Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap + gelar : Siti Djuhariyah


Tempat/ Tanggal Lahir: Cilacap/20 Mei 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Profesi : Owner Yayasan Barokah Kids
Instansi : Barokah Kids

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti “Seminar dan Pelatihan Nasional Penanganan
Komprehensif pada Gangguan Perkembangan Anak Pendekatan Psikologis, Biomedis Fungsional,
Proses Sensori dan Neurobehavior” dan memenuhi jam pelatihan sesuai dengan yang telah
ditentukan oleh panitia. Apabila saya melanggar, maka saya bersedia untuk TIDAK MENERIMA
SERTIFIKAT.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Palembang,9 maret 2018


Yang bertanda tangan

Siti Djuhaiyah

Keterangan:
Silakan cetak Surat Pernyataan ini, dan bubuhkan tanda tangan Anda sebagai tanda persetujuan. Setelah itu, silakan
kirimkan foto/scan dari surat pernyataan yang telah Anda tanda tangani, beserta dengan Form Data Diri dan bukti
transfer, ke alamat email lpdk.kemuningkembar@gmail.com

Terima kasih.