FR/AK -3.1.

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI

UJIAN SIDANG KOMPREHENSIF
TAHUN AKADEMIK ……….…../………....

Nomor
Hari / Tanggal
Waktu
Kepada : Yth. Ketua Program Studi
di Bogor

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama *) : …………………………………………..
NIM : …………………………………………..
Tempat tanggal lahir *) : …………………………………………..

Memberitahukan dengan hormat, telah menyelesaikan penyusunan Laporan Praktik Kerja Lapang
(PKL) dan mengikuti Seminar Laporan Magang-PKL dengan judul :……………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Pembimbing I : …………………………………………………………………….
Pembimbing II : …………………………………………………………………….
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diikutsertakan dalam Ujian Sidang Komprehensif.
Bersama ini kami sampaikan :

1. Lima buah buku laporan Magang-PKL

2. Lampiran bukti pembayaran SPP, Biaya Ujian Sidang Komprehensif dan Wisuda, Bebas
Pustaka dan Alat-alat laboratorium, pasfoto ukuran : 3x4 dan 4x6, telah mengikuti Seminar,
Surat Keterangan Selesai Magang PKL, Kartu Kehadiran Seminar serta lulus mata kuliah
dari BAAK.
3. Surat keterangan magang-PKL selama 6 bulan dari perusahaan

Atas perhatian Ibu/Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Bogor,……………….
Menyetujui,
Pembimbing I Pembimbing II Yang Mengajukan,

(…………………….) (………………………) (…………………….)

*) Nama dan tanggal lahir harus sesuai dengan ijazah SMU

 FR/AK-3.1.29

PERSYARATAN ADMINISTRASI AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ......................................................... NIM : ......................

NO SYARAT ADMINISTRASI YANG MENYETUJUI PARAF

1 Lunas SPP/Ujian Sidang Bendahara SPP
Komprehensif dan Wisuda
2 Telah mengembalikan alat
Laboratorium :
a. Instrumen &Fisika Kepala Lab Instrumen&Fisika

b. Analitik, Organik, dan Dasar Kepala Lab Analitik,

Organik, dan Dasar
c. Pangan&Mikrobiologi Kepala Lab Pangan &
Mikrobiologi
d. Lingkungan Kepala Lab Lingkungan

3 Telah Mengembalikan Buku Kepala Perpustakaan

Perpustakaan

4 Telah Menyerahkan Pasfoto 4x6 dan Kepala BAAK

3x4 (masing-masing 2 buah) berwarna

5 Telah Mengembalikan Formulir Kepala BAAK

Identitas untuk Pengajuan Ijazah

6 Telah Lulus TOEIC≥400 Kepala Lab Bahasa

7 Telah Mengikuti Seminar Ketua Program Studi
8 Telah berpartisipasi dalam 3 skema uji Ketua LSP
kompetensi

9 Nilai : PKL Diisi staf

Seminar program
studi

Disetujui Oleh Bogor, ...............................

Ketua Program Studi, Mahasiswa PKL

(………………………….) (………………………….)