CONTOH .

FORM 2

SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan :
Tempat Kerja :

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan
hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI/ PPIH

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun juga.

………………………2012
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

………………………………
NIP/NRP.