APLIKASI SEDERHANA 1721-

A1, 1770SS DAN 1770S

IDENTITAS BUAT
BUAT BUKTI
((A1
BUKTI POTONG
POTONG
A1 & 1721-I
& 1721-I--1721
1721))
PEMOTONG
KEMBALI KE
KEMBALI KE DEPAN
DEPAN

APLIKASI BUKTI POTONG A1 1770SS 177

MENU
MENU ENTRI
ENTRI DATA
DATA C
CEET
TAAK
K

TAHUN PAJAK 2015 INPUT DATA

A1
A1 -- 1721
1721 1770SS
1770SS
TGL. BUKTI POT 0 1 0 3 2 0 1 5
DATA
DATA PEGAWAI
PEGAWAI
KOTA WP Purwokerto

NAMA KPP KPP Pratama Purwokerto

A1
A1 2015
2015--1721
1721 1770S
1770S 2
DATA
DATA PENGHASILAN
PENGHASILAN

II -- 1721
1721
 IDENTITAS PEMOTONG

NAMA PEMOTONG KPP Pratama Purwokerto

NPWP PEMOTONG 123456789706000

ALAMAT PEMOTONG Alamat Pemotong

KOTA Nama Kota

NOMOR TELEPON 0565-123456

NAMA PIMPINAN Nama Pimpinan

NPWP PIMPINAN 123456789706000

KEMBALI KE
KEMBALI KE DEPAN
DEPAN
 KEMBALI KE
KEMBALI KE DEPAN
DEPAN

PERHATIAN !
PERHATIAN !
Hanya diisi jika
NIP berfungsi Sbg KODE

DATA PEGAWAI TETAP

karyawan keluar atau
DATA PEGAWAI
Pemanggilan Pd Entry Data
Penghasilan T E T A P ) DIATAS PTKP ( meninggal dunia
Mis : A1, A2, A3,...
BULAN MULAI BULAN TERAKHIR
STATUS KETERANGAN LAMA BEKERJA
NIP NAMA PEGAWAI TETAP JENIS KELAMIN
PTKP
MENERIMA
EVALUASI
MENERIMA
)BULAN(
JABATAN
PENGHASILAN PENGHASILAN

1 SOLADIN Laki-Laki K/3 Juni Normal / Aktif Desember 7 Satpam

2 SY. YUSUF ALQADRIE Laki-Laki K/2 Januari Normal / Aktif Desember 12 Pengawas Tampungan
3 HASOLOAN AMBARITA Laki-Laki K/3 Januari Normal / Aktif Desember 12 Kompresor
4 RATNO Perempuan K/3 Januari Normal / Aktif Desember 12 Elektrik
5 LIRA FATRIKA Perempuan TK/- Januari Normal / Aktif Desember 12 Pembukuan
6 SULINDA Laki-Laki K/2 Januari Normal / Aktif Desember 12 Administrasi Gudang
7 LEE WENG WAH Laki-Laki K/1 Januari Normal / Aktif Desember 12 Direktur Utama
8 SISWANTO Laki-Laki K/- Januari Normal / Aktif Desember 12 Direktur
9
PERHATIAN !
No. NPWP harus diisi (jika ada) agar
tdk terkena tarif 20% lebih tinggi dari
tarif umum.

15 digit tanpa tanda titik (.)

Mis. 012345678541000

NPWP ALAMAT

694054628521000 Alamat
694054610521000 Alamat
694054636701000 Alamat
694054651701000 Alamat
694054495701000 Alamat
694054461701000 Alamat
083114991701000 Alamat
071804801701000 Alamat
 TABEL PTKP
STATUS SEBULAN SETAHUN

K/- 3,250,000 39,000,000

K/1 3,500,000 42,000,000
K/2 3,750,000 45,000,000
K/3 4,000,000 48,000,000
TK/- 3,000,000 36,000,000
TK/1 3,250,000 39,000,000
TK/2 3,500,000 42,000,000
TK/3 3,750,000 45,000,000

!PERHATIAN
HATI-HATI PENGISIAN KOLOM WARNA
HIJAU
HARUS SESUAI KETENTUAN YANG
BERLAKU

KEMBALI KE MASTER DATA

 KEMBALI KE
KEMBALI KE DEPAN
DEPAN

RINCIAN PENGHASILAN SETAHUN PEGAWAI TETAP ) DIATAS PTKP (

ISIKAN DATA
((ISIKAN DATA AKUMULASI
AKUMULASI PENGHASILAN
PENGHASILAN SELAMA
SELAMA SATU
SATU TAHUN
TAHUN PAJAK
PAJAK ))
PERHATIAN :
Premi asuransi yang
2 3 4 5 6 7 8 9 10
dibayar perusahaan 11

GAJI / PENSIUN TUNJANGAN TUNJANGAN HONARIUM / NATURA OBYEK

NIP NAMA PEGAWAI STATUS KETERANGAN PREMI ASURANSI
ATAU THT / JHT PPH LAINNYA SEJENISNYA PPH 21

1 SOLADIN K/3 Normal / Aktif 32,800,000 20,000,000

2 SY. YUSUF ALQADRIE K/2 Normal / Aktif 32,800,000 3,253,600
3 HASOLOAN AMBARITA K/3 Normal / Aktif 32,800,000 27,375,600
4 RATNO K/3 Normal / Aktif 43,200,000 4,725,400
5 LIRA FATRIKA TK/- Normal / Aktif 42,400,000 2,642,200
6 SULINDA K/2 Normal / Aktif 34,720,000 2,022,320
7 LEE WENG WAH K/1 Normal / Aktif 300,000,000 50,000,000
8 SISWANTO K/- Normal / Aktif 150,000,000 30,000,000
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
32 0 0
33 0 0
34 0 0
35 0 0
36 0 0
37 0 0
38 0 0
39 0 0
40 0 0
41 0 0
42 0 0
43 0 0
44 0 0
45 0 0
46 0 0
47 0 0
48 0 0
49 0 0
50 0 0
51 0 0
52 0 0
53 0 0
54 0 0
55 0 0
56 0 0
57 0 0
58 0 0
59 0 0
60 0 0
61 0 0
62 0 0
63 0 0
64 0 0
65 0 0
66 0 0
67 0 0
68 0 0
69 0 0
70 0 0
71 0 0
72 0 0
73 0 0
74 0 0
75 0 0
76 0 0
77 0 0
78 0 0
79 0 0
80 0 0
81 0 0
82 0 0
83 0 0
84 0 0
85 0 0
86 0 0
87 0 0
88 0 0
89 0 0
90 0 0
91 0 0
92 0 0
93 0 0
94 0 0
95 0 0
96 0 0
97 0 0
98 0 0
99 0 0
100 0 0
101 0 0
102 0 0
103 0 0
104 0 0
105 0 0
106 0 0
107 0 0
108 0 0
109 0 0
110 0 0
111 0 0
112 0 0
113 0 0
114 0 0
115 0 0
116 0 0
117 0 0
118 0 0
119 0 0
120 0 0
121 0 0
122 0 0
123 0 0
124 0 0
125 0 0
126 0 0
127 0 0
128 0 0
129 0 0
130 0 0
131 0 0
132 0 0
133 0 0
134 0 0
135 0 0
136 0 0
137 0 0
138 0 0
139 0 0
140 0 0
141 0 0
142 0 0
143 0 0
144 0 0
145 0 0
146 0 0
147 0 0
148 0 0
149 0 0
150 0 0
151 0 0
152 0 0
153 0 0
154 0 0
155 0 0
156 0 0
157 0 0
158 0 0
159 0 0
160 0 0
161 0 0
162 0 0
163 0 0
164 0 0
165 0 0
166 0 0
167 0 0
168 0 0
169 0 0
170 0 0
171 0 0
172 0 0
173 0 0
174 0 0
175 0 0
176 0 0
177 0 0
178 0 0
179 0 0
180 0 0
181 0 0
182 0 0
183 0 0
184 0 0
185 0 0
186 0 0
187 0 0
188 0 0
189 0 0
190 0 0
191 0 0
192 0 0
193 0 0
194 0 0
195 0 0
196 0 0
197 0 0
198 0 0
199 0 0
200 0 0
 PERHATIAN :
Iuran Pensiun dan THT yang
12 13 dibayar sendiri15
oleh pegawai 16 16
JUMLAH BONUS / THR / PPH 21
IURAN PENSIUN/ PPH 21 YANG
PENGH. BRUTO PENGH. TIDAK DITANGGUNG
THT/JHT TELAH DIPOTONG
)TERATUR( TERATUR PEMERINTAH
52,800,000 3,500,000 1,548,250 196,800
36,053,600 3,500,000 1,878,796 (465,150)
60,175,600 3,500,000 3,024,591 473,350
47,925,400 4,500,000 2,490,207 (34,350)
45,042,200 4,500,000 2,353,255 435,550
36,742,320 670,000 1,777,085 (561,800)
350,000,000 150,000,000 23,750,000 77,062,500
180,000,000 75,000,000 12,112,500 24,683,050
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
FORMULIR 1721 - A1 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 002

NPWP PEMOTONG PAJAK : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7 0
NAMA PEMOTONG PAJAK : KPP Pratama Purwokerto
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : SY. YUSUF ALQADRIE
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : 6 9 4 0 5 4 6 1 0 5 2
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : Alamat
:

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : X KAWIN TIDAK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 2 TK/ HB/

JABATAN : Pengawas Tampungan MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: 0

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1

2. TUNJANGAN PPh 2

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN

6. 6
PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9

• PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14

15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16

17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17

18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18

19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

19
 20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20

21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21

22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22

22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung

22a -
Pemerintah
22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP 22b (465,150)
23. JUMLAH PPh PASAL 21 :
X a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
23
b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)
24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH
X a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
24
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN Purwokerto 0 1 0

(tempat) TGL BLN
X PEMOTONG PAJAK KUASA
TANDA TAN

NAMA LENGKAP Nama Pimpinan

NPWP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7 0 6 0 0 0

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK IN
 TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

2 0 1 5
6 0 0 0

1 0 0 0

PEREMPUAN KARYAWAN ASING

1 S.D 1 2

RUPIAH

32,800,000
-
3,253,600
-
-

36,053,600
3,500,000

39,553,600

1,802,680

175,000

1,878,796

3,856,476

35,697,124

35,697,124

30,375,000

5,322,124

266,100
 -

266,100

(465,150)

731,250

731,250

3 2 0 1 5
BLN THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

AN BENTUK INI
 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI

1770 SS
TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03

PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 6 9 . 4 0 5 . 4 61 . 0 - 5

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : SY. YUSUF ALQADRIE

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01

2 Pengurangan
2 A.02
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04
2 A.05 3 A.06
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12

b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02

 PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang ber
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 0 1 - 0 3 - 2 0 1 5
dd mm yyyy
SY. YUSUF ALQAD
TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
2 0 1 5

2 1 - 0 0 0

39,553,600

3,856,476

45,000,000

(9,302,876)

(465,150)

(465,150)

-
ang-undangan yang berlaku

SY. YUSUF ALQADRIE

 SPT TAHUNAN
1770 S
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP : 6 9 4 0 5 4 6 1 0 5 2 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : S Y . Y U S U F A L Q A D R I E

IDENTITAS

PEKERJAAN : P e n g a w a s T a m p u n g a n KLU :

NO. TELEPON : 0 5 6 5 - 1 2 3 4 5 6 NO. FAKS : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI x TIDAK ADA

*( Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJA……………………………………………… 1

[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ………………………………………………………………………………..2

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………….. 3

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ………………………………………………………………………………………….4

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ………………………………………………….……. 5

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN ………………….… 6

KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 2 K/I/ PH/ HB/ 7

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8

C. PPh TERUTANG

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) …………………………………………………………………… 9

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………………………… 10

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LU 12

NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ……………………………………………………..

(11-12) 13
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
D. KREDIT PAJAK

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 ………………………………………………………………………… 14a

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) ……………………………………………14b

c. FISKAL LUAR NEGERI ……………………………………………………………. 14c

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) ………………………………………………………………………. 15

TGL LUNAS
/LEBIH
 E. PPh KURANG/LEBIH
16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
(13-15) 16

BAYAR
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DIRESTITUSIKAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKP

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK DIKEMBALIKAN DENGAN SKK

PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK

……………………………………………………………………………………………………………
BERIKUTNYA SEBESAR 18

DIHITUNG BERDASARKAN
a. x 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

x Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib P
a. d.
G. LAMPIRAN

dan/atau
b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan) e. ………………………………………………

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANG
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 0 1 0 3 2 0 1 5

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : S Y . Y U S U F A L Q A D R I E
NPWP : 6 9 4 0 5 4 6 1 0 5 2 1 0 0 0 SY. YUSUF AL

F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh
YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 6 9 4 0 5 4 6 1 0 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : S Y . Y U S U F A L Q A D R I E

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

)TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL(

JUMLAH PENG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupia
(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir

angka (2)

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupia
(1) (2) (3)

1 BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2 WARISAN

3 BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

PERKUMBULAN, FIRMA, KONGSI

4 KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5 BEASISWA DALAM NEGERI

6 PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JPB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEME

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JU

NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPO
 NO
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPO
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.1-12.15-
1 KPP Pratama Purwokerto 12.345.678.9-706.000 01/03/2015 Pasal 21
0000002

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

Catatan : Pindahkan Jumla

*) - DTP : Ditanggung Pemerintah Induk 1770 S Ba

- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI halaman ke- dari
 LAMPIRAN - II
1770 S - II

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN
• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 6 9 4 0 5 4 6 1 0 5 2 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : S Y . Y U S U F A L Q A D R I E

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/ PPh TER
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN
PENGHASILAN BRUTO (Rup
(1) (2) (3) (4
1 BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
BERHARGA NEGARA
2 BUNGA DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3 PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4 HADIAH UNDIAN

5 PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

PENSIUN YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6 HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

-

7 PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8 SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

9 BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN

GUNA SERAH
10 BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11 PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12 DEVIDEN

13 PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

14 PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. JENIS HARTA KET
PEROLEHAN Rupiah
(1) (2) (3) (4)

4
5
dst
JUMLAH BAGIAN B JBB -
 JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT TAHUN
NO.
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4)

3
4
dst
JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA
(1) (2) (3) (4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1
 ###
TAHUN PAJAK

2 0 1 5

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

KLU : 9 5 0 0 2

RUPIAH *(

35,697,124

35,697,124

35,697,124

45,000,000

(9,302,876)

(465,150)

(465,150)

(465,150)

-
 NIHIL -

NGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH)

NGAN SKKPP PASAL 17 D (WP TERTENTU)

gi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta

………………………..

NDA TANGAN

SUF ALQADRIE
 ###
2 0 1 5

H PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

e Formulir Induk 1770 S Bagian A

H PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

G PEMERINTAH

JUMLAH PPH YANG

DIPOTONG / DIPUNGUT
 DIPOTONG / DIPUNGUT

(7)

(465,150)

)465,150(

hkan Jumlah Bagian C ke Formulir

1770 S Bagian D Angka 12

sendiri

halaman Lampiran-I
 ###
2 0 1 5

PPh TERUTANG
(Rupiah)
(4)

KETERANGAN
(5)
 JUMLAH
(5)

PEKERJAAN
(5)

halaman Lampiran-II
 KEMBALI KE
KEMBALI KE DEPAN
DEPAN

area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN

PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - 1 2 - 1 5 - 0000004 H.02 0 1 - 1 2

NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 12 . 345 . 678 . 9 706 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 KPP Pratama Purwokerto

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 6 9 . 405 . 465 . 1 701 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : 0 K/ 3 A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
PASPOR A.02
3 NAMA : A.03 RATNO 7 NAMA JABATAN :
A.10
ELEKTRIK
4 ALAMAT :
A.04 ALAMAT 8 KARYAWAN ASING : A.11 -- YA
9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
X
###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH )Rp(
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 43,200,000

2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 4,725,400
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA -
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 4,500,000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 52,425,400
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,621,270

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT 2,490,207
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 5,111,477
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 47,313,924

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,313,924
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 48,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) (686,077)
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (34,350)
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG (34,350)
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS (34,350)

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 12 . 345 . 678 . 9 - 706 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 Nama Pimpinan 0 1 0 3 2 0 1 5

[dd - mm - yyyy]
 Kementerian
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 -
PENGHASILAN
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalen
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak PENERIMA PENSIUN BERKALA
2 0

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK )PTKP(

PPh
Penghasilan Bruto dan/ata
No NPWP Nama Wajib Pajak
)Rupiah( Te
)R
(1) (2) (3) (4)

1. 694054628521000 SOLADIN 56,300,000

2. 694054610521000 SY. YUSUF ALQADRIE 39,553,600

3. 694054636701000 HASOLOAN AMBARITA 63,675,600

4. 694054651701000 RATNO 52,425,400

5. 694054495701000 LIRA FATRIKA 49,542,200

6. 694054461701000 SULINDA 37,412,320

7. 083114991701000 LEE WENG WAH 500,000,000

9. 071804801701000 SISWANTO 255,000,000

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

1,053,909,120
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
#REF!
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP .. ### Orang
C. Jumlah (A1 + B) #REF!

Halaman ke 1 dari Halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Kementerian
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 -
PENGHASILAN
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalen
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak PENERIMA PENSIUN BERKALA
2 0

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK )PTKP(

PPh
Penghasilan Bruto dan/ata
No NPWP Nama Wajib Pajak
)Rupiah( Te
)R
(1) (2) (3) (4)

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

1,053,909,120
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 40)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP .. ### Orang #REF!
C. Jumlah (A1 + B) #REF!

Halaman ke 1 dari Halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
721 - I
n Kalender

1 5

PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26
Terutang
)Rupiah(
(5)

976,800 ###

266,100 ###

1,253,350 ###

1,573,650 ###

1,020,550 ###

169,450 ###

80,475,000 ###

26,584,300 ###

112,319,200
 112,319,200

K INI
721 - I
n Kalender

1 5

PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26
Terutang
)Rupiah(
(5)

112,319,200
 112,319,200

K INI
 Kementerian
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 -
PENGHASILAN
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalen
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak PENERIMA PENSIUN BERKALA
2 0

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK )PTKP(

PPh
Penghasilan Bruto dan/ata
No NPWP Nama Wajib Pajak
)Rupiah( Te
)R
(1) (2) (3) (4)

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

1,053,909,120
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 60)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
#REF!
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP .. ### Orang
C. Jumlah (A1 + B) #REF!

Halaman ke 3 dari Halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Kementerian
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 -
PENGHASILAN
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalen
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak PENERIMA PENSIUN BERKALA
2 0

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK )PTKP(

PPh
Penghasilan Bruto dan/ata
No NPWP Nama Wajib Pajak
)Rupiah( Te
)R
(1) (2) (3) (4)

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

1,053,909,120
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 80)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP .. ### Orang #REF!
C. Jumlah (A1 + B) #REF!

Halaman ke 4 dari Halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
721 - I Kementerian
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN
n Kalender Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak PENERIMA PENSIUN BERKALA
1 5

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASI
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK )PTKP(

PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26 Penghasi
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terutang )Rup
)Rupiah(
(5) (1) (2) (3) (4

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

112,319,200 1
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 100)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP .. ### Orang
 112,319,200 C. Jumlah (A1 + B)

Halaman ke 5 dari Halaman

K INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DE
721 - I Kementerian
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN
n Kalender Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak PENERIMA PENSIUN BERKALA
1 5

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASI
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK )PTKP(

PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26 Penghasi
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terutang )Rup
)Rupiah(
(5) (1) (2) (3) (4

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

112,319,200 1
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 120)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP .. ### Orang
 112,319,200 C. Jumlah (A1 + B)

Halaman ke 6 dari Halaman

K INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DE
K 1721 - I Kementerian
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMO
PENGHAS
Tahun Kalender Direktorat PASAL 21 DAN/ATA
Jenderal UNTUK PEGAWAI
Pajak PENERIMA PENSIU
2 0 1 5

ENGHASILAN NETONYA A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TH

MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK )PTKP(

PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26
No NPWP Nama Wajib Paja
)Rupiah( Terutang
)Rupiah(
(4) (5) (1) (2) (3)

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

1,053,909,120 112,319,200
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 140)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
#REF!
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP .. ### Orang
 #REF! 112,319,200 C. Jumlah (A1 + B)

Halaman ke 7 dari Halaman

ESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIB
K 1721 - I Kementerian
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMO
PENGHAS
Tahun Kalender Direktorat PASAL 21 DAN/ATA
Jenderal UNTUK PEGAWAI
Pajak PENERIMA PENSIU
2 0 1 5

ENGHASILAN NETONYA A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TH

MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK )PTKP(

PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26
No NPWP Nama Wajib Paja
)Rupiah( Terutang
)Rupiah(
(4) (5) (1) (2) (3)

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

1,053,909,120 112,319,200
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 160)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
#REF! Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP .. ### Orang
 #REF! 112,319,200 C. Jumlah (A1 + B)

Halaman ke 8 dari Halaman

ESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIB
KTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 - I Kementerian
Keuangan RI
ENGHASILAN
1 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalender Direktorat
PEGAWAI TETAP DAN Jenderal
A PENSIUN BERKALA Pajak
2 0 1 5

ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENE
P( MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KEN

PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26
Wajib Pajak No NPWP
)Rupiah( Terutang
)Rupiah(
(3) (4) (5) (1) (2)

ng A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun a

1,053,909,120 112,319,200
.d. 140) Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (ju
ng B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun a
#REF!
g Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP
 #REF! 112,319,200 C. Jumlah (A1

Halaman ke 9 dari

APAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK M
KTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 - I Kementerian
Keuangan RI
ENGHASILAN
1 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalender Direktorat
PEGAWAI TETAP DAN Jenderal
A PENSIUN BERKALA Pajak
2 0 1 5

ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENE
P( MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KEN

PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26
Wajib Pajak No NPWP
)Rupiah( Terutang
)Rupiah(
(3) (4) (5) (1) (2)

ng A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun a

1,053,909,120 112,319,200
.d. 160) Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (ju
ng B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun a
g #REF! Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP
 #REF! 112,319,200 C. Jumlah (A1

Halaman ke 10 dari

APAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK M
 DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 - I
PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalender
UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
PENERIMA PENSIUN BERKALA
2 0 1 5

AN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA

DAK KENA PAJAK )PTKP(

PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26
Nama Wajib Pajak
)Rupiah( Terutang
)Rupiah(
(3) (4) (5)

Pensiun atau THT/JHT yang

1,053,909,120 112,319,200
PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 180)
Pensiun atau THT/JHT yang
#REF!
ebihi PTKP .. ### Orang
umlah (A1 + B) #REF! 112,319,200

Halaman

NI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

 DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 - I
PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalender
UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
PENERIMA PENSIUN BERKALA
2 0 1 5

AN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA

DAK KENA PAJAK )PTKP(

PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto dan/atau Pasal 26
Nama Wajib Pajak
)Rupiah( Terutang
)Rupiah(
(3) (4) (5)

Pensiun atau THT/JHT yang

1,053,909,120 112,319,200
PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 200)
Pensiun atau THT/JHT yang
ebihi PTKP .. ### Orang #REF!
umlah (A1 + B) #REF! 112,319,200

Halaman

NI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

 NO. PENGHASILAN BRUTO PPh PASAL 21 TERUTANG
NAMA NPWP
URUT
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
Err:504 Err:504 Err:504 ### Err:504
 PTKP

(Rupiah)
(6)
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504
Err:504