Anda di halaman 1dari 1

Form Pendaftaran Peserta

Penanganan Komprehensif pada Gangguan Perkembangan Anak Pendekatan Psikologis, Biomedis


Fungsional, Proses Sensori dan Neurobehavior

a. Seminar dan Pelatihan Nasional *)

Nama Lengkap dan Gelar**) : Siti Djuhariyah


Jenis Kelamin***) : Perempuan
Instansi/Tempat Bekerja : Owner Yayasan Barokah Kids Palembang
Nomor HP : 081274603135
Email : Rizkybagus080@gmail.com
Tanggal check-in****) : 16 Maret 2018
Tanggal check-out****) : 19 Maret 2018
Kamar : Sendiri

*) Pilih / Hapus salah satu, Seminar saja atau Seminar dan Pelatihan

**) Mohon pastikan nama dan gelar telah tertulis dengan lengkap dan benar guna pembuatan
sertifikat.

***) Dicantumkan untuk keperluan pembagian kamar apabila hendak menginap di Hotel Grand
Tjokro.

****) Isi dengan tanggal check-in dan check-out hanya jika Anda berencana menginap di Hotel
Grand Tjokro. Kosongkan bila Anda tidak hendak menginap di Hotel Grand Tjokro.

Setelah form ini diisi, silakan kirimkan kembali ke alamat email lpdk.kemuningkembar@gmail.com
beserta dengan surat pernyataan yang sudah dicetak dan ditandatangani, serta bukti transfer. Peserta
yang masuk dalam data kami adalah yang sudah mengirimkan email dengan kelengkapan seperti
yang disebutkan di atas.

Terima kasih