KANTOR HUKUM

ARKY& REKAN
Advokat & KonsultanHukum
Jln. Pandegiling 177 B Surabaya
Hp: 082214538118; 082338904616
Email: kantorhukum.arky@gmail.com

Surabaya, 25 September 2017

Nomor : 001/PRMHN/25/09/2017/ARKY
Lamp :2
Perihal : Permohonan surat keterangan Akta kelahiran
Sifat : Penting

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bangkalan
Di tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat kuasa khusus tertanggal, September 2017, atas
nama Nanang Soepriyanto, tempat/tgl. Lahir : Surabaya, 29-01-1974,
beralamat di Jl. Ubi 3/47, Jagir, Wonokromo, Islam, WNI, Kawin,
Wiraswasta, telah memberikan kuasa kepada kami :
1. Arie S.D. Andriyanto, S.H.
2. KapengaRemikatu, S.H., M.H
3. Yusuf Effendy, S.H..
4. Aryanto Diki Wahang, S.H
Merupakan Advokat dan Konsultan Hukum pada kantor hukum ARKY &
REKAN yang beralamat di Jl. Pandegiling, No. 177 B, Surabaya, guna
mengambil langkah hukum

Demi memberikan kepastian hukum kepada klien kami, kami memohon

kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
Bangkalan untuk memberikan keterangan terkait akta kelahiran nomor :
352601-LT-23022011-0003 atas nama Muhamad Fauzi, apakah akta
kelahiran tersebut tercatat pada data akta kelahiran Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bangkalan, kami
mensinyalir/menduga akta tersebut palsu. Dugaan kami didasarkan
pada kenyataan bahwa anak atas nama Muhamad Fauzi
sesungguhnya bernama Fauzi Setiawan yang merupakan anak
keempat dari suami istri Nanang Supriyanto dan Heny Sudarmiati
berdasarkan akta kelahiran dengan nomor : 24203/2010 yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya
pada tanggal 20 Oktober 2010.
Sebagai lampirannya berikuit kami lampirkan :
1. Akta kelahiran yang dikeluarkan oleh Disdukcapil Kota Surabaya.
2. Akta kelahiran yang dikeluarkan oleh Disdukcapil Kabupaten
Bangkalan.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

;
Hormat kami,
Kuasa Hukum

Arie S.D. Andriyanto, S.H. Kapenga Remikatu, S.H., M.H.

Yusuf Effendy, S.H. Aryanto Diki Wahang, S.H