KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI PADANG

Alamat : Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telepone : 0751 – 7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail: info@unp.ac.id

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........

Alamat : ………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

…………………………………………...……………………………...……………..……...….....…………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:

Nama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

No. KTP / SIM : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Alamat : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T hingga selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun.
Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan.

…………….……...........… 2017

Orang Tua/Wali Peserta

Materai
R6.000;

…………………………………………………………………….… ………………………………………………………………….

*) Wali yang masih memiliki hubungan keluarga.

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Alamat : Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telepone : 0751 – 7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail: info@unp.ac.id

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PROGRAM PPG SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Agama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

No. KTP / SIM : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Alamat : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama mengikuti
program Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T tahun 2017.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun.
Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

………… , ......................... 2017

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000

…………………………………………………………… ……………………………………………………………

Mengetahui,
Kepala KUA (setempat/sesuai alamat)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Alamat : Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telepone : 0751 – 7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail: info@unp.ac.id

....................................................

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGIKUTI ATURAN DAN TATA TERTIB KEGIATAN
PROGRAM PPG SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Agama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

No. KTP / SIM : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Alamat : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyatakan sanggup mengikuti dan mentaati segala aturan dan
tata tertib kegiatan di kelas maupun di asrama selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T
tahun 2016.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun.
Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

………… , ......................... 2017

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000

……………………………………………………………
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Alamat : Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telepone : 0751 – 7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail: info@unp.ac.id

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM PPG SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........

Alamat : ………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

…………………………………………...……………………………...……………..……...….....…………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;
2. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program PPG
SM-3T sesuai dengan ketentuan;
3. Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya terima apabila melakukan penghentian
sebelum waktunya berakhir.
4. Bersedia mematuhi segala aturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh LPTK
penyelenggara.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun.
Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan.

…………….…… , … .........2017

Pembuat Pernyataan,

Materai
R6.000;

…………………………………………………………………….
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Alamat : Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telepone : 0751 – 7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail: info@unp.ac.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK/IKATAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Agama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Pendidikan : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Alamat : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saat ini saya tidak sedang dan akan terikat
kontrak/ikatan kerja, baik dengan instansi pemerintah maupun dengan instansi lain selama mengikuti
program PPG SM-3T.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

………… , ......................... 2017

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000