Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rusmini


NPM : 1614901110183
Hari/Tanggal : Senin, 14 Februari 2017
Ruangan : Ruang Jantung

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Alamat : Jl. Tambak padi
Pendidikan : SD
Pekerjaan : swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 06/01/2017
Tanggal Pengkajian : 14/02/2017
Diagnosa Medis : HF + PJK
No. RM : 1-12-49-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Tambak padi
Hubungan dengan klien : anak klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada dada, klien mengatakan sesak napas jika
nyeri timbul, sakit pada luka bokong kiri.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang


Klien mengatakan ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh
nyeri dada sebelah kiri, nyeri dirasakan sampai kebelakang. Nyeri saat
klien menarik napas, klien merasa mual dan muntah, makan klien kurang
dan nafsu makan menurun, kemudian pada siang hari pukul 12.00 keluarga
klien membawa klien ke puskesmas beruntung baru, setelah bebrapa jam
klien dirujuk oleh puskesmas untuk dibawa ke RS ULIN Banjarmasin,
sampai di IGD RS ULIN Banjarmasin klien di diagnose HF (gagal jantung)
kemudian klien dirawat diruang jamrud pada tanggal 14 januari 2017.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu


Sebelumnya klien pernah dirawat di rumah sakit dengan diangnosa yang
sama yaitu HF dirumah sakit yang sma yaitu RS ULIN Banjarmasin sekitar
1 tahun yang lalu, klien memiliki riwayat penyakit HF tetapi tidak diobati
secara rutin dan klien memiliki riwayat hipertensi.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga


Klien mengatakan keluarganya ada memiliki riwayat penyakit hipertensi
GENOGRAM

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan

-- : tinggal satu rumah

: pasien

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak terbaring ditempat tidur
Tanda-tanda vital : TD : 130/80 N : 87x/menit R : 24x/menit T : 37,5 0C
Tingkat kesadaran komposmentis GCS : E4 V5 M6
Terpasang pemvlon

2. Kulit
Kulit klien tampak cukup bersih, warna kulit hitam, kulit tampak lembab,
tidak terdapatluka pada kulit bokong kiri, akral teraba dingin, turgor kulit
kembali dalam 2 detik T : 37,5 0C.

3. Kepala dan leher


Bentuk kepala normal dan simetris, distribusi rambut tidak merata botak
pada bagian tengah,warna rambut hitam keputihan dan lurus, kulit kepala
bersih, tidak terdapat lesi pada bagian kepala, leher tampak tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, arteri karotis teraba, pergerakan leher normal,
terdapat penumpukan cairan dengan pemeriksaan CVP pada leher.

4. Penglihatan dan Mata


Lensa tampak keruh pada mata sebelah kanan, konjungtiva tidak enemis,
gerakan bola mata normal, klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan. Bola mata tampak simetris.
5. Penciuman dan hidung
Bentuk hidung klien normal, tidak ada pengeluaran sekret pada hidung,
tidak ada polip / peradangan pada hidung, fungsi penciuman klien normal.

6. Pendengaran dan telinga


Daun telinga klien normal, pendengaran klien normal, tidak ada serumen
yang keluar dari telinga, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran. Bentuk telinga kanan dan telinga kiri klien simteris, tidak ada
peradangan dan perdarahan.

7. Mulut dan gigi


Warna mukosa bibir tidak sianosis, gigi tidak lengkap terdapat ada yang
hilang pada gigi depan atas kanan, Bibir klien tampak lembab, tidak
terdapat stomatitis pada mulut, fungsi menelan cukup baik, klien tidak
menggunakan gigi palsu.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi


Inspeksi : struktur dada simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan,
sesekali terpasang alat bantu pernapasan dengan menggunakan O2 sesuai
kebutuhan klien ± 6 liter, nafas irregular dengan frekuensi nafas 24x/m,
tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak
terdapat pembekakan pada tenggorokan.
Palpasi : pada saat dipalpasi taktil frimitus dapat di raba disemua lapang
paru
Perkusi : semua lapang paru terdengar suara sonor

Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara vasikuler pada


semua lapang paru.

9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas normal,
tidak terdapat benjolan, warna kulit normal
Palpasi : tidak adanya massa pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik,
tidak terdapat adanya asites, adanya nyeri pada abdomen bawah kuadran
tengah.
Perkusi : bunyi timpani,
Auskultasi : peristaltik usus 12x per menit

10. Genetalia dan reproduksi


Klien berjenis kelamin laki-laki, klien tidak menggunakan kateter, tidak
ada kelainan pada anatomi reproduksi, tidak ada keluhan pada system
reproduksi.

11. Ekstrimitas atas dan bawah


Tidak ada kelainan pada tulang belakang
Skala kekuatan otot
Keterangan : 0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan grafitasi
4 : dapat menahan tahanan grafitasi
5 : dapat menahan tahanan total

5555 5555
5555 5555

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL


1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien dapat melakukan aktivitas sendiri, jarang tidur siang, dan
tidur malam ± 6-8 jam / hari.
Di RS : klien melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga, klien mengatakan
susah tidur karena bising dan hanya tidur 3-5 jam
Skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan / pengawasan orang lain).
Keterangan :
0 : mampu merawat diri secara penuh
1 : memerlukan pengawasan alat
2 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan, pengawasan orang lain serta peralatan
4 : ketergantungan penuh

2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, membersihkan mulut dan gigi setiap
hari, klien memperhatikan kebersihan.
Di RS : klien tampak diseka oleh keluarga.

3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan dengan frekuensi >3x/hari dan minum
± 5-6 gelas perhari, porsi dihabiskan dan tidak ada pantangan makan
apapun BB klien sebelum sakit : 67 kg dengan TB : 170 cm.
Di RS : klien diberikan makan 3x/sehari oleh RS sesuai diet yang
ditentukan oleh RS yaitu NB Dt (nasi biasa). BB klien menurun menjadi 60
kg dengan TB : 170 cm. Menurut perhitungan IMT klien tergolong berat
badan normal
IMT = BB (kg)
TB (m) x TB (m)
= 60 kg
2,89
= 20,7

4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB 2-3x/seminggu, dan BAK 3-4x/hari, klien tidak ada
keluhan saat BAB dan BAK.
Di RS : klien tidak menggunakan kateter, BAK 5x/hari. BAB 1x/hari.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki, Klien sudah menikah dan mempunyai 2
istri 3 orang anak dari istri 1 dan istri ke 2 mempunyai 4 orang anak.

6. Psikososial
Dirumah hubungan klien dan masyarakat baik, klien memiliki emosional
yang baik, hubungan klien dengan keluarga baik, tampak istri klien selalu
menemani klien saat berada di RS. Hubungan klien dan keluarga dengan
dokter dan perawat juga baik selama di RS, klien dapat bersikap kooperatif
dalam tindakan keperawatan yang dilakukan kepada klien, klien dapat
diajak bekerja sama dalam proses keperawatan dan pengobatan.

7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS klien tidak tampak melaksanakan
shalat.

E. DATA FOKUS
Data subyektif : Klien mengatakan terkadang nyeri pada dada, klien
mengatakan sesak napas jika nyeri timbul, klien mengatakan susah tidur
karena bising

Data objektif : k/u lemah, kesadaran komposmentis, tampak dibantu oleh


keluarga untuk melakukan aktivitas, klien tampak kurang tidur, tampak
sesekali menahan nyeri.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan EKG (06 januari 2017)
Hasil : irama : regular
F Atrium : 54 x/menit
F Ventrikel : 54 x/menit
Gel P : 0,04
Gel QRS : 0,08
Interval P-R : 0,2
Axis QRS : Jantung
Deviasi Normal : SV1 + RV5 : >35 kotak kecil
T1 II, III, AVF, V4 –V6
Iskemik inf + iskemik let
Kesimpulan : CVH

Pemeriksaan laboratorium (06 januari 2017) pukul 13:49:15


HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah lengkap
lekosit 16,8 4.65-10.3 Ribu/ul
RDW-CV 14,2 12.1-14.0 %
Hitung Jenis
Gran% 76.5 50.0-70.0 %
Limfosit% 14.1 25.0-40.0 %
Gran≠ 12.90 2.50-7.00 Ribu/ul
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 25 0-24 U/L
HATI
SGPT 56 0-45 U/L
GINJAL
Ureum 57 10-50 Mg/dl
ELEKTROLIT
natrium 129.1 135-146 Mmol/I
kalium 2.6 3.4-5.4 Mmol/I
Pemeriksaan laboratorium (10 Januari 2017 jam 03:49:37)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
ELEKTROLIT
chlorida 104 95-100 Mmol/I

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)


Nama Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindik Dosis Cara
Obat Obat asi Pemberia
n
Lasix Furosemid Obat resep Indikasi : 1/2 Injeksi
e 40 mg/ diuretik - Lasik (furosemide) IV
tablet adalah obat ini
Furosemid pertama pada
e 10 pengobatan edema
mg/ml yang disebabkan
injeksi oleh gagal jantung
kongestif, sirosis
hati, dan penyakit
ginjal, termasuk
sindrom nefrotik
- Sebagai terapi
tambahan untuk
edema serebral
atau paru saat
dieresis cepat
diperlukan juga
pengobatan
hiperkalsemia
- Digunakan juga
untuk pengobatan
hipertensi, baik
tunggal maupun
dikombinasikan
dengan obat
diuretic lain,
seperti triamtene
atau spironolactone

Kontra indikasi :
- Jangan
menggunakan lasix
(furosemide) untuk
pasien yang
memiliki riwayat
alergi terhadap
lasix
- Obat ini juga
dikontraindikasika
n untuk pasien
dengan anuria
ceftriaxo Ceftriaxon antibiotik Indikasi : 2x1 Injeksi
ne e Na 1 g cephalosp infeksi saluran (H.S) IV
orin napas, infeksi THT,
infeksi saluran
kemih, sepsis,
meningitis, infeksi
tulang, sendi dan
jaringan lunak,
infeksi intra
abdominal dll.

Kontra indikasi :
- Hipersensitif
terhadap antibiotik
cephalosporin.
- Neonatus

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Ja Data Fokus Etiologi Problem


m
1. 14 Januari DS : Spasme arteri Nyeri
2017 / klien mengatakan nyeri coroner
09.00 dada criteria nyeri :
P : nyeri saat menarik
napas
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri pada dada
terkadang menjalar ke
punggung
S : skala nyeri 2 (sedang
) (0-4)
T : Hilang timbul

DO :
- k/u lemah, kesadaran
komposmentis, GCS :
E4 V5 M6, klien
tampak sesekali
meringis menahan
sakit. EKG : iskemik
lateral
- TTV :
TD :130/90 mmHg
N : 82 x/menit
T : 26,20C
R : 25 x/menit

2. DS : bising Pola tidur


Klien menagatakan susah tidak efektif
tidur, tidur hanya 3-5
jam, klien mengatakan
sering terbangun karena
bising pasien dan
pengunjung yang lain ada
yang rebut

DO :
Kesadaran komposmentis
GCS : E4 V5 M6
Klien tampak sesekali
menguap, klien tampak
mengantuk

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Prioritas masalah :
1. nyeri berhubungan dengan Spasme arteri coroner
2. pola tidur tidak efektif berhubungan dengan bising
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional


Diagn Intervention
osa
Keper
awata
n
1. I nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Mengeta
berhubungan tindakan umum hui
dengan agen keperawatan tindakan
cedera selama 1 x 60 selanjutn
biologis menit diharapkan 2. Mengkaji ya
: karakteristik
Nyeri berkurang / nyeri 2. Mengeta
terkontrol hui
kriteria hasil : sekuat
1. klien 3. Lakukan apa
mengatakan manajemen nyeri
nyeri nyeri, yang di
berkurang distraksi rasakan
2. skala nyeri (0- relaksasi
1) napas dalam 3. Mengont
3. klien tampak rol /
rileks 4. Atur posisi mengurn
senyaman gi nyeri
mungkin

5. Kolaborasi 4. Posisi
dengan tim yang
medis nyaman
dapat
mengurn
gi nyeri

5. Jika
nyeri
sulit di
kontrol
2. II Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Mengeta
tindakan umum klien hui
keperawatan tindakan
selama 1 x 30 selanjutn
menit diharapkan 2. Mengkaji ya
pola tidur kembali pola tidur
efektif 2. Mengeta
Criteria hasil hui
1. Klien tidak 3. Mengkaji kualitas
mengantuk penyebab tidur
2. Tidak ada klien susah klien
menguap tidur
3. Klien 3. Mengeta
mengikuti hui
anjuran penyeba
perawat b dan
4. Klien mengerti 4. Anjurkan penentua
anjuran klien n
perawat mengatur intervens
posisi i yang
sebelum akan
tidur dilakuka
n
5. Ciptakan
lingkungan 4. Meningk
yang tenang atkan
dan nyaman kenyama
nan
klien

5. Agar
pola
tidur
kembali
efektif
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: senin/ 14 Februari 2017
No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Daignosa Tindakan
NANDA
1 11.00 I 1. mengkaji keadaan Perawat mampu
umum mengkaji
- k/u tampak lemah, keadaan umum
berbaring klien
ditempat tidur
- keadaan
komposmentis
GCS E4V5M6
TD :130/90 mmHg
N : 82 x/menit
T : 26,20C Perawat mampu
R : 25 x/menit mengkaji
karakteristik
2. Mengkaji nyeri yang
karakteristik nyeri dialami klien
P : Nyeri saat menarik
napas,
P : nyeri saat menarik
napas
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri pada dada Klien
terkadang menjalar ke memperhatikan
punggung dan mengikuti
S : skala nyeri 2 (sedang apa yang di
) (0-4) anjurkan
T : Hilang timbul perawat

3. melakukan
manajemen nyeri,
distraksi relaksasi
napas dalam
- relaksasi napas dalam Klien mengikuti
yaitu menghirup apa yang
udara melalui hidung, dianjurkan
tahan 22 detik perawat
kemudian hembuskan
melalui mulut.
- Melakukan distraksi Pemberian obat
seperti berbicara anti nyeri
dengan keluarga membantu
- Melakukan masase mengurangi rasa
pada area luka sakit yang
dialami klien
4. mengatur posisi
senyaman mungkin
- Posisi semifowler
5. Kolaborasi dengan
tim medis
- Memberikan obat
analgesic
2. 12.30 II 1. Kaji keadaan umum Perawat mampu
klien mengkaji
- k/u tampak lemah, keadaan umum
berbaring klien
ditempat tidur
- keadaan Perawat mampu
komposmentis mengkaji
GCS E4V5M6 keadaan umum
TD :120/90 mmHg klien
N : 80 x/menit Mengetahui
T : 26 0C penyebab klien
R : 22 x/menit tidak dapat tidur

2. Mengkaji pola tidur


Tidur hanya 3-5 jam
3. Mengkaji penyebab
klien susah tidur
Pasien dan keluarga Klien mengikuti
pengunjung lain yang apa yang
tidak tenang, dianjurkan
lingkungan yang perawat
panas

4. Anjurkan klien
mengatur posisi Klien mengikuti
sebelum tidur apa yang
Posisi semifowler, dianjurkan
pisisi lurus perawat

5. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan
nyaman
Lingkungan bising
dan panas

Hari /Tanggal: rabu/ 15 februari 2017


No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tinda Daignosa
kan NANDA
1 07.00 I 1. mengkaji keadaan Perawat mampu
umum mengkaji keadaan
- k/u tampak umum klien
lemah,
berbaring
ditempat tidur
- keadaan
komposmentis
GCS E4V5M6
TD :130/80 mmHg
N : 80 x/menit
T : 26,50C Perawat mampu
R : 24 x/menit mengkaji karakteristik
nyeri yang dialami
2. Mengkaji klien
karakteristik nyeri
P : Nyeri saat menarik
napas,
P : nyeri saat menarik
napas
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri pada dada Klien memperhatikan
terkadang menjalar ke dan mengikuti apa
punggung yang di anjurkan
S : skala nyeri 2 perawat
(sedang ) (0-4)
T : Hilang timbul

3. melakukan
manajemen nyeri,
distraksi relaksasi
napas dalam
- relaksasi napas
dalam yaitu
menghirup udara
melalui hidung, Klien mengikuti apa
tahan 22 detik yang dianjurkan
kemudian perawat
hembuskan melalui
mulut. Pemberian obat anti
- Melakukan nyeri membantu
distraksi seperti mengurangi rasa sakit
berbicara dengan yang dialami klien
keluarga
- Melakukan masase
pada area luka

4. mengatur posisi
senyaman mungkin
- Posisi
semifowler
5. Kolaborasi dengan
tim medis
- Memberikan
obat analgesic
2. 07.00 II 1. Kaji keadaan Perawat mampu
umum klien mengkaji keadaan
- k/u tampak umum klien
lemah,
berbaring
ditempat tidur
- keadaan
komposmentis
GCS E4V5M6
TD :120/90 mmHg
N : 80 x/menit
T : 26 0C Perawat mampu
R : 22 x/menit mengkaji keadaan
umum klien
2. Mengkaji pola
tidur
Tidur hanya 3-6 jam Mengetahui penyebab
klien tidak dapat tidur
3. Mengkaji
penyebab klien
susah tidur
Pasien dan
keluarga Klien mengikuti apa
pengunjung lain yang dianjurkan
yang tidak tenang, perawat
lingkungan yang
panas

4. Anjurkan klien Klien mengikuti apa


mengatur posisi yang dianjurkan
sebelum tidur perawat
Posisi semifowler,
pisisi lurus

5. Ciptakan
lingkungan yang
tenang dan nyaman
Lingkungan bising
dan panas

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: selasa, 14 Februari 2017


NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencana Para
Evalu Daigno Subjektif Objektif (O) Masalah an f
asi sa (S) (A) Selanjutny
NAND a (P)
A
1. 21.00 I Klien Sesekali Masalah Intervensi
mengataka klien belum dailanjutk
n nyeri tampak teratasi an
belum meringis Nyeri b.d
berkurang menahan Spasme 1. kaji
P : Nyeri nyeri arteri keadaa
saat coroner n
menarik umum
napas, 2. kaji
Q : nyeri karakte
seperti ristik
ditusuk- nyeri
tusuk 3. ajarkan
R : nyeri tehnik
pada dada relaksa
terkadang si dan
menjalar distrak
ke si
punggung 4. atur
S : skala posisi
nyeri 2 senyam
(sedang ) an
(0-4) mungki
T : Hilang n
timbul 5. kolabor
asi
pember
ian
obat
analges
ic
2. 21.00 II Klien Klien Masalah Intervensi
mengataka tampak belum dilanjutka
n tidak mengantuk, tertasi n
dapat tidur sesekali 1. Kaji
karena klien keadaa
panas dan tampak n
ribut menguap, umum
tampak klien
kantung 2. Mengk
mata aji pola
tidur
3. Mengk
aji
penyeb
ab
klien
susah
tidur
4. Anjurk
an
klien
mengat
ur
posisi
sebelu
m tidur
5. Ciptak
an
lingkun
gan
yang
tenang
dan
nyama
n

Hari /Tanggal: kamis, 15 Februari 2017


NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencana Para
Evalu Daigno Subjektif Objektif (O) Masalah an f
asi sa (S) (A) Selanjutny
NAND a (P)
A
1. 15.00 I Klien Sesekali Masalah Intervensi
mengataka klien teratasi dailanjutk
n nyeri tampak sebagian an
berkurang meringis
P : Nyeri menahan 1. kaji
saat nyeri keadaa
menarik n
napas, umum
Q : nyeri 2. kaji
seperti karakte
ditusuk- ristik
tusuk nyeri
R : nyeri 3. ajarkan
pada dada tehnik
terkadang relaksa
menjalar si dan
ke distrak
punggung si
S : skala 4. kolabor
nyeri 2 asi
(sedang ) pember
(3) ian
T : Hilang obat
timbul analges
ic
2. 15.00 II Klien Klien Masalah Intervensi
mengataka tampak teratasi dihentikan
n tidurnya segar
mulai
nyenyak
tidur ± 6
jam