FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL

MARSS 2016

Judul :
Subtema :
Universitas :
Identitas Penulis
Nama Lengkap Ketua :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Prodi/ Jurusan/ Fakultas :
Angkatan :
NIM :
Alamat Tempat Tinggal :
No. HP/Telepon :
E-mail :
Anggota : 1. Nama Lengkap/NIM/No. HP
2. Nama Lengkap/NIM/No. HP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan
adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah
Nasional MARSS 2016 dan menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang
diterapkan oleh panitia.

Ketua Tim Pelaksana

( Nama Lengkap )
NIM.
Setiap kotak diberi tanda check list(√) jika sudah ada (diisi oleh panitia)
Formulir pendaftaran Scan KTM Foto masing-masing
anggota
Scan/ Foto Bukti Pembayaran Karya Tulis (Word dan PDF)