ( luka-luka tersebut

mengakibatkan penyakit atau halangan untuk melakukan jabatan

atau pekerjaan selama dua minggu )

4) Terdapat luka : serious visible = derajat 4 ( luka-luka tersebut

selain mendatangkan bahaya maut juga mengakibatkan penyakit


27

atau luka yang tidak dapat diharapkan akan sembuh dengan

sempurna )

5) Terdapat korban yang tewas = derajat 5.

e. Untuk dapat mengetahui sebab kematian dan mengetahui bagaimana

terjadinya kecelakaan tersebut, serta tindakan preventif dimasa

mendatang, maka pada setiaqp korban sebaiknya dilakukan :

1) Pemeriksaan mikroskopik.

2) Pemeriksaan toksikologik.

f. Dari pemeriksaan tersebut diatas dapat diketahui sebab kematian,

pola kelainan pada korban, serta faktor intrinsik pada korban sehingga

kecelakaan dapat terjadi.

H. Quality Assurance

1. Pengertian untuk istilah Quality Assurance ,yaitu :

a. Quality Assurance dalam arti luas.

Quality Assurance adalah semua pengaturan dan kegiatan

yang dimaksudkan untuk mengamalkan, memelihara dan

meningkatkan mutu asuhan. Quality Assurance dalam arti luas ini

sebenarnya adalah manajemen mutu dalam arti umum. Kegiatan atau

program apapun di rumah sakit bertujuan mutu pelayanan:

b. Qualify Assurance dalam arti spesifik

Quality Assurance hanya meliputi kegiatan - kegiatan yang

secara periodik atau berlanjut mengkaji kondisi pemberian asuhan,

memantau asuhan itu sendiri dan menelusuri out come asuhan itu.

Kekurangan-kekurangan dapat ditemukan, penyebab kekurangan-


28

kekurangan itu ditentukan dan diperbaiki semua yang diperlukan

sehingga menghasilkan penyempurnaan kesehatan dan well being

I. Analisis Kuantitatif

1) Analisis kuantitatif

a. Pengertian Analisis Kuantitatif

Adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam

medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang

berkaitan dengan pencatatan rekam medis.

b. Tujuan Analisis Kuantitatif

- Mengidentifikasi omisi (kelupaan mengisi) yang jelas dan selalu

terjadi

- Untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan

rumah sakit

- Untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi dan sertifikasi.

c. Hasil Analisis Kuantitatif

- Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus

dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera.

- Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang

ditetapkan jangka waktunya, perijinan, akreditasi, serta

keperluan sertifikasi lainnya.

- Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk pembayaran ganti

rugi.(2)

d. Komponen-komponen Analisis Kuantitatif

1) Review identifikasi
29

Analisis kuantitatif biasanya dimulai dengan

memeriksakan setiap halaman catatan medis, untuk identifikasi

pasien minimal mempunyai nama dan nomor rekam medis. Bila

ada lembaran-lembaran yang tanpa identitas harus direview

untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini

secara concurrent analysis lebih baik karena lebih cepat

mengetahui identitasnya.

2) Review Autentifikasi

Analisis kuantitatif juga memastikan bahwa penulisan data

rekam medis mempunyai Autentifikasi berupa tanda tangan,

nama terang, tanggal pelayanan, inisial petugas, akses

komputer berupa kode atau kunci.

3) Review Pencatatan

Setiap kolom harus dilakukan review cara pencatatan

yang baik. Analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah

tentang isi yang tidak terbaca atau tidak lengkap, tetapi bisa

digukan untuk menandai kolom yang bertanggal, dimana

kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya, terdapat daerah

’lompatan’ yang seharusnya diberi garis untuk mencegah

penambahan kemudian, terutama pada catatan kemajuan dan

perintah dokter, dimana singkatan telah digunakan sebagai

pernyataan diagnosa prosedur akhir. Perbaikan kesalahan

merupakan aspek yang sangat penting dalam dokumentasi.

4) Review pelaporan
30

Terdapat laporan-laporan yang umumnya ada pada

catatan medis dengan fasilitas tertentu. Pada suatu rumah sakit

umumnya terdapat riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,

observasi klinis (catatan kemajuan) dan kesimpulan pada akhir

perawatan inap (resume klinis dan keterangan diagnosa dan

prosedur final). Kalau sebuah laporan tidak ditemukan karena

memang tindakan itu tidak dilakukan, maka laporan tidak biasa

dianggap sebagai suatu kekurangan.(4)

J. Incomplet Medical Record dan Delinquent Record

1. IMR (Incomplete Medical Record) adalah jumlah rekam medis

yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-

lambatnya 2x24jam sejak dokumen rekam medis (DRM)

diserahkan ke unit pencatatan. Penelitian dilakukan di

Assembling.

2. DMR (Deliquent Medical Record) atau disebut juga RM yang

bandel adalah RM yang masih tetap belum lengkap setelah waktu

penyerahan DRM tidak lengkap. Penelitian dilakukan di filling.


31

K. Standar Pelayanan Medis

Di dalam buku standar pelayanan medis yang oleh Ikatan Dokter

Indonesia (IDR), terdapat macam-macam penyakit beserta

anamnese, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan fisik, resume, terapi

dan penyebab lain, antara lain :

1. Amputasi Siku

a. Kriteria Diagnosis

Hilangnya bagian anggota gerak atas/bawah sebagian atau

seluruhnya

b. Konsultasi

Dokter Spesialis Rehabilitasi Medis

Dokter Spesialis Bedah Ortopedi

Dokter Spesialis Penyakit Dalam

c. Perawatan RS

Mengikuti perawatan operasi yang terkait

d. Terapi

Latihan gerak sendi

Latihan penguatan otot

Perawatan puntung, stump bandage

Posisi yang benar selama istirahat

Mengurangi keluhan nyeri (phantom pain)

Latihan mobilisasi

Mengukur, memasang alat protesa dan latihn dengan alat

protesa yang sesuai.


32

e. Standar RS

Tipe C

f. Standar Tenaga

Dokter spesialis Rehabilitasi Medis

Profesi penunjang medis terkait

g. Penyulit

Luka

Kontraktur

h. Masa pemulihan

Sampai dengan 3 bulan

i. Luaran

Mandiri

L. Fungsi Assembling

1. Merakit kembali DRM darirawat jalan, gawat darurat, dan rawat

inap menjadi runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang

bersangkutan.

2. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat didalam

formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya

3. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan

kasus penyakitnya.

4. Mengendalikan DRM yang di kembalikan ke unit pencatat data

karena isinya tidak lengkap

5. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis


6.
Mendistribusikan dan mengendalikan formulir rekam medis. (1)
33

M. Fungsi Filling

1. Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu

sesuai dengan kebijakan dokumen rekam medis.

2. Mengambil kembali dokumen rekam medis untuk berbagai

keperluan.

3. Menyusutkan atau meretensi dokumen rekam medis sesuai

dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.

4. Memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis in aktif dan

dokumen rekam medis aktif

5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis.(1)

N. Kerangka Teori

Kebijakan pengisian
Dokumen Rekam Medis
Faktor-faktor yang
mempengaruhi
kelengkapan:
- SDM
- Desain Formulir
DRM
- Sarana dan
Prasarana Lengkap
- Protap

Dokumen Rekam Medis


Unit Rawat Inap Pengisian
Kasus amputasi akibat DRM
kecelakaan Unit Rawat Inap
lalu-lintas

Analisa Kuantitatif
Meliputi :
1. Review Identifikasi
2. Review Pencatatan
3. Review Pelaporan DRM
4. Review Otentifikasi Tidak Lengkap
Gambar
M. 2.1 : Kerangka Teori
34

O. Kerangka Konsep

Isi Dokumen Rekam Analisa Kuantitatif : Dokumen Rekam Medis


Pengisian DRM, meliputi :
Medis Lengkap
1. Review Identifikasi
a. Nama
b. No. RM
2. Review Laporan
a. Pem. Fisik
b. Anamnese
c. Ringkasan riwayat klinik
d. Hasil Radiologi Dokumen Rekam Medis
3. Review Otentikasi
a. Nama dokter Tidak Lengkap
b. Tanda tangan dokter
4. Review Pencatatan
a. Cara penulisan (Isi,
terbaca/tidak,
lengkap/tidak).
b. Cara pembetulan
kesalahan

Gambar 2.2 : Kerangka Konsep


35

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

1. Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif yaitu

menggambarkan hasil penelitian sesuai keadaan yang sebenarnya.

2. Metode yang di gunakan dalam penelitian ini adalah observasi dengan

pendekatan cross sectional dan pengambilan datanya secara retrospektif.

B. Identifikasi Variabel

1. Variabel penelitian :

a. DRM Kasus Amputasi Kecelakaan Lalu-lintas

b. Review identifikasi.

c. Review pelaporan:

d. Review otentikasi.

e. Review pencatatan.

f. Dokumen rekam medis lengkap.

g. Dokumen rekam medis tidak lengkap.


36

2. Definisi Operasional

NO VARIABEL DEFINISI

1. Review Identifikasi  Kegiatan penelitian identitas pasien yang meliputi

a. Nama pasien

b. No. RM

c. Jenis Kelamin

d. Umur

e. Alamat

 Kriteria lengkap tidaknya data identitas pasien

yang di layani tercatat dengan lengkap. Adapaun

criteria lengkap dan tidak lengkap yaitu :

a. Lengkap : Bila tidak ada kekurangan

atau kekosongan dalam pengisian data

pasien atau terisi lengkap

b. Tidak lengkap : Bila terdapat kekurangan

dalam pengisian data pasien atau terisi

tidak lengkap.

2. Review Pencatatan  Kegiatan penelitian isi RM yang dinilai dengan

kejelasannya :

a. Kejelasan pencatatan dan mudah di baca

b. Cara pembetulan kesalahan tulisan dapat di

coret, kemudian di betulkan dan di bubuhi

tanda tangan petugas yang meliputi ;


37

terdapat coretan, tidak terdapat coretan,

jelas, tidak jelas, terbaca, tidak terbaca.

 Kriteria baik dan tidak baik :

a. Baik : Bila ada kesinambungan

informasi dari pencatatan data pada setiap

lembar dokumen rekam medis.

b. Tidak baik : Bila tidak ada kesinambungan

dari pencatatan data pada setiap lembar

dokumen rekam medis.

3. Review Pelaporan  Kegiatan penelitian data RM terhadap ada

tidaknya laporan yang berkesinambungan antara

formulir satu dengan yang lainnya, sehingga

informasi yang dihasilkan dapat saling

berkesinambungan meliputi diagnosis utama atau

diagnosis komplikasi, Pemeriksaan fisik,

Anamnese, ringkasan riwayat klinik, hasil

radiologi, pemeriksaan penunjang, resume.

 Kriteria lengkap dan tidak lengkap :

a. Lengkap : Bila formulir- formulir laporan

terisi dengan lengkap

b. Tidak lengkap : Bila formulir laporan terisi

tidak lengkap
38

NO VARIABEL DEFINISI

4. Review Otentifikasi  Kelengkapan pengisian otentifikasi DRM lengkap

yang meliputi :

a. Nama dokter

b. Tanda tangan

 Kriteria Lengkap atau tidak lengkap :

a. Lengkap :Bila ada nama dan tanda

tangan dokter.

b. Tidak lengkap : Bila tidak ada nama dan

tanda tangan dokter.

5. Kasus Amputasi Serangkaian peristiwa dari kejadian-kejadian yang

karena Kecelakaan tidak diduga sebelumnya, dan selalu

Lalu Lintas mengakibatkan kerusakan pada benda, luka atau

kematian.(3)

8. Dokumen rekam Dokumen rekam medis yang memenuhi

medis yang lengkap kelengkapan komponen identifikasi, pelaporan

yang perlu, pencatatan, otentikasi

Rumus yang digunakan :

Jumlah DRM lengkap x 100


Jumlah DRM yg diteliti
39

9. Dokumen rekam Dokumen rekam medis yang tidak memenuhi

medis yang tidak kelengkapan komponen identifikasi, pelaporan

lengkap yang perlu, pencatatan, otentikasi

Rumus yang digunakan :

Jumlah DRM tdk lengkap x100


Jumlah DRM yg diteliti

C. Populasi dan Sampel

Populasi dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis yang

memiliki kasus “Amputasi” yang di karenakan kecelakaan lalu lintas periode

triwulan IV tahun 2011 di RSUD dr. H. Soewondo Kendal sebanyak 198

kasus.

Sampel yang di gunakan dalam penelitian ini sebanyak 66 dokumen.

Dalam pencarian sampel peneliti menggunakan rumus Random Sampling.

Berikut rumus tersebut serta penjelasanya :

n = N
1 + N (d)2

n = 198
1 + 198 (0,1)2

n = 66,44 = 66 Berkas

Keterangan :

N : Jumlah Populasi

n : Jumlah sampel
40

d : Tingkat penyimpanan terhadap populasi derajat yang diinginkan

(0.1 atau 10%)

D. Instrumen Penelitian

Tabel checklist untuk menganalisa kelengkapan DRM kasus Amputasi

akibat dari kecelakaan lalu lintas.

Hasil penelitian yang digunakan dalam data, dihitung angka DMR

(Deliquent Medical Record)

E. Cara Pengumpulan Data

Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah observasi.

F. Pengolahan Data

Pengolahan data dilakukan dengan :

1. Editing yaitu koreksi kelengkapan data-data yang telah dikumpulkan.

2. Tabulasi yaitu pengelompokan data ke dalam tabel untuk mempermudah

dalam analisa kelengkapan.

G. Sumber Data

1. Data Primer

Yaitu data yang pertama atau diambil langsung dari sumbernya.

Ialah DRM yang di lihat langsung atau di ambil langsung dari unit filling.

2. Data Sekunder

Yaitu data yang diperoleh secara tidak langsung dari sumbernya.

Ialah gambaran umum Rumah Sakit.


41

H. Analisa Data

Dalam penelitian ini analisa data dilakukan secara deskriptif.yaitu

menggambarkan data yang sudah di analisa serta membandingkan dengan

teori yang ada, sehingga dapat ditarik kesimpulan tanpa uji statistik.

BAB IV
42

HASIL PENELITIAN

A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

1. Sejarah Rumah Sakit

Dari data dan informasi yang dihimpun, Rumah Sakit

Kendal sudah ada sebelum kemerdekaan. Namun tidak ada

kepastian tahun berapa Rumah Sakit Umum Kendal didirikan.

Sebelum tahun 1933 diketahui upaya pelayanan kesehatan bagi

masyarakat Kendal dilakukan disebuah Balai Pengobatan yang

secara berkala dilayani oleh Dokter Belanda. Balai Pengobatan

tersebut terletak di Desa Karangsari Kecamatan Kendal kurang

lebih 1 km di sebelah timur lokasi Rumah Sakit sekarang.

Pada tahum 1933 Balai Pengobatan tersebut

dipindahkan ke lokasi Rumah Sakit yang sekarang dengan fasilitas

lebih luas, terdiri dari 4 lokal yang sangat sederhana dari bahan

anyaman bambu dengan luas, kurang lebih 400 m 2. Tenaga dokter

1 orang yang sekaligus menjadi Pimpinan di Rumah Sakit.

Pelayanan Kesehatan yang dilakukan terdiri dari Pelayanan umum,

mata dan gigi.

Di tahun – tahun awal Kemerdekaan RI, RSU Kendal

sudah mengalami pergantian 3 kali kepemimpinan. Pada waktu

pertempuran 5 hari di Semarang, RSU Kendal menjadi pendukung

pelayanan kesehatan bagi pasukan Republik yang luka – luka

dalam pertempuran di Semarang.


43

Masa class I, RSU Kendal ditinggal oleh petugas –

petugas Republik, kemudian Pemerintah Republik menugaskan

Dr. Trenggono untuk bertugas di Kendal.

Pada tahun 1948 sampai dengan tahun 1958 Dr. H.R.

Soewondo menjadi pimpinan RSU Kendal. Pada masa

kepemimpinan dan pengabdiannya di RSU Kendal, banyak hal –

hal besar yang telah dilakukan dalam upaya peningkatan

kesehatan masyarakat.

Pada tahun lima puluhan, Beliau mempelopori

berdirinya BKIA-BKIA di Kendal dan sekitarnya, dengan tujuan

untuk meningkatkan kesehatan ibu – ibu terutama Ibu hamil dan

anak. Keberhasilan Dr. H.R. Soewondo dalam upayanya

meningkatkan kesehatan di Kendal, terutama Ibu Hamil dan Anak.

Keberhasilan Dr. H.R. Soewondo juga terlihat dari

penanganan penyakit – penyakit kekurangan pangan, penyakit

menular di daerah Kendal dan sekitarnya. Selain itu masih banyak

kegiatan – kegiatan Dr. H.R. Soewondo dalam upayanya

meningkatkan kesehatan di Kendal, terutama masyarakat dan

lingkungan.

Karena begitu besar pengabdian dan jasa – jasa

beliau, maka pada tanggal 1 Agustus 1987 RSU Kendal

dikukuhkan dengan SK Bupati Nomor 400.445-E-166-87 dengan

nama RSUD Dr. H. Soewondo.

Dalam pemenuhan tenaga RSUD Dr. H. Soewondo

mempunyai 1 tenaga Bidan dan fasilitas ruang rawat inap yang


44

terdiri dari ruang rawat wanita, ruang rawat laki-laki, ruang rawat

penderita tidak mampu, dimana masing-masing ruang rawat

tersebut berkapasitas tidak lebih dari 10 tempat tidur, juga ada

ruang / kamar bersalin namun belum ada ruang / kamar operasi.

Untuk kasus-kasus bedah / kasus kecelakaan berat langsung di

kirim ke Semarang karena belum memiliki tenaga ahli maupun alat

yang memadai.

Dalam perkembangannya, sampai tahun delapan puluh

RSU Kendal belum mengalami pengembangan yang berarti baik

fisik maupun pelayanannya. Selanjutnya selama kurun waktu 4

(empat) tahun terakhir (1982 – 1986) RSU Kendal mengalami

perkembangan pesat, baik pembangunan sarana gedung,

peralatan medis, ketenagaan, fasilitas penunjang dan juga

pelayanannya.

Berdasarkan fasilitas yang dimiliki RSU Kendal dan

klasifikasi RS di Indonesia, pada saat itu RSU Kendal

dikategorikan dalam kelas D Plus dan meningkatkan menjadi

kelas C pada tanggal 30 April 1987 dengan Keputusan Menteri

Kesehatan RI Nomor 303/MEN.KES/SK/IV/1987 tentang

Penetapan Peningkatan Kelas Beberapa Rumah Sakit Umum

Pemerintah Kelas D menjadi Rumah Sakit Umum Pemerintah

Kelas C. Pada tahun 1998 RSUD Dr. H. Soewondo menjadi

Rumah Sakit Swadana Daerah dan pada tahun 1999 RSUD Dr. H.

Soewondo Kendal memperoleh predikat sebagai Rumah Sakit

Daerah yang Terakreditasi Penuh dengan Keputusan Menteri


45

Kesehatan tanggal 12 Maret 1999 Nomor YM.00.03.3.5.1135

tentang Pemberian Status Akreditasi Penuh kepada RSUD Dr. H.

Soewondo Kendal.

Pada era Otonomi Daerah (kurang lebih tahun 2000)

RSUD Dr. H. Soewondo berubah menjadi Badan pada tanggal 12

Pebruari 2001 dengan ditetapkannya Perda Kabupaten Kendal

Nomor 6 Tahun 2001 kami berusaha untuk memacu semangat

berbenah diri meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada

masyarakat, sarana maupun prasarana. Hal tersebut terlihat

dengan peningkatan kepercayaan masyarakat yang diberikan

kepada RSUD Dr. H. Soewondo Kabupaten Kendal dengan

meningkatnya Kelas RSUD Dr. H. Soewondo Kabupaten Kendal

dari Kelas C menjadi Kelas B Non Pendidikan berdasarkan

Kepmenkes RI tanggal 21 Januari 2002 Kepmenkes Nomor

40/MENKES/SK/I/2002.

Pada tahun 2007 tepatnya tanggal 28 Desember 2007

telah dilaksanakan pelatikan Direktur RSUD Dr. H. Soewondo

Kendal berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007

tentang Organisasi Perangkat Daerah yang ditindaklanjuti dengan

Perda Kab. Kendal Nomor 21 Tahun 2007 tentang Susunan,

Kedudukan, dan Tugas Pokok Lembaga Teknis Daerah. Unit

pelayanan terpadu, dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten

Kendal.

Pada tahun 2009 tepatnya 24 Juli 2009 RSUD Dr. H.

Soewondo Kendal telah lulus Akreditasi dengan 16 pelayanan,


46

dan di tahun ini pulalah tepatnya pada tanggal 24 Juli 2009 SK

RSUD Dr. H. Soewondo Kendal menjadi Badan Layanan Umum

Daerah (BLUD) dan dilonsing pada tanggal 28 Juli 2009.

Badan Layanan Umum (BLU) adalah instansi

pemerintah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada

masyarakat berupa penyediaan barang dan / atau jasa yang dijual

tanpa efektivitas dan produktifitas.

Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

(PPKBLU) adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan

fleksibilitas berupa keleluasaan menerapkan praktek-prakter bisnis

yang sehat untuk meningkatkan pelayanan pada masyarakat.

Praktek bisnis yang sehat adalah penyelenggaraan

fungsi organisasi berdasarkan kaidah – kaidah manajemen yang

baik dalam rangka pemberian layanan yang bermutu dan

berkesinambungan.

Maksud dan tujuan dilaksanakan BLUD adalah :

- Meningkatkan pelayanan masyarakat

- Memberikan fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan

- Penerapan praktek bisnis yang sehat

Sedangkan kedudukannya adalah Rumah Sakit

Daerah menerapkan PPK BLU berkedudukan langsung di bawah

kepala Daerah yang secara operasional sehari – hari

dikoordinasikan oleh sekretaris daerah.


47

2. Visi, Misi, dan Motto

Visi :

Menjadi rumah sakit yang mampu memberikan

pelayanan prima yang didukung oleh sumber daya manusia yang

professional dan sejahtera, sarana dan prasarana memadai serta

menejemen yang bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.

Misi :

a. Meningkatkan profesionalisme SDM

b. Meningkatkan kesejahteraan SDM

c. Mengembangkan sarana dan prasaranan

d. Mengembangkan manajemen pelayanan RS

e. Membelikan pelayanan prima yang terjangkau dan jaringan

pelayanan kesehatan.

Motto :

“ SENYUMKU ADALAH PENYEMBUHANMU”

3. Pelayanan Rumah Sakit

a. Pelayanan Rawat Jalan

- Poliklinik Spesialis Anak

- Poliklinik Spesialis Kebidanan dan Kandungan

- Poliklinik Spesialis Bedah

- Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam

- Poliklinik Spesialis Kulit dan Kelamin

- Poliklinik Spesialis Saraf

- Poliklinik Spesialis Mata


48

- Poliklinik Spesialis THT

- Poliklinik Spesialis Jiwa

- Poliklinik Gigi & Mulut

- Poliklinik Umum

- Poliklinik DOTS

- Poliklinik VCT Poliklinik 24 Jam

- Hemodialisis

b. Pelayananan Gawat Darurat (IGD)

Pelayanan yang diberikan berdasarkan

kegawatdaruratan pasien dilayani oleh tenaga-tenaga

profesional bersertifikat PPGD, ACLS, ATLS dll. Dapat

dilakukan observasi di ruang IGD. Konsultasi I dokter spesialis

selama 24 jam.

c. Pelayanan Rawat Inap

- Ruang VIP Utama Anggrek

- Ruang VIP Utama Bougenvil

- Ruang Kelas I Cempaka

- Ruang Kelas II Flamboyan (Dalam)

- Ruang Kelas II Kenanga (Bedah)

- Ruang Kelas II Mawar

- Ruang Kelas II Dahlia

- Ruang Kelas III Flamboyan (Dalam)

- Ruang Kelas III Kenanga (Bedah)


49

- Ruang Kelas III Mawar

- Ruang Kelas III Dahlia

- Ruang Bayi/BBRT

- Ruang ICU

- Ruang Flu Burung

- Ruang Pavilium (masih Berjalan)

d. Pelayanan Penunjang

1) Laboratorium

Pelayanan Laboratorium (24 jam) meliputi :

a) Hematologi

b) Kimia Klinik

c) Bakteriologi

d) Parasitologi

e) Serologi

f) Urinalisa

g) Narkoba

h) Tes HIV

2) Radiolog

Pelayanan Radiologi (24 jam) meliputi:

a) Radiologi

b) USG

c) Mobile

d) x ray

e) CT Scan
50

3) Farmasi

Pelayanan Farmasi memberikan layanan untuk

pembelian obat-obatan, baik obat

genetik maupun obat paten dan alat kesehatan habis

pakai.

4) Gizi

a) Memberikan konsultasi gizi rawat Jalan dan rawat inap

b) Penyelenggaraan Makan Pasien

c) Rehabilitasi Medik / Fisioterapi

d) Konsultasi dokter spesialis Rehabilitasi Medik

e) Pelayanan Fisioterapi

5) Pelayanan Penunjang Lainnya :

a) EKG adalah alat untuk mengetahui fungsi jantung.

riwayat serangan jantung.

b) EEG adalah Alat untuk merekam kegiatan otak

dengan pemetaan gelombang otak


51

B. Gambaran Umum Pelayanan Rekam Medis

1. Struktuk Organisasi URM RSUD Dr. H. Soewondo Kendal

Kasi Admisi
RM dan Rujukan
Imam Taufiq, SKep. Ns

Input Ina CBG


Gunung T. H, SKM
Koordinator Koordinator
Pendaftaran Unit Rekam Medis
AG Bambang, SSH Yoyok Sulistyo, SKM Visum dan Asuransi
Novalin Pamela Setiari,
Amd
1. Loket TPPRI 1. Assembling
- Rukiyem - Iwan Setyawan, Amd
- Sri Wahyuningsih - Trihono
- Styaningsih 2. Koding
- Novita H, SKom - Yoyok Sulistyo, SKM
- Teguh - Indah Sulistyaningrum,
2. Loket Umum dan Amd
Jamsostek - Novalin Pamela Setiari,
- Rianah Amd
- Diah Anggraeni - Siti Ulfa Irmayanti, Amd
3. Loket 3. Indeksing
Jamkesmas/DA - Rini Puspita, SKM
- Maita Kandi S, 4. Analising dan Reporting
S.Psi - Yoyok Sulistyo, SKM
4. Loket ASKES - Indah Sulistyaningrum,
- Ag. Bambang SSH Amd
- Arwati - Arwati
5. Filling RI dan Sensus RI
- Muttamimah Diah R, Amd
- Trihono
- Iwan Setyawan, Amd
6. Filling RI
- Hadi Sutopo
- Moentoha
- Wawan Nurhariyanto
- Lilik Herawati, Amd
52

2. Formulir Rekam Medis di Rumah Sakit

Dalam mendukung pelayanan pada pasien, maka

dibutuhkan formulir yang digunakan untuk mencatat identitas

pasien dan riwayat penyakit pasien.

Formulir yang diteliti adalah semua formulir rekam

medis yang ada pada unit penyakit kasus amputasi karena

kecelakaan lalu-lintas yang terdiri dari 11 lembar formulir yakni :

- Ringkasan masuk dan keluar (RM.1)

- Data dasar (RM.03)

- Catatan dokter, Perjalanan penyakit (RM.4)

- Asuhan keperawatan (RM.6)

- Grafik (RM.7)

- Pemeriksaan laboratorium (RM.8)

- Catatan pemberian obat (RM.10)

- Ringkasan keluar, Resume (RM.11)

- Indeks ringkasan diagnosa (RM.12)

- Resume keperawatan pasien keluar (RM.14)

C. HASIL PENGAMATAN

Untuk melihat kelengkapan pengisian pada dokumen

rekam medis rawat inap di RSUD Dr. H Soewondo, peneliti

menggunakan indeks operasi agar mempermudah dalam menentukan

nomor rekam medis yang sesuai dengan kasus yang diteliti.

Dan hasil pengamatan dari kelengkapan pengisian

dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit amputasi dilakukan


53

menurut komponen secara analisa kuantitatif selama periode triwulan

IV tahun 2011 dibagian filling unit rekam medis. Dengan jumlah

populasi dokumen rekam medis diperoleh sebanyak 198 berkas dan

sampel yang diteliti sebanyak 66 berkas untuk mengetahui gambaran

hasil analisa kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis

rawat inap penyakit amputasi adalah sebagai berikut :

1. Analisa review identifikasi Dokumen rekam medis Rawat Inap

Tabel 4.1 : Prosentase Hasil Analisa Review Identifikasi pada masing-


masing lembar formulir RM
Pengisian
Review Lengkap Tidak Lengkap
No Identifikasi ∑ % ∑ %
1. RM.1 64 97 2 3
2. RM.3 60 91 6 9
3. RM.4 57 86 9 14
4. RM.6 52 79 14 21
5. RM.7 66 100 0 0
6. RM.8 41 62 25 38
7. RM.10 61 92 15 8
8. RM.11 63 95 3 5
9. RM.12 49 74 17 26
10. RM.14 54 82 12 18

Berdasarkan dari 66 Dokumen RM hasil analisa review

Identitas di atas, prosentasi kelengkapan terbanyak pada lembar

RM.7 (Grafik) sebanyak 100%, sedangkan prosentase ketidak

lengkapan yang terbanyak terdapat pada RM.8 sebanyak 38%.


54

2. Analisa review autentifikasi pada Dokumen rekam medis rawat inap

Tabel 4.2 : Prosentase Hasil Analisis Review Autentifikasi pada masing-


masing lembar RM
Pengisian
Review Lengkap Tidak Lengkap
No Autentifikasi ∑ % ∑ %
1. RM.1 64 97 2 3
2. RM.3 65 98 1 2
3. RM.4 66 100 0 0
4. RM.6 65 98 1 2
5. RM.7 66 100 0 0
6. RM.8 66 100 0 0
7. RM.10 35 53 31 47
8. RM.11 65 98 1 2
9. RM.12 66 100 0 0
10. RM.14 58 88 8 12

Berdasarkan 66 Dokumen RM hasil Analisis Review

Autentifikasi di atas, prosentase kelengkapan sebesar 100% yaitu pada

RM.4, RM.7, RM.8, RM.12, sedangkan prosentase ketidak lengkapan

yang terbanyak pada RM.10 sebanyak 47%.

3. Analisa review pelaporan yang perlu pada masing-masing Dokumen

rekam medis rawat inap

Tabel 4.3 : Prosentase Hasil Analisis Review Pelaporan pada masing-


masing lembar RM
55

Review Pengisian
Pelaporan yang Lengkap Tidak Lengkap
No perlu ∑ % ∑ %
1. RM.1 57 86 9 14
2. RM.3 36 54 30 46
3. RM.4 66 100 0 0
4. RM.6 45 68 21 32
5. RM.7 66 100 0 0
6. RM.8 49 74 17 26
7. RM.10 42 64 24 36
8. RM.11 43 65 23 35
9. RM.12 65 98 1 2
10. RM.14 45 68 21 32

Berdasarkan dari 66 Dokumen RM hasil Analisa Review

pelaporan di atas, prosentasi kelengkapan terbanyak pada RM.4 dan

RM.7 sebanyak 100%, sedangkan prosentase ketidak lengkapan

terbanyak pada RM.3 sebanyak 46%.

4. Analisa review pencatatan yang baik pada masing-masing Dokumen

rekan medis rawat inap

Tabel 4.4 Prosentase Hasil Analisis Review Pencatatan pada masing-


masing lembar RM
Review Pengisian
pencatatatan Baik Tidak Baik
No yang baik ∑ % ∑ %
1. RM.1 56 85 10 15
2. RM.3 36 54 30 46
3. RM.4 57 86 9 14
4. RM.6 48 73 18 37
5. RM.7 60 91 6 9
6. RM.8 49 74 17 26
7. RM.10 43 65 23 35
8. RM.11 45 68 21 32
9. RM.12 66 100 0 0
10. RM.14 47 71 19 29
56

Berdasarkan dari 66 Dokumen RM hasil Analisa Review

Pencatatan di atas, prosentasi kelengkapan terbanyak pada RM.12

sebanyak 100%, sedangkan prosentase ketidak lengkapan terbanyak

pada RM.3 sebanyak 46 %.

Berikut adalah gambaran analisa kuantitatif pada berkas

rekam medis rawat inap kasus amputasi yang meliputi review identifikasi,

autentifikasi, pelaporan yang perlu dan pencatatan yang baik sebagai

berikut :

Tabel 4.5 : Hasil Analisa Kuantitatif per review berkas rekam medis rawat
inap

L TL B TB
Analisa Kuantitatif
% % % %
Identifikasi 21 32 45 68
Autentifikasi 36 55 30 45
Pelaporan yang perlu 15 23 51 77
Pencatatan yang baik 24 36 42 64

Dan berdasarkan data diatas hasil analisa kuantitatif 66

dokumen rekam medis rawat inap kasus amputasi, kelengkapan

terbanyak pada review Autentifikasi sebesar 55%, sedangkan

ketidaklengkapan terbanyak pada review Pelaporan sebesar 77%.


57

5. Total prosentase kelengkapan DMR pada Dokumen Rekam Medis rawat

inap kasus amputasi

Grafik 4.1 Total prosentase kelengkapan DMR pada Dokumen Rekam

Medis rawat inap kasus amputasi akibat kecelakaan lalu-lintas periode

triwulan IV tahun 2011

36%
64%

Lengkap

Tidak Lengkap

Dari 66 dokumen rekam medis yang dianalisa, maka

diperoleh 24 dokumen yang lengkap atau di prosentase yaitu 36% .

Sedangkan 42 dokumen yang tidak lengkap atau di peroleh prosentase

yaitu 64%.

Adapun prosentase ketidak lengkapan berkas rekam

medis rawat inap kasus amputasi dalam perhitungan DMR adalah

sebagai berikut :
58

DMR rate : ∑DRM tidak lengkap x 100


∑DRM yang dipilih

: 42 x 100
66

: 64%

D. PEMBAHASAN.
1. Kelengkapan data pada review identifikasi

Analisis kuantitatif biasanya dimulai dengan memeriksakan

setiap halaman catatan medis, untuk identifikasi pasien minimal

mempunyai nama dan nomor rekam medis. Bila ada lembaran-

lembaran yang tanpa identitas harus direview untuk menentukan

milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini secara concurrent

analysis lebih baik karena lebih cepat mengetahui identitasnya.[4]

Kelengkapan review identifikasi yang meliputi nomor

rekam medis, nama pasien, umur, jenis kelamin, bangsal, dan

alamat yang ada dalam dokumen harus lengkap. Apabila belum

lengkap petugas bangsal diberi motivasi untuk melengkapi bagian-

bagian yang belum terisi.

Dan dari hasil penelitian pada masing-masing lembar

rekam medis, pada review identifikasi diperoleh hasil prosentase

kelengkapan terbanyak pada RM.7 yaitu 100%. Sedangkan hasil

prosentase ketidaklengkapan terbanyak pada RM.8 yaitu 38%

yaitu pada item umur, jenis kelamin, dan alamat yang kurang

lengkap. Dengan lengkapnya identifikasi pasien akan tidak mudah

terjadi kesalahan dalam pelayanan dan data yang di dapatkan


59

bisa berkesinambungan, sehingga pelayanan bisa diberikan

sesuai dengan penyakitnya.

2. Kelengkapan data pada review Autentifikasi

Analisis kuantitatif juga memastikan bahwa penulisan data

rekam medis mempunyai Autentifikasi berupa tanda tangan, nama

terang, tanggal pelayanan, inisial petugas, akses komputer berupa

kode atau kunci.

Dari hasil penelitian pada masing-masing lembar rekam

medis, pada review autentifikasi diperoleh hasil prosentase

kelengkapan terbanyak pada RM.4, RM.7, RM.8, RM.12 yaitu

100%, sedangkan prosentase ketidaklengkapan terbanyak pada

RM.10 yaitu 47% yang terdapat pada item nama dokter dan tanda

tangan.

Menurut hasil penelitian review autentifikasi tingkat

kelengkapannya sudah baik, tapi terkadang dokter hanya

menandatangani dokumen rekam medis tanpa memberi nama

dokter atau inisial yang kurang jelas, sebaiknya dokter diingatkan

dalam setiap melakukan tindakan atau pemeriksaan agar memberi

tanda tangan dan nama terang dokter, akan lebih baik lagi jika

diberi tanggal. Apabila ada kejadian malpraktek maka dokter yang

bersangkutan dapat mempertanggungjawabkannya. Karena ini

dapat dijadikan sebagai alat untuk melindungi kepentingan hukum

bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan lainnya maupun rumah

sakit.
60

3. Kelengkapan data pada review Pelaporan

Terdapat laporan-laporan yang umumnya ada pada

catatan medis dengan fasilitas tertentu. Pada suatu rumah sakit

umumnya terdapat riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, observasi

klinis (catatan kemajuan) dan kesimpulan pada akhir perawatan

inap (resume klinis dan keterangan diagnosa dan prosedur final).

Kalau sebuah laporan tidak ditemukan karena memang tindakan

itu tidak dilakukan, maka laporan tidak biasa dianggap sebagai

suatu kekurangan.[4]

Dari hasil penelitian pada masing-masing lembar rekam

medis, pada review pelaporan diperoleh hasil prosentase

kelengkapan terbanyak pada RM.4 dan RM.7 yaitu 100%,

sedangkan prosentase ketidaklengkapan terbanyak pada RM.3

yaitu 46%. Ketidaklengkapan disebabkan belum terisinya butir

data review pelaporan yang penting pada berkas rekam medis .

Dengan ini sudah bisa dikatakan baik, walaupun masih ada

pelaporan yang kurang lengkap. Review pelaporan sangat penting

karena untuk mengetahui perkembangan penyakit pasien

sehingga harus diisi dengan lengkap. Review pelaporan

merupakan data yang diperoleh secara objektif dari keadaan

pasien. Pelaporan harus lengkap karena untuk menganalisis

dalam menentukan penyebabnya kemudian akan dilakukan terapi,

selanjutnya di evaluasi.
61

4. Kelengkapan data pada review Pencatatan

Setiap kolom harus dilakukan review cara pencatatan yang

baik. Analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang

isi yang tidak terbaca atau tidak lengkap, tetapi bisa digukan untuk

menandai kolom yang bertanggal, dimana kesalahan tidak

diperbaiki secara semestinya, terdapat daerah ’lompatan’ yang

seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan kemudian,

terutama pada catatan kemajuan dan perintah dokter, dimana

singkatan telah digunakan sebagai pernyataan diagnosa prosedur

akhir. Perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat

penting dalam dokumentasi.

Dari hasil penelitian pada masing-masing lembar rekam

medis, pada review pencatatan diperoleh hasil prosentase

pencatatan Baik terbanyak pada RM.12 yaitu 100%, sedangkan

hasil prosentase pencatatan Tidak Baik pada RM.3 yaitu 46%.

Tingginya prosentase pencatatan yang tidak baik umumnya

disebabkan karena masih banyak tulisan yang sulit untuk dibaca

(terbaca). Sebaiknya pencatatan ditulis dengan jelas dan lengkap,

jika ada kesalahan dalam penulisan, perbaikan dilakukan dengan

mencoret kata yang salah lalu dibubuhi tanda tangan petugas

tersebut. Dicoret jangan menggunakan cairan penghapus.

Pencatatan pada dokumen rekam medis sangat penting karena

dengan catatan rekam medis yang baik dapat mengetahui

perjalanan penyakit pasien secara berkesinambungan dalam

pelayanan atau tindakan pengobatan.


62

5. Total prosentase kelengkapan DMR pada DRM Rawat Inap kasus

amputasi akibat kecelakaan lalu-lintas

DMR (Deliquent Medical Record) atau disebut juga RM

yang bandel adalah RM yang masih tetap belum lengkap setelah

batas waktu yang di berikan yaitu 2x24jam. Dan penelitian

dilakukan di filling.

Berdasarkan dari 66 dokumen RM diatas diperoleh total

prosentase kelengkapan DMR pada DRM Rawat Inap kasus

amputasi akibat kecelakaan lalu-lintas sebanyak 24 dokumen

yang lengkap (36%). Sedangkan, diperoleh 42 dokumen yang

tidak lengkap (64%). Tingkat kelengkapan pada DRM ini sangat

tidak baik, karena masih ada dokumen yang tidak lengkap.

Sebaiknya kelengkapan pada Dokumen RM lebih ditingkatkan

lagi, agar mutu pelayanan dapat berkesinambungan, sistematis,

obyektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab

masalah. Ketidaklengkapan pada DRM dapat menyebabkan

informasi yang dihasilkan tidak berkesinambungan. Apabila

dokumen tidak lengkap petugas RM wajib meminta petugas medis

yang bersangkutan untuk melengkapinya. Karena ini dapat

dijadikan sebagai alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi

pasien, dokter, tenaga kesehatan lainnya maupun rumah sakit.


63

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pengamatan yang sudah peneliti lakukan, maka

dapat ditarik kesimpulan yaitu :

1. Pada Review Identifikasi diperoleh hasil prosentase kelengkapan

terbanyak pada RM.7 yaitu 100%. Sedangkan hasil prosentase ketidak

lengkapan terbanyak pada RM.8 yaitu 38%.

2. Pada Review Pencatatan diperoleh hasil prosentase pencatatan Baik

terbanyak pada RM.12 yaitu 100%, sedangkan hasil prosentase

pencatatan Tidak Baik pada RM.3 yaitu 46%.

3. Pada Review Pelaporan diperoleh hasil prosentase kelengkapan

terbanyak pada RM.4 dan RM.7 yaitu 100%, sedangkan prosentase

ketidak lengkapan terbanyak pada RM.2 yaitu 35%.

4. Pada Review Autentifikasi prosentase kelengkapan terbanyak pada

RM.4, RM.7, RM.8, dan RM.12 yaitu 100%, sedangkan prosentase

ketidak lengkapan terbanyak pada RM 10 yaitu 47%.

5. Total prosentase kelengkapan DMR (Deliquent Medical Record) pada

Dokumen RM Rawat inap kasus amputasi akibat kecelakaan lalu-lintas

adalah dokumen yang lengkap (36%). Sedangkan, diperoleh dokumen

yang tidak lengkap (64%).


64

B. Saran

Berdasarkan kesimpulan dan analisis di atas yang didapat

berdasarkan pengamatan yang dilakukan peneliti, masih terdapat

ketidaklengkapan dalam pengisian DRM. Oleh karena itu peneliti ingin

memberikan saran yang sekiranya dapat mengurangi tingkat

ketidaklengkapan terhadap cara pengisian DRM. Adapun saran penulis

sebagai berikut :

1. Untuk kelengkapan pengisian pada DRM bagian identifikasi sebaiknya

petugas atau perawat melengkapi semua identitas pasien dengan

lengkap diruangan rekam medis, bangsal, atau ditempat pendaftaran

pasien rawat inap khususnya pada item nama, norm, umur, jenis kelamin,

dan alamat.

2. Pencatatan pada DRM sebaiknya tulisannya dapat di terbaca dengan

jelas dan lengkap, apabila ada pembetulan kesalahan sebaiknya dicoret

dan dibubuhi tanda tangan atau paraf oleh petugas yang bersangkutan

dan tidak menggunakan cairan penghapus.

3. Dari hasil total terdapat ketidaklengkapan sebesar 64% sebaiknya pada

bagian Assembling dalam memeriksa kelengkapan dan pengisian DRM

milik pasien untuk lebih memperhatikan dan meningkatkan analisa

kuantitatif agar kelengkapan pengisian pada DRM tetap terjaga dengan

baik.

4. Hendaknya kepala RM mengusulkan kepada Komite Medik untuk

memberitahu dokter untuk menulis nama dan tanda tangan Dokter

setelah melakukan tindakan atau pemeriksaan pasien agar tindakannya

jelas.
65

5. Diadakan pertemuan seluruh petugas rekam medis guna pelatihan

tentang analisa kelengkapan terhadap DRM secara bersama-sama yang

dipimpin oleh kepala Unit Rekam Medis.


66

DAFTAR PUSTAKA

1. Bambang. Shofari, Modul Pelajaran sistem dan Prosedur Pelayanan

Rekam Medis, Modul II, Semarang, 2006. (Tidak dipublikasikan)

2. Huffman. EK, Translation in Health Information Manegement, Jenifer

Coffer. RRA, Apikes Dharma Lambaw Padang, 1999.

3. Pedoman pencatatan Medis Rumah Sakit atau Hospital Medical record.

Depkes RI Dirjen Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit, Serie : MRS/1980.

4. Bambang. Shofari, Modul Pembelajaran Mata Kuliah Quality Assurance

Rekam Medis, Semarang, 2008. (Tidak dipublikasikan)

5. Widoyono. MPH, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan

Pemberantasannya, Erlangga, 2008.

6. Ikatan Dokter Indonesia, Standar Pelayanan Medis, Volume I, Edisi 2.


67

PEDOMAN OBSERVASI

1. Mengetahui pelaksanaan prosedur kelengkapan isi dokumen rekam


medis rawat inap
2. Mengetahui pelaksanaan protap yang berlaku
3. Mengetahui kesesuaian antara protap dengan pelaksanaan pengisian
dokumen rekam medis di RSUD Dr. H. Soewondo Kendal.
4. Mengamati penggunaan sarana dan prasarana di RSUD Dr. H.
Soewondo Kendal.
Misalnya : buku catatan ketidaklengkapan dokumen rekam medis
digunakan atau tidak.