Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMANRE
Alamat : Jl. Poros Belopa-Palopo, Kec. Kamanre, Kode. Pos : 91994
Email:puskesmaskamanre91@gmail.com Telp:082393195511

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. BIODATA PASIEN
Pengkajian dilakukan dari : Pasien Orang lain, Nama Hubungan Dengan Pasien :
Nama Lengkap Pasien : No. RM :
Umur : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jam : Wita
Agama : Diagnosa Medik :
Pekerjaan : Ruang Rawat :
Pendidikan : Perawat Yang Mengkaji :
Suku :
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda Janda
Alamat :
II. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Puskesmas :

Penyakit terdahulu 1. Penyakit : ………………………………………….. 1. Tahun : ………


2. Penyakit : ………………………………………….. 2. Tahun : ………
3. Penyakit : ………………………………………….. 3. Tahun : ………

Riwayat Alergi Obat : ……… Debu Udara Makanan


Riwayat Kes. Keluarga : DM Hipertensi Asma Bronchial Typoid Malaria
Jantung Lain-lain
Riwayat Psiko-Sosial Koping Individual : Menangis Gelisah Diam Berteriak ………..
Proses Berpikir : Mau Menerima saran ………..
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah Nadi : x/i P x/i S : o
C Imunisasi
mmhg Reguler Kuat Reguler Cepat BB : Kg Lengkap
Imeguler Lemah Imeguler Lambat Tidak Lengkap
Kesadaran Composmentis Somnolen Apatis Koma
Keadaan Umum Lemah Sangat Lemah
Kepala : Mesochepal Simetris Ki/Ka Keluhan : …………………………….
Rambut Lebat Rontok Kotor
Mata : Konjungtiva : Anemis Kemerahan Keluhan : …………………………….
Pupil Isokor Visus 6/6, Menurun
Jantung : Inspeksi : Simetris Ki/Ka Keluhan : …………………………….
Postp Ada Tidak Ada Penciuman : Normal Menurun
Mulut : Lidah Kotor Keluhan : …………………………….
Gigi Lengkap Caries Gusi :
Telinga : Mbr Timpani Normal ……… Keluhan : …………………………….
Serumen Ada Tidak Ada Pendengaran : Normal Menurun
Leher Simetris Ki/Ka Pembesaran Keluhan : …………………………….
Mammae Simetris Ki/Ka Benjolan Keluhan : …………………………….
Dada Simetris Ki/Ka Vokal Fremitus Seimbang Keluhan : …………………………….
Bronchovesikuker Keluhan : …………………………….
Kering Berdahak Darah Lamanya Batuk : ...…………………
Jantung Ictus Cordis Tidak Tampak Todak Teraba
BJ I/II Kesan Normal Keluhan : …………………………….
Abdomen : Cembung Datar Cekung Pembesaran : Hepar/ Lien Tumor
Normal Mengikat Menurun Keluhan : …………………………….
Genitalia Kesan Normal
Ekstremitas Atas Kekuatan Otot Kuat Lemah Keluhan : …………………………….
Ekstremitas Bawah Kekuatan Otot Kuat Lemah Keluhan : …………………………….
Kuku Merah Muda Pucat Clumbing Finger …………….………………
Capitarytime
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMANRE
Alamat : Jl. Poros Belopa-Palopo, Kec. Kamanre, Kode. Pos : 91994
Email:puskesmaskamanre91@gmail.com Telp: 082393195511

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang Rawat :
Umur : (LK/PR) Tanggal Rawat :
Alamat : Dokter Yang Menangani :

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI


1 1 1 Jam :
Hasil : Hasil : S:
Di Tandai Dengan :
DS : Klien/ Keluarga Mengatakan : 2 2
Hasil : Hasil : O:

DO : Klien Nampak 3 3
VS : BP : mmhg Hasil : Hasil : A:
S : o
C
N : x/i 4 4 P:
P : x/i Hasil : Hasil :

2 1 1 Jam :
Hasil : Hasil : S:
Di Tandai Dengan :
DS : Klien/ Keluarga Mengatakan : 2 2
Hasil : Hasil : O:

DO : Klien Nampak 3 3
VS : BP : mmhg Hasil : Hasil : A:
S : o
C
N : x/i 4 4
P : x/i Hasil : Hasil : P:
3 1 1 Jam :
Hasil : Hasil : S:

Di Tandai Dengan : 2 2
DS : Klien/ Keluarga Mengatakan : Hasil : Hasil : O:

3 3
Hasil : Hasil : A:

DO : Klien Nampak 4 4
VS : BP : mmhg Hasil : Hasil : P:
S : o
C
N : x/i
P : x/i

4 1 1 Jam :
Hasil : Hasil : S:

Di Tandai Dengan : 2 2
DS : Klien/ Keluarga Mengatakan : Hasil : Hasil : O:

3 3
Hasil : Hasil : A:

DO : Klien Nampak 4 4
VS : BP : mmhg Hasil : Hasil : P:
S : o
C
N : x/i
P : x/i