BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hydrocephalus telah dikenal sajak zaman Hipocrates, saat itu
hydrocephalus dikenal sebagai penyebab penyakit ayan. Di saat ini dengan
teknologi yang semakin berkembang maka mengakibatkan polusi didunia
semakin meningkat pula yang pada akhirnya menjadi factor penyebab
suatu penyakit, yang mana kehamilan merupakan keadaan yang sangat
rentan terhadap penyakit yang dapat mempengaruhi janinnya, salah
satunya adalah Hydrocephalus. Saat ini secara umum insidennya dapat
dilaporkan sebesar tiga kasus per seribu kehamilan hidup menderita
hydrocephalus. Dan hydrocephalus merupakan penyakit yang sangat
memerlukan pelayanan keperawatan yang khusus.
Hydrocephalus dapat terjadi pada semua umur tetapi paling
banyak pada bayi yang ditandai dengan membesarnya kepala melebihi
ukuran normal. Meskipun banyak ditemukan pada bayi dan anak,
sebenarnya hydrosephalus juga biasa terjadi pada oaran dewasa, hanya
saja pada bayi gejala klinisnya tampak lebih jelas sehingga lebih mudah
dideteksi dan diagnosis. Hal ini dikarenakan pada bayi ubun2nya masih
terbuka, sehingga adanya penumpukan cairan otak dapat dikompensasi
dengan melebarnya tulang2 tengkorak. Sedang pada orang dewasa tulang
tengkorak tidak mampu lagi melebar.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Adapun tujuan umum dari pembuatan ini adalah untuk mengetahui
berbagai hal yang berhubungan dengan hidrosefalus dan dapat merancang
berbagai cara untuk mengantisipasi masalah serta dapat melakukan asuhan
pada kasus hidrosefalus.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui pengrtian dari Hidrosefalus
b. Mengetahui Etiologi dan Patofisiologi dari Hhidrosefalus
c. Mengetahui Tanda dan Gejala Hidrosefalus

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 d. Mengetahui Pemeriksaan Diagnostik dan Komplikasi pada
Hidrosefalus
e. Mengetahui Penatalaksanaan dari Hidrosefalus
f. Mengetahui Asuhan Keperawatan pada pasien Hidrosefalus

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. KONSEP
1. DEFINISI

Hidrocephalus adalah suatu keadaan patologis otak yang

mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinal (CSS) dengan atau
pernah dengan tekanan intra kranial yang meninggi sehingga terdapat
pelebaran ruangan tempat mengalirnya CSS (Ngastiyah,2005).
Hidrocepalus adalah akumulasi cairan serebrospinal dalam ventrikel
cerebral, ruang subarachnoid, atau ruang subdural (Suriadi,2006)

Hidrocephalus adalah sebuah kondisi yang disebabkan oleh produksi

yang tidak seimbang dan penyerapan dari cairan cerebrospinal (CSF) di
dalam sistem Ventricular. Ketika produksi CSF lebih besar dari
penyerapan, cairan cerebrospinal mengakumulasi di dalam sistem
Ventricular (nining,2008).

2. ETIOLOGI

Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah

satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan
tempat absorbsi dalam ruang subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi
dilatasi ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan aliran CSS sering terdapat
pada bayi dan anak ialah:

a. Kongenital : disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim,atau

infeksi intrauterine meliputi :
1) Stenosis aquaductus sylvi
2) Spina bifida dan kranium bifida
3) Syndrom Dandy-Walker
4) Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah

b. Didapat : disebabkan oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 1) Infeksi : Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara
patologis terlihat penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar
sisterna basalis dan daerah lain. penyebab lain infeksi adalah
toksoplasmosis.
2) Neoplasma : Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di
setiap tempat aliran CSS. pada anak yang terbanyak menyebabkan
penyumbatan ventrikel IV / akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya
suatu glioma yang berasal dari cerebelum, penyumbatan bagian depan
ventrikel III disebabkan kraniofaringioma.
3) Perdarahan : Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat
menyebabkan fibrosis leptomeningfen terutama pada daerah basal
otak, selain penyumbatan yang terjakdi akibat organisasi dari darah itu
sendiri.
3. KLASIFIKASI
Hidrosephalus pada anak atau bayi pada dasarnya dapat di bagi dua:
a. Kongenital
Merupakan hidrosephalus yang sudah diderita sejak bayi dilahirkan,
sehingga pada saat lahir keadaan otak bayi terbentuk kecil terdesak oleh
banyaknya cairan didalam kepala dan tingginya tekanan intrakranial
sehingga pertumbuhan sel otak terganggu.
b. Didapat
Bayi atau anak mengalaminya pada saat sudah besar, dengan penyebabnya
adalah penyakit-penyakit tertentu misalnya trauma, TBC yang menyerang
otak dimana pengobatannya tidak tuntas. Pada hidrosefalus didapat
pertumbuhan otak sudah sempurna, tetapi kemudian terganggu oleh sebab
adanya peninggian tekanan intrakranial.Sehingga perbedaan hidrosefalus
kongenital dengan di dapat terletak pada pembentukan otak dan
pembentukan otak dan kemungkinan prognosanya.
c. Berdasarkan letak obstruksi CSF hidrosefalus pada bayi dan anak ini juga
terbagi dalam dua bagian yaitu :
1) Hydrocephalus komunikan

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 Apabila obstruksinya terdapat pada rongga subaracnoid, sehingga
terdapat aliran bebas CSF dalam sistem ventrikel sampai ke tempat
sumbatan. Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran CSF tetapi
villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSF terdapat dalam jumlah
yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya terdapat pada
orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya villus
arachnoid dengan darah sesudah terjadinya hemmorhage
subarachnoid (klien memperkembangkan tanda dan gejala-gejala
peningkatan ICP). Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran
CSF tetapi villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSF terdapat
dalam jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya
terdapat pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena
dipenuhinya villus arachnoid dengan darah sesudah terjadinya
hemmorhage subarachnoid (klien memperkembangkan tanda dan
gejala – gejala peningkatan ICP)
2) Hydrocephalus non komunikan
Apabila obstruksinya terdapat di dalam sistem ventrikel sehingga
menghambat aliran bebas dari CSF. Biasanya gangguan yang
terjadi pada hidrosefalus kongenital adalah pada sistem vertikal
sehingga terjadi bentuk hidrosefalus non komunikan. Biasanya
diakibatkan obstruksi dalam sistem ventrikuler yang mencegah
bersikulasinya CSF. Kondisi tersebut sering dijumpai pada orang
lanjut usia yang berhubungan dengan malformasi congenital pada
system saraf pusat atau diperoleh dari lesi (space occuping lesion)
ataupun bekas luka. Pada klien dewasa dapat terjadi sebagai akibat
dari obstruksi lesi pada sistem ventricular atau bentukan jaringan
adhesi atau bekas luka didalam system di dalam system ventricular.
Pada klien dengan garis sutura yag berfungsi atau pada anak – anak
dibawah usia 12 – 18 bulan dengan tekanan intraranialnya tinggi
mencapai ekstrim, tanda – tanda dan gejala – gejala kenaikan ICP
dapat dikenali. Pada anak – anak yang garis suturanya tidak

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 bergabung terdapat pemisahan / separasi garis sutura dan
pembesaran kepala.
3) Hidrocephalus Bertekan Normal ( Normal Pressure Hidrocephalus
)
Ditandai pembesaran sister basilar dan fentrikel disertai dengan
kompresi jaringan serebral, dapat terjadi atrofi serebral. Tekanan
intrakranial biasanya normal, gejala – gejala dan tanda – tanda
lainnya meliputi ; dimentia, ataxic gait, incontinentia urine.
Kelainan ini berhubungan dengan cedera kepala, hemmorhage
serebral atau thrombosis, mengitis; pada beberapa kasus
(Kelompok umur 60 – 70 tahun) ada kemingkinan ditemukan
hubungan tersebut.

4. MANIFESTASI KLINIS
Kepala bisa berukuran normal dengan fontanela anterior menonjol,
lama kelamaan menjadi besar dan mengeras menjadi bentuk yang
karakteristik oleh peningkatan dimensi ventrikel lateral dan anterior –
posterior diatas proporsi ukuran wajah dan badan bayi. Puncak orbital
tertekan ke bawah dan mata terletak agak kebawah dan keluar dengan
penonjolan putih mata yang tidak biasanya. Tampak adanya dsitensi vena
superfisialis dan kulit kepala menjadi tipis serta rapuh.Uji radiologis :
terlihat tengkorak mengalami penipisan dengan sutura yang terpisah –
pisah dan pelebaran vontanela. Ventirkulogram menunjukkan pembesaran
pada sistim ventrikel . CT scan dapat menggambarkan sistim ventrikuler
dengan penebalan jaringan dan adanya massa pada ruangan Occuptional.
Pada bayi terlihat lemah dan diam tanpa aktivitas normal. Proses ini pada
tipe communicating dapat tertahan secara spontan atau dapat terus dengan
menyebabkan atrofi optik, spasme ekstremitas, konvulsi, malnutrisi dan
kematian, jika anak hidup maka akan terjadi retardasi mental dan fisik.
a. Bayi :
1) Kepala menjadi makin besar dan akan terlihat pada umur 3 tahun.

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 2) Keterlambatan penutupan fontanela anterior, sehingga fontanela
menjadi tegang, keras, sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
3) Tandatanda peningkatan tekanan intracranial antara lain : muntah,
gelisah, menangis dengan suara ringgi, peningkatan sistole pada
tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan pernafasan dan tidak
teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor.
4) Peningkatan tonus otot ekstrimitas
5) Dahi menonjol bersinar atau mengkilat dan pembuluh – pembuluh
darah terlihat jelas
6) Alis mata dan bulu mata ke atas, sehingga sclera telihat seolah –
olah di atas Iris
7) Bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset eyes”
8) Strabismus, nystagmus, atropi optik
9) Bayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas.
b. Anak yang telah menutup suturanya
Tanda peningkatan tekanan intracranial :
1) Nyeri kepala
2) Muntah
3) Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas
4) Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10
tahun
5) Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer
6) Strabismus
7) Perubahan pupil

5. ANATOMI DAN FISIOLOGI

CSS dibentuk di dalam system ventrikel serebrum, terutama oleh
pleksus koroideus. Masing-masing dari keempat ventrikel mempunyai
jaringan pleksus koroideus, yang terdiri atas lipatan vilosa dilapisi oleh
epitel dan bagian tengahnya mengandung jaringan ikat dengan banyak
pembuluh darah. Cairan dibentuk melalui sekresi dan difusi aktif. Terdapat

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 sumber CSS nonkonroid, tetapi aspek pembentukan cairan ini masih
belum diketahui sebelumnya.
Sistem ventrikel terdiri atas sepasang ventrikel lateral, masing-masing
dihubungkan oleh akuaduktus Sylvii ke ventrikel keempat tunggal yang
terletak di garis tengah dan memiliki tiga lubang keluar, sepasang foramen
Luschka di sebelah lateral dan sebuah foramen magendie di tengah. Lubang-
lubang ini berjalan menuju ke sebuah system yang saling berhubungan dan
ruang subaraknoid yang mengalami pembesaran fokal dan disebut sisterna.
Sisterna pada fosa posterior berhubungan dengan ruang subaraknoid diatas
konveksitas serebrum melalui jalur yang melintasi tentorium. Ruang
subaraknoid spinalis berhubungan dengan ruang subaraknoid intrakranium
melalui sisterna basalis.
Aliran CSS netto adalah dari ventrikel lateral menuju ventrikel ketiga
kemudian ke ventrikel keempat lalu ke sisterna basalis, tentorium, dan ruang
subaraknoid di atas konveksitas serebrum ke daerah sinus sagitalis, tempat
terjadinya penyerapan ke dalam sirkulasi sistemik.
Sebagian besar penyerapan CSS terjadi melalui vilus araknoidalis dan
masuk kedalam saluran vena sinus sagitalis, tetapi cairan juga diserap
melintasi lapisan ependim system ventrikel dan di ruang subaraknoid spinalis.
Pada orang dewasa normal, volume total CSS adalah sekitar 150 mL, yang
25 % nya terdapat di dalam sistem ventrikel. CSS terbentuk dengan kecepatan
sekitar 20 mL/jam, yang mengisyaratkan bahwa perputaran CSS terjadi tiga
sampai empat kali sehari.

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Selain dari gejala-gejala klinik, keluhan pasien maupun dari hasil
pemeriksaan fisik dan psikis, untuk keperluan diagnostik hidrosefalus
dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang, yaitu :
a. Rontgen foto kepala
Dengan prosedur ini dapat diketahui:
1) Hidrosefalus tipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala, adanya
pelebaran sutura, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
kronik berupa imopressio digitate dan erosi prosessus klionidalis
posterior.
2) Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah menutup
maka dari foto rontgen kepala diharapkan adanya gambaran
kenaikan tekanan intrakranial.
b. Transiluminasi
Syarat untuk transiluminasi adalah fontanela masih terbuka,
pemeriksaan ini dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah
pemeriksa beradaptasi selama 3 menit. Alat yang dipakai lampu senter

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 yang dilengkapi dengan rubber adaptor. Pada hidrosefalus, lebar halo
dari tepi sinar akan terlihat lebih lebar 1-2 cm.
c. Lingkaran kepala
Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan
lingkar kepala melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart
(jarak antara dua garis kisi 1 cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu. Pada
anak yang besar lingkaran kepala dapat normal hal ini disebabkan oleh
karena hidrosefalus terjadi setelah penutupan suturan secara
fungsional.Tetapi jika hidrosefalus telah ada sebelum penutupan
suturan kranialis maka penutupan sutura tidak akan terjadi secara
menyeluruh.
d. Ventrikulografi
Yaitu dengan memasukkan kontras berupa O2 murni atau kontras
lainnya dengan alat tertentu menembus melalui fontanela anterior
langsung masuk ke dalam ventrikel. Setelah kontras masuk langsung
difoto, maka akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel yang
melebar. Pada anak yang besar karena fontanela telah menutup untuk
memasukkan kontras dibuatkan lubang dengan bor pada kranium
bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat sulit, dan
mempunyai risiko yang tinggi. Di rumah sakit yang telah memiliki
fasilitas CT Scan, prosedur ini telah ditinggalkan.
e. Ultrasonografi
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan
USG diharapkan dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar.
Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG pada penderita
hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan
keadaan sistem ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak
dapat menggambarkan anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti
halnya pada pemeriksaan CT Scan.
f. CT Scan kepala
Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya
pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 ventrikel lebih besar dari occipital horns pada anak yang besar.
Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan densitas
oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS.
Pada hidrosefalus komunikans gambaran CT Scan menunjukkan
dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang
subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan.

Gambar 1 . CT Scan hidrosefalus

g. MRI Kepala
MRI kepala dapat menunjukkan gambaran anatomi kepala secara
mendetail dan bermanfaat untuk mengidentifikasi tempat obstruksi

Gambar 2 . MRI hidrosefalus

7. PENATALAKSANAAN
Penanganan hidrocefalus masuk pada katagori ”live saving and live
sustaining” yang berarti penyakit ini memerlukan diagnosis dini yang
dilanjutkan dengan tindakan bedah secepatnya. Keterlambatan akan

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 menyebabkan kecacatan dan kematian sehingga prinsip pengobatan
hidrocefalus harus dipenuhi yakni:
a. Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak pleksus
koroidalis dengan tindakan reseksi atau pembedahan, atau dengan obat
azetasolamid (diamox) yang menghambat pembentukan cairan
serebrospinal.
b. Memperbaiki hubungan antara tempat produksi caira serebrospinal dengan
tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan subarachnoid
c. Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial, yakni:
1) Drainase ventrikule-peritoneal
2) Drainase Lombo-Peritonea
3) Drainase ventrikulo-Pleural
4) Drainase ventrikule-Uretrostomi
5) Drainase ke dalam anterium mastoid
6) Mengalirkan cairan serebrospinal ke dalam vena jugularis dan
jantung melalui kateter yang berventil (Holter Valve/katup Holter)
yang memungkinkan pengaliran cairan serebrospinal ke satu arah.
Cara ini merupakan cara yang dianggap terbaik namun, kateter
harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak dan harus
diwaspadai terjadinya infeksi sekunder dan sepsis.
d. Tindakan bedah pemasangan selang pintasan atau drainase dilakukan
setelah diagnosis lengkap dan pasien telah di bius total. Dibuat sayatan
kecil di daerah kepala dan dilakukan pembukaan tulang tengkorak dan
selaput otak, lalu selang pintasan dipasang. Disusul kemudian dibuat
sayatan kecil di daerah perut, dibuka rongga perut lalu ditanam selang
pintasan, antara ujung selang di kepala dan perut dihubiungakan dengan
selang yang ditanam di bawah kulit hingga tidak terlihat dari luar.

Pengobatan modern atau canggih dilakukan dengan bahan shunt atau pintasan
jenis silicon yang awet, lentur, tidak mudah putus.

Ada 2 macam terapi pintas (Shunting)

a. Eksternal

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 CSS dialirkan dari ventrikel ke dunia luar, dan bersifat hanya sementara.
Misalnya: pungsi lumbal yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus
tekanan normal.
b. Internal
CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain Ventrikulo-
Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor-
Kjeldsen).Ventrikulo-Atrial, CSS dialirkan ke sinus sagitalis superior,
Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke Bronhus, Ventrikulo-
Mediastinal, CSS dialirkan ke mediastinum, Ventrikulo-Peritoneal,
CSS dialirkan ke rongga peritoneum.

8. KOMPLIKASI
Komplikasi Hidrocefalus menurut Prasetio (2004):
a. Peningkatan TIK
b. Pembesaran kepala
c. kerusakan otak
d. Meningitis, ventrikularis, abses abdomen
e. Ekstremitas mengalami kelemahan, inkoordinasi, sensibilitas kulit
menurun
f. Kerusakan jaringan saraf
g. Proses aliran darah terganggu

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “A” DENGAN
HIDROSEFALUS, PNEUMONIA DAN PJB
DI RUANG PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT
Tanggal Pengkajian 17 April 2017

I. IDENTITAS
A. Data Pasien
Nama : An. A
Tempat Tanggal Lahir : Palangkaraya, 8 Desember 2016
Umur : 4 bulan 9 hari
No. Rekam Medis : 1-34-xx-xx
Diagnosis Medis :Hidrosefalus, PJB, Susp. Massa
mediastinum dengan pneumonia

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 B. Data Penanggung Jawab
Nama Ayah/ Nama Ibu : Tn. M / Ny. R
Pendidikan terakhir Ayah : SD
Pekerjaan ayah : Swasta
Pendidikan terakhir Ibu : SD
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Rindang Banua
Kultur : Banjar
Agama : Islam

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
Alasan Masuk Rumah Sakit:
Anak dibawa ke Rumah Sakit karena kepala anak membesar, sejak usia
anak 2 bulan (8 Februari) ibu baru menyadari kalau kepala anaknya
semakin membesar, terdapat benjolan di pinggang sejak lahir dan badan
anak biru ketika menangis sebelumnya di baawa ke Rumah Sakit
Palangkaraya setelah itu mendapat rujukan untuk di bawa ke Rumah Sakit
Umum Daerah Ulin Banjarmasin.
Keluhan Saat Ini:
Anak sesak napas, badan lemah, batuk-batuk dan terdapat sekret pada
jalan napas.Ibu mengatakan takut dengan keadaan anaknya yang semakin
memburuk. Ibu klien juga memberitahukan kepada peraawat bahwa
anaknya tampak membuka mata sedikit sebelah kanan terus menerus saat
tidur
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak tanggal 3 April 2017 anak mengalami sesak napas yang ditandai
pada saat pengkajian dengan saturasi oksigen yang mengalami fluktuasi
dengan SpO2 maksimal adalah 89%. Terdapat banyak cairan pada paru-
paru anak dan batuk dalam 2 minggu terakhir (tanggal 3-17 Apri 2017).
C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 Pada saat lahir terdapat benjolan pada pinggang dan keluar cairan kuning
dari lahir sampai usia 2 bulan. Ditambah dengan anak batuk-batuk >2
minggu dan mengalami muntah-muntah pada usia 2 bulan, kemudian
sembuh karena menjalani pengobatan. Pada saat usia 3 bulan anak tiba-
tiba mengalami kejang demam.

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu pasien sering mengalami gejala rendah darah, Kakak pasien
mengalami kelumpuhan sejak lahir dan Nenek klien dari ibu meninggal
karena serangan jantung mendadak.

A. Genogram
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.........................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.........................................................................................................
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum anak : lemah, sianosis (+) pada ekstremitas atas dan
bawah, sesak napas (+)

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 B. Tingkat Kesadaran : Sopor GCS : DPO
C. Tanda- tanda vital
Temperatur 36,60C Pulse 146x/menit
Respirasi 58x/ment TD tidak terkaji
SpO2 89%
D. Pemeriksaan Skala Nyeri

Skala 3-5 Nyeri sedang

P ; Nyeri akibat batuk
Q : Nyeri mengganggu
R : nyeri pada bagian dada
S : skala 3
T : saat batuk

E. Pemeriksaan B1 bearth (Pernafasan)

Frekuensi napas : 58x/menit IE : 1:2
Mode Ventilator : VC-SIMV F1O2 : 100%
Permintaan ventilator untuk RR : 30x/menit VT : 43 ml
Kedalaman : dangkal Irama : takipneu
Bunyi Napas: Ronchi PEEP : 5 mmHg
Pemeriksaan Thorak:
I : Napas cepat dan terdapat retraksi dindng dada, nampak terlihat
pernapasan cuping hidung
P : Taktil fremitus sama kiri dan kaNan
+ +

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 P : Sonor + +
A : bunyi napas tambahan ronchi

F. Pemeriksaan B2 blood (Kardiovaskuler)

Frekuensi : Nadi 148x/menit Irama : regular
TD : tidak terkaji
Capillary Refill Time : 3 detik
Palpitasi : Tidak ada palpitasi
Pemeriksaan Thoraks:
I : terlihat pulsasi jantung ictus cordis, Sianosis (+) pada bagian ektrimitas
atas dan bawah
P : Tidak ada teraba massa, tidak ada pembesaran
P : Suara redup
A : Adanya suara mur-mur dan bising jantung

G. Pemeriksaan B3 brain (Persyarafan)

Pengkajian FOUR SCORE
Respon mata : 1 (kelopak mata tertututp namun terbuka oleh rangsang
nyeri)
Respon motorik : 0 (tidak ada respon)
Respon batang otak : 4 (ada refleks pupil dan kornea)
Respirasi : 1 (napas dengan kecepatan diatas ventilator)

Rambut dan Kepala:

Hitam distribusinya merata, kepala terlihat ada pembesaran dengan lingkar
kepala 45cm

Kaku Kuduk : tidak ada

Posisi bola mata : simetris (+/+)
Gerakan mata : tidak ada gerakan mata
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Kornea : Normal

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 Sklera : ikterik (+/+)
Pupil : isokor (diameter +2,3) pupil bereaksi terhadap cahaya (+/+)

H. Pemeriksaan B4 bladder (Perkemihan)

Frekuensi BAK: - /hari , Jumlah Urine: 720 cc/hari
Warna Urine : Kuning jernih
Penggunaan Alat bantu berkemih: Kateter
Kondisi Blast : Tidak teraba penuh
Tanggal defekasi terakhir: 16-4-2017
Frekuensi BAB: 6x/hari, Konsistensi:cair, Warna:kuning
Penggunaan Alat bantu (Laksatif) : Peroral Zink

I. Pemeriksaan B5 bowel (Pencernaan)

Penilaiaan Nausea dengan Menggunakan Barf Scale
(Baxter Animated Retching Faces Scale)

Anak tidak ada mual dan muntah selama pengkajian

Intake Nutrisi Sebelum dan Saat Sakit

Makanan :
ASI 2 jam sekali sebelum sakit dan setelah sakit diberikan PASI 30cc/
3jam

Minuman :
Sebelum sakit ASI saja. Setelah sakit diberikan air putih 10cc untuk
membilas PASI pada selang

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 Nafsu Makan :
Selama sakit tidak terkaji. Sebelum sakit nafsu makan anak baik
Pemeriksaan Abdomen
I : perut membuncit dengan lingkar perut 42 cm dan ada benjolan di
pnggang sebelah kiri
A : Terdapat bising usus (+) frekuensi 4x/menit

P : Normal seluruh abdomen, bunyi timpani

+ + +
P : tidak teraba ada massa, otot perut tidak tegang
+ + +

J. Pemeriksaan B6 bone (Muskuloskeletal dan Integumen) + + +

Rentang gerak :
Tidak ada pergerakan badan, tagan mengepal
Skala kekuatan otot :
Tidak ada pergerakan arena anak dalam pengaruh obat
Bentuk tulang belakang : Normal

V. OBAT-OBATAN (Dengan Fomat Tabel)

No Obat Dosis Indikasi
1. Tanggal 17 April 2017
Inj. Ceftriaxone 2x250 mg Infeksi saluran pernapasan
Miloz (Syring Pump) 1cc/hari Penenang
Vascon 1cc/hari Mengendalikan tekanan darah
Zink 1x20 mg Mengobati diare

2. Tanggal 18 April 2017

Inj. Ceftriaxone 2x250 mg Infeksi saluran pernapasan
Miloz (Syring Pump) 1cc/hari Penenang
Vascon 1cc/hari Mengendalikan tekanan darah
Zink 1x20 mg Mengobati diare

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 3. Tanggal 19 April 2017
Inj. Ceftriaxone 2x250 mg Infeksi saluran pernapasan
Miloz (Syring Pump) 1cc/hari Penenang
Vascon 1cc/hari Mengendalikan tekanan darah
Zink 1x20 mg Mengobati diare

4. Tanggal 20 April 2017

Inj. Ceftriaxone 2x250 mg Infeksi saluran pernapasan
Miloz (Syring Pump) 1cc/hari Penenang
Vascon 1cc/hari Mengendalikan tekanan darah
Zink 1x20 mg Mengobati diare

5. Tanggal 21 April 2017

Inj. Ceftriaxone 2x250 mg Infeksi saluran pernapasan
Miloz (Syring Pump) 1cc/hari Penenang
Vascon 1cc/hari Mengendalikan tekanan darah
Zink 1x20 mg Mengobati diare

6. Tanggal 22 April 2017

Inj. Ceftriaxone 2x250 mg Infeksi saluran pernapasan
Miloz (Syring Pump) 1cc/hari Penenang
Vascon 1cc/hari Mengendalikan tekanan darah
Zink 1x20 mg Mengobati diare

VI. PEfERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,00 10.00-17.00 g/dl
Lekosit 22,4* 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 5,07 3.40-5.50 juta/ul
Hematokrit 41,0 35.00-50.00 vol%
Trombosit 402 150-450 ribu/ul
RDW-CV - 11.5-14.7 %
MCV,MCH, MCHC
MCV 80,4 80.0 – 97.00 fl

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 MCH 22,6 27.0 – 32.0 pg
MCHC 34,1 32.0 – 38.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 67,1 50.0 – 70.0 %
Limfosit% 27,3 25.0 – 40.0 %
MID% - 4.0-11.0 %
Gran# 15,06* 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 6,2* 1.25-4.0 ribu/ul
MID# ribu/ul
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu - <200 mg/dl
HATI
SGOT 95* 0-46 u/l
SGPT - 0-45 u/l

GINJAL
Ureum - 10-50 mg/dl
Kreatinin - 0.7-1.4 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 136,0 135-146 mmol/l
Kalium 4,5 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida 1,1* 95-100 mmol/l

Keterangan:
Foto Thorax:

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 1. Cor: Ukuran dan bentuk Normal
2. Pulmo :tak tampak konsolidasi?infiltrat/nodul
3. Sinus tajam
4. Curiga massa mediastinum superior

Pediatric PSIK FK UNLAM®

Keterangan:
1. Gyri tidak dilatasi
2. Soft tissue extracalvaria noormal
3. Tidak tampak lesi densitas patologis intraparenchymal
4. Ventrikal lateralis kanan/ventrikal kiri, ventrikal II dilatasi, Ventrikal
dilatsi IV tak dilatasi
5. Sisterna ambient dan basalis normal
6. CPA dan jukstasella normal
7. Nasopharyng normal
8. Bulbus okuli dan ruang retrobulbar normal
Kesimpulan
Hidrosefalus obstraktif

VII. PEMERIKSAAN BRADEN Q SCALE

(Pengkajian Terhadap Kejadian Luka Tekan Pada Anak di Ruang PICU)
MODIFIKASI SKALA BRADEN Q UNTUK ANAK
KOMPONEN KONDISI SKOR
Mobilitas (Mobility) Skor 4: No Limitations (Tidak ada
Definisi: Kemampuan keterbatasan gerak)
pasien secara mandiri Melakukan perubahan posisi tubuh 3
untuk merubah atau utama secara rutin tanpa bantuan.
mengontrol posisi Skor 3: Slightly limited(Gerakan sendi
tubuhnya terbatas)
Dapat bergerak secara rutin, tetapi
hanya sedikit perubahan posisi tubuh
atau ekstremitas yang dapat dilakukan
secara mandiri.
Skor 2: Very Limied (Sangat Terbatas)
Jarang bergerak atau merubah posisi
tubuh atau ekstremitas. Dapat merubah
posisi tubuh atau ekstremitas tetapi
tidak dapat kembali pada posisi semula
secara mandiri.
Skor 1: Completely Immobile (Tidak
dapat bergerak)
Tidak dapat merubah posisi tubuh atau

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 eksttremitas tanpa bantuan

Aktivitas (Activity) Skor 4: No limitations (Tidak ada 1

Definisi: keterbatasan)
Menggambarkan derajat Semua pasien yang usianya terlalu
akttivitas fisik pasien muda untuk melakukan ambulasi atau
saat ini. dapat berjalan dengan lancar.
Skor 3: Walks Occasionally (Dapat
berjlan tetapi terbatas atau jarang)
Dapat berjalan tetapi dengan jarak yang
sangat pendek, dengan atau tanpa
bantuan. Pasien menghabiskan
sebagian besar waktunya ditempat tidur
atau kursi
Skor 2: Chairfast (Kemampuan untuk
berjlan sangan terbatas atau bahkan
tidak dapat berjalan)
Tidak dapat menyangga berat tubuhnya
dan atau harus dibantu unuk berpindah
ke kursi atau kursi roda.
Skor 1: Bedfast
Bedrest total di tempat tidur.
Sensori Persepsi Skor 4: No Impairment (Tidak ada 1
(Sensory Perception) gangguan)
Definisi: Kemampuan Berespon terhadap perintah verbal,
pasien untuk merspon tidak mengalami defisit sensori yang
ketidaknyamanan akibat membatasi kemampuan untuk
tekanan dengan cara merasakan atau mengkomunikasikan
yang tepat berdasarkan nyeri atau ketidaknyamanan.
tingkat Skor 3: Slightly limited (Sedikit
perkembangannya. terbatas)
Berespon terhadap perintah verbal
tetapi tidak dapat selalu
mengkomunikasikan ketidaknyamanan
atau mengalami beberapa gangguan
sensori yang membatasi keampuan
untuk merasakan nyeri atau
ketidaknyamanan pada satu atau dua
ekstremitas.
Skor 2: Very limited (Sangat terbatas)
Berespon hanya terhadap stimulus yang
menyakitkan. Tidak dapat
mengkomunikasikan ketidaknyamanan
kecuali dengan ekspresi wajah
kesakitan atau kelelahan atau
mengalami gangguan sensori yang
membatasi kemampuan untuk
merasakan nyeri atau ketidaknyamanan

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 setengah badan.

Skor 1: Completely limited (Tidak

berespon)
Tidak ada ekspresi wajah, refleks, atau
terkejut terhadap stimulus yang
menyakitkan akibat penurunan tingkat
kesadaran atau sedasi atau terbatasnya
kemampuan untuk merasakan nyeri di
seluruh permukaan tubuh.
Kelembaban Skor 4: Rarely moist (Kulit lebih 4
(Moisture) sering dalam keadaan kering)
Definisi: Terpaparnya Penggantian diaper secara rutin, linen
kulit pasien oleh hanya butuh diganti setiap 24 jam.
kelembaban di area Skor 3: Occasionally moist (Kulit
tonjolon tulang. tidak terlalu lembab)
Penggantian linen setiap 12 jam.
Skor 2: Very Moist (Kulit Seringkali
lembab tetapi tidak selalu lembab)
Linen harus diganti setidaknya setiap 8
jam.
Skor 1: Contantly moist(Kulitnya
selalu dalam keadaan lembab)
Kulit selalu lembab karena perspirasi,
urine, drainase, dll. Setiap pasien
didapati dalam keadaan basah.
Gesekan dan Robekan Skor 4: No apparent problem 2
(Friction-Shear Pasien mampu untuk merubah posisi,
Friction) bergerak atau merubah posisi di tempat
Definisi: Gesekan tidur atau kursi secara mandiri dan
terjadi ketika kulit memiliki kekuatan otot yang baik untuk
pasien bergerak mengangkat tubuh selama bergerak
melawan permukaan, atau berpindah, serta dapat
sedangkan robekan mempertahankan posisi yang baik di
terjadi ketika kulit dan tempat tidur atau kursi.
permukaan tulang Skor 3: Potential problem
bergerak berlawanan Pasien mampu bergerak secara
satu sama lain. perlahan atau membutuhkan bantuan
minimum. Selama bergerak, kulit
mungkin bergesekan dengan linen,
kursi, restrain, dan benda lainnya.
Skor 2: Problem
Membutuhkan bantuan sedang sampai
bantuan penuh untuk
bergerak/berpindah. Seringkali merosot
dari tempat tidur atau kursi,

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 membutuhkan reposisi berkala dengan
bantuan total.

Skor 1: Significant probllemI

Spastisitas, kontraktur, dan agitasi
menyebabkan gesekan dan penekanan.
Nutrisi (Nutrition) Skor 4: Excellent 4
Definisi: Menilai Normal diet memberikan kalori yang
kebiasaan pola intake adekuat sesuai dengan usia, tidak
makanan pernah menolak untuk makan, biasanya
menghabiskan makanan yang
disediakan. Pasien tidak membutuhkan
suplemen.
Skor 3: Adequate
Pasien mendapatkan nutrisi melalui
naso/orogastric tube atau total
parenteral nurition (TPN), yang
menyediakan kalori dan mineral secara
adekuat sesuai dengan usia atau
menghabiskan separuh dari semua
porsi yang disediakan. Kadang-kdang
menolak makan dan biasanya
mengkonsumsi suplemen makanan.
Skor 2: Inadequate
Pasien mendapat diit cair atau
naso/orogastric tube/TPN, yang
menyediakan kalori dan mineral
adekuat sesuai usiaa ataau albumin
kurang dari 3mg/dl atau jarang
menghabiskan makanan yang
disediakan. Pasien biasanya
mendapatkan uplemen makanan.
Skor 1: Very poor
NPO (Nil per Osi) dan/atau
dipertahankan untuk mendapatkan
clear liquid, atau cairan intravena lebih
dari 5 hari atau albumin kurang dari
2,5mg/dl atau tidak pernah
menghabiskan makanan. Jarang sekali
menghabiskan ½ porsi makanan yang
disediakan. Intake minum buruk. Tidak
mendapatkan tambahan makanaan cair.
Perfusi jaringan dan Skor 4: Excellent 2
Oksigenasi (Tissue Kondisi pasien ada dalam normotensi,
Perfusion and saturasi oksigen lebih besar dari 95%,
Oxygenation) hemoglobin normal, capillary refil <

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 Definisi: dari 2 detik.
Mendeskripsikan status
perfusi jaringan dan
oksigenasi pasien. Skor 3: Adequate
Kondisi pasien ada dala normotensi,
saturasi oksigen mungkin kurang dari
95% atau hemoglobin mungkin kurang
dari 10mg/dl atau capillary refil lebih
dari 2 deti, pH darah normal.
Skor 2: Compromised
Kondsi pasien ada dalam normotensi,
saturasi oksigen kurang dari 95% atau
hemoglobin kurang dari 10mg/dl atau
capillary refil lebih dari 2 detik, pH
darah normal.
Skor 1: Extremely compromised
Kondisi pasien ada dalam hipotensi
(mean arterial pressure < 50 mmHg,
<40 mmHg pada bayi baru lahir) atau
pasien secara fisiologi tidak dapat
entolerasi perubahan posisi.

Keterangan:
Total Skor Intepretasi
16 – 23 Pasien dengan risiko rendah
13 – 15 Pasien dengan risiko sedang
10 – 12 Paasien dengan risiko tinggi
≤9 Pasien dengan risiko sangat tinggi

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 ANALISIS DATA
Nama Klien : An. A
Umur : 4 bulan.
Ruangan/Kamar : Ruang PICU/Bed 6
No. Data Penyebab Masalah

1 Perasaan yang Ketidakmampuan

DS: - ibu mengatakan cemas dengan keadaan
tidak diungkapkan
anaknya yang semakin memburuk kondisinya secara kronis oleh koping keluarga
DO: - Ibu terlihat menangis saat bercerita indvidu
pendukung
- suara ibu tampak bergetar

2 DS: -Ibu mengatakan anaknya terlihat sesak

bernafas
DO: - terpasang ventilator Gangguan ventilasi

- IE : 1:2 spontan

- Mode Ventilator : VC-SIMV

- F1O2 : 100%
- Permintaan ventilator untuk RR :
30x/menit
- VT : 43 ml
- Kedalaman : dangkal
- PEEP : 5 mmHg Mokus berlebih
Ketidakefektifan
3 DS:ibu mengatakan anaknya batuk-batuk kecil bersihan jalan
dan gelisah dan terdapat lendir nafas
DO – terdapat suara nafas ronhki
- Sianosis
- RR :50xMenit
- Nafas Cuping Hidung
- Terpasang Ventilator invasif
Defekasi feses cair
.3 dalam 24 jam
4 DS: ibu mengatakan anaknya 6 kali ganti
pampers Diare
DO: - feses terlihat cair
- Torgur kulit >5 detik

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 Agent Cedera
Biologis
5 DS: - Nyeri Akut

DO:- anak terlihat mengeluarkan air mata

- P: Nyeri akut
- Q: Nyeri Menggangu
- Nyeri Pada bagian dada
- S: 3
- T: saat Batuk

6 FR: -Terpasang Kateter >3 hari

- Terpasang ETT Resiko infeksi
- Terpasang Syringe Pump
- Terpasang IV . 3hari

7 FR Resiko
- klien didiagnosa hidrosefalus ketidakefektifan
- Ada dilatasi ventrikal cerebral I,II dan perfusi jaringan
3 cerebral
- Kepala klien membesar 45cm

8 FR-
- Ibu klien mengatakan anaknya sedikit
membuka mata sebelah kiri terus Risiko mata kering
menerus saat tidur
- Terpasang ventiilasi mekanis tipe MV-
SIMV

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : An. A

Umur : 4 bulan
Ruangan/kamar : PICU/Bed 6
No. RM : ..............................................
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)

Ansietas
1 17-04-2017 Teratasi (17-04-2017)
Diare
2 17-04-2017 Teratasi (17-04-2017)
Nyeri Akut
3 17-04-2107 Teratasi (17-04-2017)
.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
4 18-04-2017 Belum Teratasi
Gangguan Ventilasi Spontan
5 18-04-2017 Belum Teratasi

6 Resiko Infeksi
17-04-2107 Belum Teratasi

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Dan

No. Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil Rasional

1. Ketidakef NOC NIC :

ektifan
1. Respiratory status : Airway Suction 1. Perawat melakukan auskultasi
Bersihan
Ventilation 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan suara nafas pasien sebelum dan
jalan
2. Respiratory status : sesudah suctioning. sesudah suction
nafas
Airway patency 2. Informasikan pada klien dan keluarga 2. Perawat memberikan informasi
3. Aspiration Control tentang suctioning kepada keluarga tentang kegunaan
3. Gunakan alat yang steril sitiap suction
Kriteria Hasil :
melakukan tindakan 3. Perawat menyiapkan alat yang
1. Mendemonstrasikan 4. Anjurkan pasien untuk istirahat dan steril setiap melakukan tindakan
batuk efektif dan suara napas dalam setelah kateter dikeluarkan
4. Perawat mengistirahatkan klien
nafas yang bersih, tidak dari nasotrakeal
setelah pengeluaran kateter suction
ada sianosis dan dyspneu 5. Monitor status oksigen pasien
6. Hentikan suksion dan berikan oksigen 5. Perawat memonitor status oksigen
(mampu mengeluarkan
apabila pasien menunjukkan bradikardi, yang terlihat di monitor pasien
sputum, mampu bernafas
peningkatan saturasi O2, dll. 6. Perawat menghentikan suction saat
dengan mudah, tidak ada
pursed lips). ada peningkatan saturasi oksigen.
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak Airway Management
merasa tercekik, irama 1. Perawat membuka jalan nafas
nafas, frekuensi 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin dengan teknik chin lift atau jaw
pernafasan dalam lift atau jaw thrust bila perlu thrust
rentang normal, tidak 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 2. Perawat memposisikan pasien

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 ada suara nafas ventilasi untuk memaksimalkan ventilasi
abnormal). 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau 3. Perawat melakukan pengeluaran
3. Mampu suction secret dengan suction
mengidentifikasikan dan 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya 4. Perawat meauskultasi suara nafas
mencegah factor yang suara tambahan pasien untuk mendengar suara
dapat menghambat jalan 5. Monitor respirasi dan status oksigen. nafas tambahan
nafas. 5. Perawat memonitor pernafasan
klien dan status saturasi oksigen
klien

2. Risiko NOC : NIC : Infection Protection NIC:

infeksi
 Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif Pain Management
 Knowledge : Infection 2. Batasi pengunjung bila perlu
1. Perawat mempertahankan teknik
control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah aseptif
 Risk control tindakan keperawatan 2. Perawat membatasi kunjungan
Setelah dilakukan tindakan 4. Ganti letak IV perifer sesuai dengan pasien yang menjaga pasien
keperawatan selama 3 x 24 petunjuk umum 3. Perawat mencuci tangan sebelum
jam pasien tidak mengalami 5. Tingkatkan intake nutrisi dan sesudah menyentuh pasien
infeksi dengan kriteria hasil:
6. Berikan terapi antibiotik: Ampicillin & 4. Perawat mengganti letak intravena
 Klien bebas dari tanda dan Gentamicin tiap 3 hari kecuali ada
gejala infeksi 7. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik pembengkakan
 Menunjukkan dan lokal 5. Perawat menjaga asupan nutrisi
kemampuan untuk 8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan yang diberikan pasien
mencegah timbulnya gejala infeksi 6. Perawat memberikan terapi anti
biotik pada pasien 3x1 hari.
infeksi 9. Monitor suhu badan pada pasien
7. Perawat memonitor tanda gejala
 Jumlah leukosit dalam

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 batas normal infeksi yang terjadi
 Menunjukkan perilaku 8. Perawat mengajarkan pada pasien
hidup sehat tentang cuci tangan sebelum
menyentuh pasien dan sesudah
menyentuh pasien
9. Perawat mengawasi suhu pasien
tiap 1 jam

3 Nyeri Akut NOC: Pain level, pain control, NIC:

comfort level
Pain Management 1. Perawat melakukan pengkajian
Setelah dilakukan tindakan nyeri pada klien secara
keperawatan selama (1x60 10. Lakukan pengkajian nyeri secara komprahensif
menit) nyeri klien akan komptehensif
2. Perawat mengobservasi reaksi
berkurang dengan kriteria 11. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan dari non verbal dari
hasil klien akan: ketidaknyamanan yang ada pasien
1. Mampu mengenali 12. Kurangi faktor presipitasi nyeri 3. Perawat mengurangi faktor
nyeri (skala, intensitas, 13. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri prespitasi nyeri yang ada pada
frekuensi, dan hal yang pasien
Analgesic administration
memperberat nyeri)
4. Perawat melakukan kolaborasi
2. Mampu mengontrol 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas pemberian anti nyeri kepada
nyeri (tahu penyebab dan derajat nyeri sebelum pemberian
nyeri, mampu pasien jika dibutuhkan
obat.
menggunakan teknik 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, 1. Perawat menentukan lokasi dan
nonfarmakologi untuk karakteristik nyeri
dosis dan frekuensi
mengurangi nyeri) 2. Perawat cek intruksi dokter
3. Melaporkan bahwa apakah ada pemberian jenis obat
nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 nyeri
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

Gangguan Setelah dilakukan tindakan
ventilasi keperawatan selama 1x60
menit, diharapkan kebutuhan
spontan oksigen pasien terpenuhi
b.d dengan kriteria hasil:
NOC:
 Status pernafasan: ventilasi
1. Frekuensi nafas pasien
dalam rentang normal
2. Irama pernafasan pasien
normal
3. Kedalam inspirasi
normal
4. Volume tidal dalam
batas normal
Manajemen Jalan Nafas Buatan
1. Selalu mencuci tangan
2. Lakukan universal precaution
3. Inspeksi kulit dan mukosa mulut
4. Jika diperlukan, lakukan pemeriksaan
rontgen dada
5. Posisikan selang ventilator diatas kepala
dengan menggunakan flexibel catheher
mounth
6. Monitor suara ronkhi dan crackles di jalan
nafas
7. Jika diperlukan lakukan perlindungan untuk
mencegah dekanulasi spontan (mis: beri
plester, memasang pengekangan tangan)
8. Pertahankan tekhnik steril ketika melakukan
penyedotan/sunction
Bantuan ventilasi
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Posisikan klien
3. Monitor status pernafasan dan status
oksigenasi
Manajemen Jalan Nafas Buatan
1. Mencegah terjadinya penyebaran kuman
kepada pasien atau perawat
2. Mencegah terjadinya penyebaran kuman
dan keamanan bagi perawat
3. Agar mengetahui apakah terjadi
kerusakan integritas kulit di kulit
maupun mukosa mulut akibat tirah
baring dan penggunaan ET
4. Pemeriksaan rontgen dilakukan untuk
memonitor posisi ETT apakah tepat atau
tidak
5. Agar jalan oksigen tidak terhambat
6. Untuk mengetahui apakah ada secret
pada saluran nafas pasien untuk
kepatenan jalan nafasP
7. Untuk mencegah dekanulasi spontan

Pediatric PSIK FK UNLAM®


5 Ansietas Setelah dilakukan tindakan
b.d keperawatan selama 1x60
menit, diharapkan keluarga
ancaman pasien tidak cemas dengan
status kriteria hasil:
 Kontrol kecemasan diri
terkini
1. Dapat mengurangi
kecemasan
2. Menggunakan strategi
koping yang efektif
Pediatric PSIK FK UNLAM®
Pengurangan kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
2. Dengarkan penyebab kecemasan keluarga
klien dengan penuh perhatian
3. Berikan informasi faktual terkait diagnosis
perawatan dan prognosis
4. Berada disisi klien
5. Dorong keluarga untuk mengajak berbicara
atau mendampingi klien
6. Berikan aktivitas pengganti untuk
mengurangi kecemasan
7. Kaji tanda verbal dan non-verbal kecemasan
pada alat
8. Mencegah terjadinya infeksi pada klien
Bantuan ventilasi
1. Untuk memaksimalkan pemberian
oksigen ke paru-paru
2. Memposisikan klien untuk mengurangi
dyspnea
3. Untuk mengetahui perubahan-perubahan
yang terjadi sehingga dapat menilai
keberhasilan intervensi
1. Hubungan saling percaya adalah dasar
hubungan terpadu yang mendukung
klien dalam mengatasi perasaan cemas
2. Klien dapat mengungkapkan penyebab
kecemasan sehingga perawat dapat
menentukan tingkat kecemasan klien
dan menentukan intervensi
3. Pengetahuan tentang diagnosis
penyakit, perawatan dan prognosis
penyakit yang diderita akan mengurangi
 kecemasan
4. Keberadaan disisi klien akan membantu
keluarga pasien mengurangi rasa
khawatir
5. Dukungan keluarga dapat meningkatkan
koping klien sehingga tingkat
ansietasnya berkurang
6. Pengurangu atau penghilang rangsang
penyebab kecemasan dapat
meningkatkan ketenangan pada klien
dan mengurangi tingkat kecemasannya
7. Mengobservasi tanda verbal dan non-
verbal dari kecemasan klien dapat
mengetahui tingkat kecemasan yang
klien alami
6 Diare Setelah dilakukan tindakan Manajemen diare 1. Dapat menentukan status diare klien
Defekasi keperawatan selama, 1. Monitor warna, konsistensi dan volume tinja serta menentukan keabnomalitas dan
feses cair diharapkan diare klien teratasi 2. Anjurkan pemberian PASI yang sering
3x dalam dengan kriteria hasil: sesuai anjuran untuk menentukan tindakan selanjutnya
24 jam  Elimasi usus 3. Amati turgor kulit dan tanda-tanda dehidrasi 2. Pemberian PASI yang sering bertujuan
1. Pola eliminasi ≤2x / lainnya untuk mengganti cairan yang hilang
hari 4. Berkolaborasi dengan dokter jika terjadi
2. Feses tidak cair akibat terjadinya diare
peningkatan frekuensi pada BAB

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 3. Untuk menentukan terjadi atau tidak
dehidrasi pada klien sehingga dapat
menentukan tindakan untuk mencegah
terjadinya dehidrasi
4. Untuk kolaborasi pemberian tindakan
selanjutnya jika diare tidak teratasi dan
memburuk
Resiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan mata kering 1. Kemerahan, gatal, belekan, dan nyeri
mata keperawatan selama x menit 1. Monitor tanda dan gejala mata kering merupakan tanda dan gejala dari mata
kering diharapkan mata kering (kemerahan, gatal, belekan dan nyeri) kering, di monitor agar mnegtahui
pada pasien tidak terjadi, 2. Monitor reflex kedipan apakah mata kering terjadi atau tidak.
dengan kriteria hasil: 3. Berikan perawatan mata dengan tepat 2. Refleks kedipan jika tidak terjadi akan
 Keparahan mata kering 4. Gunakan pelumas mata dengan tepat
mengakibatkan mata merah dan gatal
Selaput mata tidak merah sehingga mata kering akan terjadi
(tetes mata salep)
3. Perawatan mata dilakukan agar selaput
5. Tutup mata dengan perangkat yang mata tidak kering
efektif 4. untuk menambah produksi air mata
6. Periksa permukaan mata dan kornea 5. untuk menghindari terjadinya iritasi
terkait dari efek perawatan saat mata selau terbuka
6. mengetahui apakah ada komplikasi
akibat perawatan
Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen edema serebral 1. Perubahan pada status neurologis dapat
ketidakefe keperawatan selama 1x45 1. Monitor status neurologis terjadi akibat dari peningkatan TIK
ktifan menit, diharapka perfusi 2. Monitor TTV 2. Untuk mengetahui keadaan umum
perfusi jaringan efektif dengan sebagai standardalam menetapkan
3. Monitor status pernafasan
jaringan

Pediatric PSIK FK UNLAM®

 otak kriteria hasil:
 Perfusi jaringan: serebral
1. Kebutuhan oksigen
jaringan terpenuhi
2. Tidak terjadi hipoksia
jaringan otak
Pediatric PSIK FK UNLAM®
4. Kurangi stimulus dalam lingkungan
pasien
5. Lakukan tindakan anti kejang
6. Hindari fleksi leher dan pinggang
7. Sesuaikan kepala tempat tidur
8. Sesuaikan pengaturan ventilator untuk
menjaga PaCO2 pada level yang
diresepkan
9. Batasi suction kurag dari 15 detik
10. Lakukan latihan ROM pasif
11. Monitor intake dan output
12. Pertahankan suhu normal
13. Periksa pasien apakah ada gejala kaku
kuduk
intervensi
3. Adanya perubahan pada status
pernafasan menunjukkan adanya
kemungkinan kerusakan batang otak
4. Menhindari peningkatan TIK
5. Kejang dapat terjadi akibat iritasi
serebral dan keadaan kejang
memerlukan banyak oksigen
6. Dapat meningkatan TIK
7. Untuk mengoptimalkan perfusi serebral
8. Mempertahankan adekuat oksigen
9. mempertahankan adekuatnya oksigen,
suction dapat meningkatkan TIK
10. Agar tidak terjadi kekakuan pada otot
11. Mengetahui keseimbangan cairan
12. Suhu tubuh yang meningkat akan
meningkatkan aliran darah keotak
sehingga meningkatkan TIK
13. untuk mengetahui potensial peningkatan
TIK