SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Puspa Tunjung Sari

Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 09 September 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dukuh Krajan Desa. Truko Rt : 02 Rw : 01
Kecamatan Kangkung, Kabupaten Kendal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Jika hasil penetapan saya terpilih menjadi Perangkat Desa akan berbuat baik, jujur dan adil
dalam melaksanakan tugas, dan saya akan:
1. Melaksanakan tugas sesuai dengan tugas, pokok dan fungsi dengan sebaik-baiknya
dengan penuh tanggung jawab; dan
2. Siap membantu dan mendukung kepala desa dalam melaksanakan semua program
pembangunan desa demi memajukan dan mensejahterakan masyarakat desa Truko.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kendal, 13 November 2017

Yang menyatakan,
materai
6.000,-

( Puspa Tunjung Sari S.Km )