3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi
Nama :R
Umur/ Tanggal lahir : 1 tahun 4 bulan (16 bulan)/ 27 Agustus 2016
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama ayah : Tn. C
Nama ibu : Ny. L
Agama : Islam
Alamat : Tegal Binangun, RT. 043 RW.012 Palembang
MRS/ No.rekam medis : 13 Januari 2018/ 54.56.60

2.2. Anamnesis
Alloanamnesis (Ibu pasien) tanggal 13 Januari 2018
Keluhan utama: Kejang
Keluhan tambahan: Demam tinggi, batuk, dan pilek
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 2 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien mengalami demam
tinggi, demam terus menerus, tidak menggigil dan demam tidak turun walaupun
sudah diberi obat paracetamol. Menurut ibu pasien bersamaan dengan demam
tersebut pasien mengalami batuk dan pilek, batuk berdahak dengan warna dahak
lendir kental berwarna putih disertai pilek. Keluhan sakit kepala disangkal, sakit
tenggorokan disangkal, sakit dan keluar cairan dari telinga disangkal, sakit perut
disangkal, mual muntah disangkal, BAB dan BAK biasa, nyeri sendi disangkal,
mimisan disangkal, dan keluar bintik perdarahan disangkal serta nafsu makan
pasien menurun dan lesu.
Sejak ± 1 jam SMRS menurut ibu pasien, pasien mengalami kejang dengan
frekuensi ± 4 kali durasi kejang <5 menit. Jarak antara kejang berkisar antara 5-10
menit. Kejang tidak terjadi didahului hanya satu sisi saja melainkan saat kejang
kedua tangan dan tungkai pasien bergerak-gerak seperti menghentak dengan mata
 4

mendelik ke atas dan lidah keluar dan terjadi langsung seluruh tubuh. Di antara
terjadinya kejang pasien sadar dan menangis.
Pasien dibawa ke IGD RSUD Palembang BARI, saat di IGD pasien
mengalami 1x kejang, kejang terjadi langsung seluruh tubuh dan mata mendelik
keatas dan kedua lengan dan tungkai menghentak-hentak, lama kejang <5 menit.
Sehingga pasien di rawat inap di bangsal anak RSUD Palembang BARI.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya.
Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit yang sama dialami oleh keluarga.

Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan status sosial ekonomi menengah ke bawah

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : Aterm, P1A0
Persentasi : Kepala
Cara persalinan : Spontan (pervaginam), langsung menangis,
ditolong oleh bidan
Riwayat Penyakit dalam kehamilan : Tidak ada

Keadaan bayi saat lahir

Jenis kelamin : Laki-laki
Kelahiran : Tunggal
Kondisi saat lahir : Hidup
BB : 2500 gram
PB : tidak diketahui
LK : tidak diketahui
 5

Riwayat Gizi
Asi eksklusif : sampai 6 bulan, frekuensi 12x sehari
Asi : sampai 24 bulan, frekuensi 12x sehari
Susu Formula : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3x sehari
Bubur Susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3x sehari
Nasi : sejak usia 12 bulan sampai sekarang, frekuensi 3x sehari
Sayuran, : sering
Buah : sering
Ikan : sering
Telur : sering
Ayam , daging : kadang-kadang
Tahu dan Tempe : sering
Kesan :Secara kualitatif, asupan gizi cukup, secara kuantitatif
asupan memenuhi gizi seimbang

Riwayat Perkembangan Fisik

Menegakkan kepala : 2 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Merangkak : 6 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : 10 bulan
Kesan : Perkembangan normal

Riwayat Imunisasi
BCG : (+)
DPT : DPT 1(+), 2(+), 3(+), 4(+)
Polio : Polio 1 (+),2 (+), 3(+)
Hepatitis B : Hep B 0 ( Ibu tidak ingat berapa kali)
Campak : (+)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur
 6

Status Gizi
BB : 10 Kg
PB : 85 cm
BBI : 10 kg
BB/U : -2 SD sampai dengan 2 SD
TB/U : -2 SD sampai dengan 2 SD
IMT/U : -2 SD sampai dengan 1 SD
Kesan : Status gizi baik

2.3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 85 cm
Suhu : 40,3 0C
Pernafasan : 30x/menit, dispneu (-), retraksi (-)
Nadi : 120x/m (isi dan tegangan cukup)
Keadaan Spesifik
Kepala : Normocephali, wajah seperti orang tua (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra (-),
refleks cahaya (+/+), pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, mata
cekung (-), bercak bitot (-)
Hidung : Deformitas (-),epistaksis (-), sekret (+), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Bentuk telinga normal, sekret (-)
Mulut : Stomatitis angularis (-), atrofi papil lidah (-), mukosa bibir dan
mulut kering (-), typhoid tongue (-)
Tenggorokan : Arcus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring posterior
tidak hiperemis, tonsil T1 – T1.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
 7

Thoraks : Simetris, retraksi (-)

Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi : bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur (-),
gallop (-)
Paru-paru
 Inspeksi : simetris, pergerakan dinding dada teratur
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultrasi : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-),
Abdomen
 Inspeksi : datar
 Palpasi : lemas, hepar teraba 1/3-1/3 dan lien tidak teraba, cubitan
kulit kembali lambat (-), nyeri tekan (-)
 Perkusi : undulasi (-), shifting dullness (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, pretibial edema (-).

Pemeriksaan Neurologis
Motorik Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Kelemahan Kelemahan Kelemahan Kelemahan

(-) (-) (-) (-)

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus - -

Refleks Fisiologis Normal Normal Normal Normal

 8

Refleks Patologis - - - -

Pemeriksaan Rangsang Meningeal:

 Kaku kuduk : (-) tidak terdapat tahanan
 Brudzinsky I : (-) kedua tungkai tidak fleksi

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin (13 Januari 2018)
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,1 14-16 g/dl
Leukosit 13.100 5.000 – 10.000/ul
Trombosit 249.000 150.000 – 400.000/ul
Hematokrit 34 % 40 – 48 %
Hitung Jenis
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 1 1–3%
Neutrofil Batang 2 2–6%
Neutrofil Segmen 81 50 – 70 %
Limfosit 10 20 – 40 %
Monosit 6 2–8%

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin (17 Januari 2018)
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,0 14-16 g/dl
Leukosit 3.200 5.000 – 10.000/ul
Trombosit 139.000 150.000 – 400.000/ul
Hematokrit 33 % 40 – 48 %
Hitung Jenis
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 2 1–3%
Neutrofil Batang 3 2–6%
Neutrofil Segmen 70 50 – 70 %
Limfosit 20 20 – 40 %
Monosit 5 2–8%
 9

2.5. Diagnosis Banding

Kejang Demam Kompleks + Hiperpireksia ec. ISPA
Meningitis

2.6. Diagnosis Kerja

Kejang Demam Kompleks + Hiperpireksia ec. ISPA

2.7. Penatalaksanaan
- IVFD D5% ½ NS gtt 11 x/menit
- Inj. Ampicillin 3x350 mg
- Inj. Gentamicin 2x6 strip
- Diazepam 3x3 mg
- Paracetamol syrup 4x1 cth
- Asam Valporat 2x75 mg

2.8. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

2.9. Follow Up Selama Dirawat

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan
15Januari S: Demam (+) batuk pilek(+) P:
2018 O: KU: tampak sakit sedang - IVFD D5% ½ NS gtt
Pukul 07.00 -Nadi: 121 x/menit 11 x/menit
WIB -RR: 52 x/menit - Inj. Ampicillin 3x350
-Temp: 38,5 oC mg
-BB: 10 kg - Inj. Gentamicin 2x6
Kepala: Normocephali, NCH (-) strip
Leher : pembesaran KGB (-) - Diazepam 3x3 mg
Thorak: Simetris, retraksi (-), - Paracetamol syrup
vesikuler (+/+), ronkhi (-), Wheezing 4x1 cth
 10

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

(-), Bunyi jantung I/II (+) normal ,
murmur (-) , gallop (-)
Abdomen :datar, lemas, BU (+), hepar
lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”,
A: Kejang Demam Kompleks +
Hiperpireksia ec ISPA
16Januari S: Demam (-) batuk pilek (+) P:
2018 O: KU: tampak sakit sedang - IVFD D5% ½ NS gtt
Pukul 07.00 -Nadi: 110 x/menit 11 x/menit
WIB -RR: 36 x/menit - Inj. Ampicillin 3x350
-Temp: 36,5 oC mg
-BB: 10 kg - Inj. Gentamicin 2x6
Kepala: Normocephali, NCH (-) strip
Leher : pembesaran KGB (-) - Diazepam 3x3 mg
Thorak: Simetris, retraksi (-), - Paracetamol syrup
vesikuler (+/+), ronkhi (-), Wheezing 4x1 cth
(-), Bunyi jantung I/II (+) normal , - Asam Valporat 2x75
murmur (-) , gallop (-) mg
Abdomen :datar, lemas, BU (+), hepar
teraba 1/3-1/3 lien tidak teraba, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”,
A: Kejang Demam Kompleks +
Hiperpireksia ec ISPA (perbaikan)
17Januari S: Kejang(-) demam (-) batuk (+) - IVFD D5% ½ NS gtt
2018 O: KU: tampak sakit ringan 11 x/menit
Pukul 07.00 -Nadi: 116 x/menit - Inj. Ampicillin 3x350
WIB -RR: 32 x/menit mg
 11

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

-Temp: 38,7 oC - Inj. Gentamicin 2x6
-BB: 12 kg strip
Kepala: Normocephali, NCH (-) - Diazepam 3x3 mg
Leher : pembesaran KGB (-) - Paracetamol syrup
Thorak: Simetris, retraksi (-), 4x1 cth
vesikuler (+/+), ronkhi (-), Wheezing - Asam Valporat 2x75
(-), Bunyi jantung I/II (+) normal , mg
murmur (-) , gallop (-)
Abdomen :datar, lemas, BU (+), hepar
teraba 1/3-1/3, lien tidak teraba, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”,
A: Kejang Demam Kompleks +
Hiperpireksia ec ISPA
18 Januari S: Kejang(-) demam (-) batuk (+)
2018 O: KU: tampak sakit ringan - Cefixime 2x1/2
Pukul 07.00 -Nadi: 72 x/menit cth
WIB -RR: 32 x/menit - Asam Valproat
-Temp: 36,2 oC 2x ½ cc
-BB: 12 kg - Boleh Pulang
Kepala: Normocephali, NCH (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: Simetris, retraksi (-),
vesikuler (+/+), ronkhi (-), Wheezing
(-), Bunyi jantung I/II (+) normal ,
murmur (-) , gallop (-)
Abdomen :datar, lemas, BU (+), hepar
teraba 1/3-1/3, lien tidak teraba, nyeri
tekan (-)
 12

Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”,
A: Kejang Demam Kompleks + ISPA