Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

HCU

A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 76 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal pengkajian : 02 Maret 2018
No Medrec : 294537
Diagnosa Medis : Encephalopathy metabolic cc stroke
Alama : Jln. Kebon Gedang III RT/RW 03/12

B. Keluhan utama
Penurunan kesadaran

C. Riwayat Kesehatan Sekarang


-
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelum berada di HCU, klien sempat dirawat di rumah sakit Hermina. Kemudian
klien dirujuk ke rumah sakit Al Islam Bandung dengan alasan masuk denga ekstremitas
bagian kanan tidak bisa digerakkan dan mengalami penuruna kesadaran.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga


Klien mengaku di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien. Tidak ada riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, diabetes melitus, hepatitis
dll.

F. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Somnolen (E3 M3 V2)
Tekanan darah : 172/92 mmHg SpO : 99%
Suhu : 37.3ᴼC Pupil : +2/+2
Nadi : 90 x/mnt BB : ± 60 kg
Respirasi : 18 x/mnt
b. Sistem kardiovaskuler
Ketika di inspeksi, konjungtiva klien pucat. Terdapat edema di kedua ekstremitas
atas dan bawah (pitting edema +2). Ketika di auskultasi terdengar bunyi jantung S1,
S2 dan tidak terdengar bunyi tambahan S3 dan S4. Dengan gambaran EKG SR
(Sinus Rhytm). CRT >2 detik. Tekanan darah 153/80 mmHg, Nadi 90 x/mnt, S
37.3ᴼC.
c. Sistem pernafasan
Ketika di inspeksi keadaan hidung bersih dan simetris, memiliki 2 lubang. Terdapat
sekret di mukosa mulut dan terdengar gargling. Tidak terdapat pernafasan cuping
hidung. Tidak terdapat lesi atapun benjolan. Klien terpasang NGT (no.17 kedalaman
55) Pengembangan dada simetris. Terpasang binasal canule dengan flow 4 liter.
Pernafasan 18 x/mnt. Ketika di auskultasi terdapat bunyi ronkhi.
d. Sistem pencernaan
Mulut kering, terdapat sedikit lesi kedua bibir. Lidah bersih. Ketika di inspeksi
abdomen terlihat simetris. Bising usus positif, hiperperistaltik. Asupan makan klien
selalu habis (200/50cc) via NGT.
e. Sistem muskuloskeletal
Semua badan klien lemas. Hemiparesis ekstremitas kanan. Infus berada di kaki kiri
dan tangan kanan.
f. Sistem perkemihan
Klien terpasang kateter urine dengan produksi urine ±150cc/6 jam dengan warna
urine kuning kemerahan. Diuresis = 0.5 cc/kgBB/6j. Tidak terdapat endapan.
g. Sistem Integumen
Ketika di inspeksi, kulit klien terlihat kering. Terdapat luka dekubitus grade 2 di
bokong. Akral hangat. Turgor kulit >2 detik. Tidak tapak ikterik.
h. Sistem endokrin
Tidak Dikaji
G. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Lab
No lab : 1803020023 Dokter :
No Med Rec : 294537 Asal ruangan : HCU
Nama : Ny. S Kelamin : Perempuan
Alamat : LEO No. 17 RT 09/09 Tgl lahir / usia : 11/08/1941 76 thn
Tanggal : 02/03/18 00:47
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. HEMATOLOGI
Cell Counter
Hemoglobin 10.3 g/dL 12.0 ~ 16.0
Leukosit 7400 sel/µL 4.000 ~ 10.000
Hematokrit 31.7 % 37 ~ 47
Trombosit 318000 sel/µL 150.000 ~ 450.000
2. KIMIA KLINIK
Magnesium 1.26 mg/dL 1.9 ~ 2.5

No lab : 1803010062 Dokter :


No Med Rec : 294537 Asal ruangan : HCU
Nama : Ny. S Kelamin : Perempuan
Alamat : LEO No. 17 RT 09/09 Tgl lahir / usia : 11/08/1941 76 thn
Tanggal : 01/03/2018 01:29
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. KIMIA KLINIK
Magnesium (Mg) 1.65 mg/dL 1.9 ~ 2.5
No lab : 1802270321 Dokter :
No Med Rec : 294537 Asal ruangan : HCU
Nama : Ny. S Kelamin : Perempuan
Alamat : LEO No. 17 RT 09/09 Tgl lahir / usia : 11/08/1941 76 thn
Tanggal : 27/02/2018 19:32
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. KIMIA KLINIK
Magnesium (Mg) 2.64 mg/dL 1.9 ~ 2.5

No lab : 1802270195 Dokter :


No Med Rec : 294537 Asal ruangan : HCU
Nama : Ny. S Kelamin : Perempuan
Alamat : LEO No. 17 RT 09/09 Tgl lahir / usia : 11/08/1941 76 thn
Tanggal : 27/02/18 10:22
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
3. HEMATOLOGI
Cell Counter
Hemoglobin 10.2 g/dL 12.0 ~ 16.0
Leukosit 8000 sel/µL 4.000 ~ 10.000
Hematokrit 31.2 % 37 ~ 47
Trombosit 268000 sel/µL 150.000 ~ 450.000
4. KIMIA KLINIK
GDS 182
Elektrolit
Natrium (Na) 136 mmol/L 135 ~ 153
Kalium (K) 3.3 mmol/L 3.5 ~ 5.3
Kalsium (Ca bebas) 4.78 mg/dL 4.7 ~ 5.2
Magnesium 1.38 mg/dL 1.9 ~ 2.5
No lab : 1802260026 Dokter :
No Med Rec : 294537 Asal ruangan : HCU
Nama : Ny. S Kelamin : Perempuan
Alamat : LEO No. 17 RT 09/09 Tgl lahir / usia : 11/08/1941 76 thn
Tanggal : 26/02/2018 00:42
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. KIMIA KLINIK
Natrium (Na) 13.7 mmol/L 135 ~ 153
Kalium (K) 3.2 mmol/L 3.5 ~ 5.3
Magnesium (Mg) 1.96 mg/dL 1.9 ~ 2.5

No lab : 1802260141 Dokter :


No Med Rec : 294537 Asal ruangan : HCU
Nama : Ny. S Kelamin : Perempuan
Alamat : LEO No. 17 RT 09/09 Tgl lahir / usia : 11/08/1941 76 thn
Tanggal : 26/02/18 08:53
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 20 U/L 37`C < 37
ALT (SGPT) 14 U/L 37`C < 41
Ureum 24 mg/dL 14 ~ 45
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.6 ~ 1.1
GDS 190 mg/dL 110 ~ 140
No lab : 1802250028 Dokter :
No Med Rec : 294537 Asal ruangan : HCU
Nama : Ny. S Kelamin : Perempuan
Alamat : LEO No. 17 RT 09/09 Tgl lahir / usia : 11/08/1941 76 thn
Tanggal : 25/02/18 00:35
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. KIMIA KLINIK
Natrium (Na) 138 mmol/L 135 ~ 153
Kalium (K) 2.9 mmol/L 3.5 ~ 5.3
b) Pemeriksaan Radiologi
No. Foto : 4180299 Diagnosa/Klinis :
Nama : Ny. S Dokter Pengirim :
Umur : 76 Thn Asal ruangan : RS. Hermina
Tgl lahir : 11/08/1941 Tgl Pemeriksa : 04/02/2018
No. Medrec : Pemeriksaan : Thoraks AP/PA

Kesan :
- Kardiomegali tanpa bendungan paru
- Elongatio aorta
- Gambaran bronkhitis
- Tidak tampak pneumonia aspirasi

No. Foto : 180213 Diagnosa/Klinis :


Nama : Ny. S Dokter Pengirim :
Umur : 76 Thn Asal ruangan : ICU
Tgl lahir : 11/08/1941 Tgl Pemeriksa : 04/02/2018
No. Medrec : 7294537 Pemeriksaan : CT Scan kepala

Kesan :
- Infark serebri (sebagian berupa infark lama) di daerah substansi alba
periventrikular lateralis kanan sampai corona radiata kanan dan subkortikal lobus
paritalis kanan.
- Tidak tampak perdarahaninrakranial
- Hidrocefalus ex vacuo
No. Foto : 407327 Diagnosa/Klinis :
Nama : Ny. S Dokter Pengirim :
Umur : 76 Thn Asal ruangan : ICU
Tgl lahir : 11/08/1941 Tgl Pemeriksa : 06/02/2018
No. Medrec : 294537 Pemeriksaan : MSCT kepala
tanpa kontras

Kesan :
Infark serebri disertai hidrocefalus ringan

H. Pemberian Obat
No. Nama Obat Cara Pemberian Dosis
1. Ceftriaxon IV 2 x 1 gr
2. Omeprazole IV 2 x 40 mg
3. Kalnex IV 3 x 500 mg
4. Aspilet p.o 1 x 80 mg
5. Amlodipin p.o 1 x 10 mg
6. Ranitidin p.o 2x1
7. Phenifoin p.o 3x1
8. Metformin p.o 3 x 500 mg
9. Sumngesic p.o 3x1
10. Lethera p.o 2 x 500
11. Renapar p.o 2x1
12. Thrnogram p.o 2x1
13. Sucralfat syrup p.o 3 x 15 cc
I. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Faktor pencetus Gangguan
DO : ↓ perfusi jaringan
- Klien mengalami Aterosklerosis serebral
penurunan kesadaran ↓
- GCS E3 M3 V2 Trombus
(Somnolen) ↓
- TTV tiap satu jam tidak Stroke non hemoragik
stabil ↓
- CT Scan : infark serebri Emboli
(+) ↓
- Magnesium : 1.26 mg/dL Oklusi

Anoxia

Metabolisme anaerob

Metabolisme asam (asidosis)

Aktifitas elektrolit terganggu

Gangguan perfusi jaringan
serebral
2. DS : Faktor pencetus Bersihan jalan
DO : ↓ nafas tidak
- Reflek batuk menurun Peningkatan TIK efektif
- Produksi sputum ↑ ↓
- Terdengar gargling P↓ kesadaran

Otot-otot pernafasan melemah,
reflek batuk ↓

Akumulasi sekret

Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. DS : Faktor pencetus Gangguan
DO : ↓ pemenuhan
- Klien mengalami pe↓ Pe ↓ fungsi N. X dan N. IX nutrisi kurang
kesadaran (E3M3V2) ↓ dari kebutuhan
- Reflek menelan ↓ Proses menelan tida efektif
- IMT 23 ↓
Refluks

Disfagia

Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
4. DS : Faktor pencetus Hambaan
DO : ↓ mobilitas fisik
- Klien mengalami Arteri vertebr basialis
penurunan kesadaran ↓
(E3M3V2) Disfunsi N. XI
- Hemiparesis kanan ↓
- CT scan : Infark serebri Pe↓ fungsi motorik
(+) ↓
- Gangguan elektrolit Hemiparesis

Hambatan mobilitas fisik
J. Masalah Keperawatan
Ditemukan
No. Masalah Keperawatan
Tanggal Nama Perawat
1. Gangguan perfusi jaringa 02 Maret 2018 Fita Nisa
serebral b.d pe↓ suplai Rahmadina
darah ke ota, perdarahan
serebral, oklusi otak
2. Bersihan jalan nafas tidak 02 Maret 2018 Fita Nisa
efektif b.d akumulasi Rahmadina
sekret, kemampaun batuk
menurun, perubahan tingkat
kesadaran
3. Gangguan pemenuhan 02 Maret 2018 Fita Nsa
nutrisi kruran dari Rahmadina
kebutuhan b.d penurunan
reflek menelan
4. Hambatan mobilitas 02 Maret 2018 Fita Nisa
fisikb.d kelemahan, Rahmadina
penurunan kekuakatn otot

K. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
No.
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan Setelah 1. Monitor TTV dan 1. Dengan
perfusi jaringa dilakukan status neurologis memantau
serebral b.d pe↓ asuhan dengan GCS neurologis
suplai darah ke keperawatan 2. Evaluasi pupil, perawat akan
ota, perdarahan selama 2x24 catat ukuran, mengetahui
serebral, oklusi jam, perfusi bentuk kesamaan kecenderungan
otak jangan tercapai dan reaksi terhadap tingkat kesadaran
Ditandai oleh : secara optimal cahaya dan potensial
DS : Kriteria hasil : 3. Monitor intake dan peningkatan TIK
DO : - Klien terlihat output dan mngetahui
- Klien nyaman dan 4. Kolaborasi : lokasi : luas,
mengalami tenang pemberian caitan kemajuan /
penurunan - Kesadaran : perinfus dengan resolusi kerusakan
kesadaran CM ketat SSP
- GCS E3 M3 - TTV dalam 5. Monitor 2. Reaksi pupil
V2 (Somnolen) batas normal pemerikaan lab diatur oleh saraf
- TTV tiap satu kranial
jam tidak stabil okulomotoris dan
- CT Scan : berguna dalam
infark serebri menentukan
(+) keadaan batang
- Magnesium : otak
1.26 mg/dL 3. Hipertermi dapat
menyebabkan pe↑
IWL dan me↑
resiko dehidrasi
terutama pada
pasien tidak sadar
4. Meminimalkan
fluktuasi pada
beban vaskuler
dan tekanan
intrakranial
5. Adanya
kemungkinan
asidosis disertai
dengan pelepasan
O2 pada tingkat
sel dapat
menyebabkan
terjadinya iskemik
serebral
2. Bersihan jalan Setelah 1. Kaji keadaan jalan 1. Obstruksi
nafas tidak dilakukan nafas mungkin dapat
efektif b.d asuhan 2. Lakukan disebabkan
akumulasi sekret, keperawatan pengisapan lendir akumulasi sekret,
kemampaun selama 2x24 (suctioning) jika sisa cairan, mucus
batuk menurun, jam, jalan nafas diperlukan, batasi atau perdarahan
perubahan kembali efektif durasi pengisapan 2. Hidrasi yang
tingkat kesadaran Kriteria hasil : 15 detik. Gunakan memadai dapat
Ditandai oleh : - Klien terlihat kateter pengisap membantu
DS : nyaman dan yang sesuai, cairan mengencerkan
DO : tenang fisiologis steril. sekret dan
- Reflek batuk - Produksi Berikan O2 100% mengefketifkan
menurun sputum sebelum dilakukan jalan nafas.
- Produksi menurun pengisapan Dengan membuat
sputum ↑ bahakan 3. Atur / ubah posisi hiperventilasi
- Terdengar hilang secara teratur tiap dapat mencegah
gargling - Tidak 2 jam terjadinya
terdengan 4. Berikan perawatan atelektosis dan
suara mulut yang baik mengurangi
gargling terjadinya
kembali hipoksia
3. Mengatur
pengeluaran
sekret dan
ventilasi segmen
pau-paru
mengurangi
resiko atelektosis
4. Hygiene mulut
yang baik dapat
meningkatkan
rasa nyaman dan
mencegah bau
mulut.
3. Gangguan Setelah 1. Awasi intake dan 1. Sebagai data
pemenuhan dilakukan output pembanding
nutrisi kruran tindakan 2. Beri makan lunak antara pemasukan
dari kebutuhan keperawatan 3. Berikan cairan dan pengeluaran
b.d penurunan selama 2x24 perintravena 2. Dengan makanan
reflek menelan jam, nutrisi 4. Hitung jumlah lunak akan
Ditandai oleh : tubuh terpenuhi kalori yang memudahkan
DS : Kriteria Hasil : dibutuhkan pasien dalam pemberian
DO : - IMT dalam nurisi pasien
- Klien batas normal yang mengalami
mengalami pe↓ - Refluks (-) penurunan
kesadaran kesadaran
(E3M3V2) 3. Mempertahankan
- Reflek menelan volume sirkulasi
↓ 4. Ketepatan dalam
- IMT 23 memberikan
kalori pada
pasien akan
sangat
mempengaruhi
dalam proses
penyembuhan
pasien
4. Hambatan Setelah 1. Bantu klien miring 1. Dengan adanya
mobilitas fisik dilakukan kiri dan miring miring kiri dan
b.d kelemahan, tindakan kanan miring kanan
penurunan keperawatan 2. Bantu klien agar tidak
kekuakatn otot selama 2x24 menggerakan memperparah
Ditandai oleh : jam, hambatan tangan dan kaki adanya luka
DS : mobilitas fisik dan bantu dekubitus
DO : berkurang. mengubah posisi 2. Dapat mencegah
- Klien Kriteria hasil : tangan dan kaki penurunan lebih
mengalami - Aktivitas 3. Bantu klien dalam lanjut terkait
penurunan klien aktivitas sehari kekuatan otot
kesadaran terbantu hari (ADL) tangan dan kaki.
(E3M3V2) 3. Aktivitas klien
- Hemiparesis akan selalu
kanan terpenuhi
- CT scan : meskipun klien
Infark serebri mengalami
(+) penurunan
- Gangguan kesadaran
elektrolit

L. Implementasi Keperawatan
Dx
Hari / Tanggal Implementasi Paraf
ke
Jumat,
02 Februari 2018
14.00 WIB 1 1. Monitor TTV dan status neurologis Fita Nisa
dengan GCS Rahmadina
Hasil :
Hemodinamik tidak stabil, GCS
somnolen (E3M3V2)
14.05 WIB 1,3 2. Melanjutkan pemberian cairan RL
perintravena 60 tetes/mnt
14.10 WIB 1 3. Mengevaluasi pupil, catat ukuran,
bentuk kesamaan dan reaksi terhadap
cahaya
Hasil :
Pupil mengecil ketika terkena cahaya,
ukuran 2/2, reaksi cahaya +/+
14.12 WIB 2 4. Mengkaji keadaan jalan nafas
Hasil :
Sputum banyak di mukosa mulut
14.15 WIB 2 5. Melakukan suctioning
Hasil :
Sputum terhisap, keadaan mukosa
mulut terbebas dari sputum
14.18 WIB 2 6. Melakukan oral hygiene
Hasil :
Keadaan mukosa klien bersih dan
terlihat nyaman
14.20 WIB 1,2 7. Memonitor intake / output
Hasil :
Intake 920 – output 922 = -2
(I/O mengalami defisit)
14.30 WIB 4 8. Membantu klien memenuhi ADL
Hasil :
Klien dimandikan, mengobsevasi luka
dekubitus di bokong
14.45 WIB 2,3 9. Membantu klien mengubah posisi
(miring kanan, miring kiri)
14.50 WIB 4 10. Membantu klien menggerakan tangan
dan kaki
15.00 WIB 3 11. Memberikan nutrisi lewat NGT
Hasil :
Retensi (-) memberikan inpepsa 15 cc
sebelum makan, makan masuk 200 plus
bilas 30
15.20 1 12. Memberikan obat via NGT
15.25 WIB – 13. Mengobservasi TTV dan I/O
19.00 WIB Hasil :
Hemodinamik tidak stabil
Sabtu,
03 Februari 2018 (Klien sudah terpasang OVA karena lidah
selalu tergigit) Fita Nisa
14.00 WIB 1 1. Monitor TTV dan status neurologis Rahmadina
dengan GCS
Hasil :
Hemodinamik tidak stabil, GCS
somnolen (E3M3V2)
14.05 WIB 1,3 2. Melanjutkan pemberian cairan RL
perintravena 60 tetes/mnt
14.10 WIB 1 3. Mengevaluasi pupil, catat ukuran,
bentuk kesamaan dan reaksi terhadap
cahaya
Hasil :
Pupil mengecil ketika terkena cahaya,
ukuran 2/2, reaksi cahaya +/+
14.12 WIB 2 4. Mengkaji keadaan jalan nafas
Hasil :
Sputum banyak di mukosa mulut
14.15 WIB 2 5. Melakukan suctioning
Hasil :
Sputum terhisap, keadaan mukosa
mulut terbebas dari sputum
14.18 WIB 2 6. Melakukan oral hygiene
Hasil :
Keadaan mukosa klien bersih dan
terlihat nyaman
14.20 WIB 1,2 7. Memonitor intake / output
Hasil :
Intake 920 – output 922 = -2
(I/O mengalami defisit)
14.30 WIB 4 8. Membantu klien memenuhi ADL
Hasil :
Klien dimandikan, mengobsevasi luka
dekubitus di bokong
14.45 WIB 2,3 9. Membantu klien mengubah posisi
(miring kanan, miring kiri)
14.50 WIB 4 10. Membantu klien menggerakan tangan
dan kaki
15.00 WIB 3 11. Memberikan nutrisi lewat NGT
Hasil :
Retensi (-) memberikan inpepsa 15 cc
sebelum makan, makan masuk 200 plus
bilas 30
15.20 WIB 1 12. Memberikan obat via NGT
15.25 WIB – 13. Mengobservasi TTV dan I/O
19.00 WIB Hasil :
Hemodinamik tidak stabil

DI RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

M. Evaluasi
Dp
Hari / Tanggal Evaluasi Paraf
ke
Sabtu,
03 Februari 2018
19.30 WIB 1 S: Tidak dapat dikaji Fita Nisa
O: - Kesadaran masih menurun Rahmadina
- GCS E3M3V2 (Somnolen)
- Hemodinamik tidak stabil
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 S: Tidak dapat dikaji Fita Nisa
O: - Kesadaran masih menurun Rahmadina
- Produksi sputum (+)
- Suara gargling (+)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3 S: Tidak dapat dikaji Fita Nisa
O: - IMT dibawah batas normsl Rahmadina
- Kalori yang didapat klien masih
kurang
- Reflek menelan ↓
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
4 S: Tidak dapat dikaji Fita Nisa
O: - Kesadaran masih menurun Rahmadina
- Klien masih terbaring lemah di bed
- ADL masih dibantu
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi