1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Alamat : Jl. Tambak padi
Pendidikan : SD
Pekerjaan : swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 06/01/2017
Tanggal Pengkajian : 14/02/2017
Diagnosa Medis : HF + PJK
No. RM : 1-12-49-xx
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada dada, klien mengatakan sesak napas jika
nyeri timbul, sakit pada luka bokong kiri.
Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: pasien
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak terbaring ditempat tidur
Tanda-tanda vital : TD : 130/80 N : 87x/menit R : 24x/menit T : 37,5 0C
Tingkat kesadaran komposmentis GCS : E4 V5 M6
Terpasang pemvlon
2. Kulit
Kulit klien tampak cukup bersih, warna kulit hitam, kulit tampak lembab,
tidak terdapatluka pada kulit bokong kiri, akral teraba dingin, turgor kulit
kembali dalam 2 detik T : 37,5 0C.
9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas normal,
tidak terdapat benjolan, warna kulit normal
Palpasi : tidak adanya massa pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik,
tidak terdapat adanya asites, adanya nyeri pada abdomen bawah kuadran
tengah.
Perkusi : bunyi timpani,
Auskultasi : peristaltik usus 12x per menit
5555 5555
5555 5555
2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, membersihkan mulut dan gigi setiap
hari, klien memperhatikan kebersihan.
Di RS : klien tampak diseka oleh keluarga.
3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan dengan frekuensi >3x/hari dan minum
± 5-6 gelas perhari, porsi dihabiskan dan tidak ada pantangan makan
apapun BB klien sebelum sakit : 67 kg dengan TB : 170 cm.
Di RS : klien diberikan makan 3x/sehari oleh RS sesuai diet yang
ditentukan oleh RS yaitu NB Dt (nasi biasa). BB klien menurun menjadi 60
kg dengan TB : 170 cm. Menurut perhitungan IMT klien tergolong berat
badan normal
IMT = BB (kg)
TB (m) x TB (m)
= 60 kg
2,89
= 20,7
4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB 2-3x/seminggu, dan BAK 3-4x/hari, klien tidak ada
keluhan saat BAB dan BAK.
Di RS : klien tidak menggunakan kateter, BAK 5x/hari. BAB 1x/hari.
5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki, Klien sudah menikah dan mempunyai 2
istri 3 orang anak dari istri 1 dan istri ke 2 mempunyai 4 orang anak.
6. Psikososial
Dirumah hubungan klien dan masyarakat baik, klien memiliki emosional
yang baik, hubungan klien dengan keluarga baik, tampak istri klien selalu
menemani klien saat berada di RS. Hubungan klien dan keluarga dengan
dokter dan perawat juga baik selama di RS, klien dapat bersikap kooperatif
dalam tindakan keperawatan yang dilakukan kepada klien, klien dapat
diajak bekerja sama dalam proses keperawatan dan pengobatan.
7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS klien tidak tampak melaksanakan
shalat.
E. DATA FOKUS
Data subyektif : Klien mengatakan terkadang nyeri pada dada, klien
mengatakan sesak napas jika nyeri timbul, klien mengatakan susah tidur
karena bising
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan EKG (06 januari 2017)
Hasil : irama : regular
F Atrium : 54 x/menit
F Ventrikel : 54 x/menit
Gel P : 0,04
Gel QRS : 0,08
Interval P-R : 0,2
Axis QRS : Jantung
Deviasi Normal : SV1 + RV5 : >35 kotak kecil
T1 II, III, AVF, V4 –V6
Iskemik inf + iskemik let
Kesimpulan : CVH
Kontra indikasi :
- Jangan
menggunakan lasix
(furosemide) untuk
pasien yang
memiliki riwayat
alergi terhadap
lasix
- Obat ini juga
dikontraindikasika
n untuk pasien
dengan anuria
ceftriaxo Ceftriaxon antibiotik Indikasi : 2x1 Injeksi
ne e Na 1 g cephalosp infeksi saluran (H.S) IV
orin napas, infeksi THT,
infeksi saluran
kemih, sepsis,
meningitis, infeksi
tulang, sendi dan
jaringan lunak,
infeksi intra
abdominal dll.
Kontra indikasi :
- Hipersensitif
terhadap antibiotik
cephalosporin.
- Neonatus
DO :
- k/u lemah, kesadaran
komposmentis, GCS :
E4 V5 M6, klien
tampak sesekali
meringis menahan
sakit. EKG : iskemik
lateral
- TTV :
TD :130/90 mmHg
N : 82 x/menit
T : 26,20C
R : 25 x/menit
DO :
Kesadaran komposmentis
GCS : E4 V5 M6
Klien tampak sesekali
menguap, klien tampak
mengantuk
5. Kolaborasi 4. Posisi
dengan tim yang
medis nyaman
dapat
mengurn
gi nyeri
5. Jika
nyeri
sulit di
kontrol
2. II Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Mengeta
tindakan umum klien hui
keperawatan tindakan
selama 1 x 30 selanjutn
menit diharapkan 2. Mengkaji ya
pola tidur kembali pola tidur
efektif 2. Mengeta
Criteria hasil hui
1. Klien tidak 3. Mengkaji kualitas
mengantuk penyebab tidur
2. Tidak ada klien susah klien
menguap tidur
3. Klien 3. Mengeta
mengikuti hui
anjuran penyeba
perawat b dan
4. Klien mengerti 4. Anjurkan penentua
anjuran klien n
perawat mengatur intervens
posisi i yang
sebelum akan
tidur dilakuka
n
5. Ciptakan
lingkungan 4. Meningk
yang tenang atkan
dan nyaman kenyama
nan
klien
5. Agar
pola
tidur
kembali
efektif
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: senin/ 14 Februari 2017
No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Daignosa Tindakan
NANDA
1 11.00 I 1. mengkaji keadaan Perawat mampu
umum mengkaji
- k/u tampak lemah, keadaan umum
berbaring klien
ditempat tidur
- keadaan
komposmentis
GCS E4V5M6
TD :130/90 mmHg
N : 82 x/menit
T : 26,20C Perawat mampu
R : 25 x/menit mengkaji
karakteristik
2. Mengkaji nyeri yang
karakteristik nyeri dialami klien
P : Nyeri saat menarik
napas,
P : nyeri saat menarik
napas
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri pada dada Klien
terkadang menjalar ke memperhatikan
punggung dan mengikuti
S : skala nyeri 2 (sedang apa yang di
) (0-4) anjurkan
T : Hilang timbul perawat
3. melakukan
manajemen nyeri,
distraksi relaksasi
napas dalam
- relaksasi napas dalam Klien mengikuti
yaitu menghirup apa yang
udara melalui hidung, dianjurkan
tahan 22 detik perawat
kemudian hembuskan
melalui mulut.
- Melakukan distraksi Pemberian obat
seperti berbicara anti nyeri
dengan keluarga membantu
- Melakukan masase mengurangi rasa
pada area luka sakit yang
dialami klien
4. mengatur posisi
senyaman mungkin
- Posisi semifowler
5. Kolaborasi dengan
tim medis
- Memberikan obat
analgesic
2. 12.30 II 1. Kaji keadaan umum Perawat mampu
klien mengkaji
- k/u tampak lemah, keadaan umum
berbaring klien
ditempat tidur
- keadaan Perawat mampu
komposmentis mengkaji
GCS E4V5M6 keadaan umum
TD :120/90 mmHg klien
N : 80 x/menit Mengetahui
T : 26 0C penyebab klien
R : 22 x/menit tidak dapat tidur
4. Anjurkan klien
mengatur posisi Klien mengikuti
sebelum tidur apa yang
Posisi semifowler, dianjurkan
pisisi lurus perawat
5. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan
nyaman
Lingkungan bising
dan panas
3. melakukan
manajemen nyeri,
distraksi relaksasi
napas dalam
- relaksasi napas
dalam yaitu
menghirup udara
melalui hidung, Klien mengikuti apa
tahan 22 detik yang dianjurkan
kemudian perawat
hembuskan melalui
mulut. Pemberian obat anti
- Melakukan nyeri membantu
distraksi seperti mengurangi rasa sakit
berbicara dengan yang dialami klien
keluarga
- Melakukan masase
pada area luka
4. mengatur posisi
senyaman mungkin
- Posisi
semifowler
5. Kolaborasi dengan
tim medis
- Memberikan
obat analgesic
2. 07.00 II 1. Kaji keadaan Perawat mampu
umum klien mengkaji keadaan
- k/u tampak umum klien
lemah,
berbaring
ditempat tidur
- keadaan
komposmentis
GCS E4V5M6
TD :120/90 mmHg
N : 80 x/menit
T : 26 0C Perawat mampu
R : 22 x/menit mengkaji keadaan
umum klien
2. Mengkaji pola
tidur
Tidur hanya 3-6 jam Mengetahui penyebab
klien tidak dapat tidur
3. Mengkaji
penyebab klien
susah tidur
Pasien dan
keluarga Klien mengikuti apa
pengunjung lain yang dianjurkan
yang tidak tenang, perawat
lingkungan yang
panas
5. Ciptakan
lingkungan yang
tenang dan nyaman
Lingkungan bising
dan panas