SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN (T/TE) BAGAN DATOH

36100 BAGAN DATOH

PERAK

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEKOLAH
(Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau
hospital. Sila isikan maklumat dengan tepat mengenai kesihatan pelajar}

PERTANDINGAN SYARAHAN DAN CARI PERKATAAN

NAMA AKTIVITI
TERSEMBUNYI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI DAERAH HILIR PERAK
TARIKH MULA 26.5.2015 TARIKH AKHIR 27.5.2015
NAMA PENUH MURID KISHON RAJ A/L VARTHERAJU
JANTINA LELAKI KETURUNAN INDIA AGAMA HINDU
NO. INSURANS
NO. K.P/S.L BD46214 TAKAFUL (Dapatkan dari
pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH 05-6466920
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA ”YA” DAN  JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-
birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan IbuBapa/Penjaga: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

......................................................... .................................................................
Nama Nama
Cop Rasmi
 SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN (T/TE) BAGAN DATOH
36100 BAGAN DATOH
PERAK

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEKOLAH
(Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau
hospital. Sila isikan maklumat dengan tepat mengenai kesihatan pelajar}

LATIHAN PUSAT PERINGKAT DAERAH BAGI

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH TAMIL
NEGERI PERAK
SJKT SITHAMBARAM PILLAY/STADIUM MINI SABAK
TEMPAT AKTIVITI
BERNAM
PERINGKAT AKTIVITI DAERAH HILIR PERAK
TARIKH MULA 18.6.2015 TARIKH AKHIR 26.6.2015
NAMA PENUH MURID RISHI DEV A/L RAMESH
JANTINA LELAKI KETURUNAN INDIA AGAMA HINDU
NO. INSURANS
NO. K.P/S.L BE14208 TAKAFUL (Dapatkan dari
pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH 05-6467290
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA ”YA” DAN  JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-
birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan IbuBapa/Penjaga: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

......................................................... .................................................................
Nama Nama
Cop Rasmi
 SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN (T/TE) BAGAN DATOH
36100 BAGAN DATOH
PERAK

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEKOLAH
(Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau
hospital. Sila isikan maklumat dengan tepat mengenai kesihatan pelajar}

LATIHAN PUSAT PERINGKAT DAERAH BAGI

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH TAMIL
NEGERI PERAK
SJKT SITHAMBARAM PILLAY/STADIUM MINI SABAK
TEMPAT AKTIVITI
BERNAM
PERINGKAT AKTIVITI DAERAH HILIR PERAK
TARIKH MULA 18.6.2015 TARIKH AKHIR 26.6.2015
NAMA PENUH MURID ATHIYAMAH A/P BALAKRISHNAN
JANTINA PEREMPUAN KETURUNAN INDIA AGAMA HINDU
NO. INSURANS
NO. K.P/S.L BF20125 TAKAFUL (Dapatkan dari
pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH 05-6468115
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA ”YA” DAN  JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-
birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan IbuBapa/Penjaga: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

......................................................... .................................................................
Nama Nama
Cop Rasmi
 SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN (T/TE) BAGAN DATOH
36100 BAGAN DATOH
PERAK

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEKOLAH
(Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau
hospital. Sila isikan maklumat dengan tepat mengenai kesihatan pelajar}

PERTANDINGAN SYARAHAN DAN CARI PERKATAAN

NAMA AKTIVITI
TERSEMBUNYI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI DAERAH HILIR PERAK
TARIKH MULA 26.5.2015 TARIKH AKHIR 27.5.2015
NAMA PENUH MURID ILAKIYA SRI A/P KRISHNAN
JANTINA PEREMPUAN KETURUNAN INDIA AGAMA HINDU
NO. INSURANS
NO. K.P/S.L BN05618 TAKAFUL (Dapatkan dari
pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH 05-6468942
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA ”YA” DAN  JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-
birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan IbuBapa/Penjaga: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

......................................................... .................................................................
Nama Nama
Cop Rasmi
SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN (T/TE) BAGAN DATOH
36100 BAGAN DATOH
PERAK