EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
melaporkan bahwa satu dari 10 orang dewasa Amerika memiliki beberapa tingkat penyakit ginjal
kronis (CKD). [18] Penyakit ginjal adalah penyebab kematian kesembilan di Amerika Serikat.
[19]

Menurut NIDDK, kejadian CKD yang diketahui pada orang berusia 20-64 tahun di Amerika
Serikat meningkat sedikit dari tahun 2000 - 2008 dan tetap kurang dari 0,5%. [18] Sebaliknya,
kejadian CKD yang diketahui pada orang berusia 65 tahun atau lebih lebih dari dua kali lipat
antara tahun 2000 dan 2008, dari sekitar 1,8% menjadi sekitar 4,3%. [18]

Prevalensi CKD di AS meningkat secara dramatis dengan usia (4% pada usia 29-39 y; 47% pada
usia> 70 tahun), dengan pertumbuhan paling cepat pada orang berusia 60 tahun atau lebih.
Dalam penelitian National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), prevalensi
CKD stadium 3 pada kelompok usia ini meningkat dari 18,8% selama tahun 1988 ̶ 1994 menjadi
24,5% selama tahun 2003 - 2006. Selama periode yang sama, prevalensi CKD pada orang
berusia 20-39 tahun tetap konsisten di bawah 0,5%. [18]

Menurut data NHANES 1999 - 2004, perkiraan prevalensi CKD berdasarkan stadium adalah
sebagai berikut:

 Tahap 1: 5,7%
 Tahap 2: 5,4%
 Tahap 3: 5,4%
 Tahap 4: 0,4%
 Tahap 5: 0,4%

Insiden penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) AS meningkat dengan mantap mulai tahun 1980-
2001, namun tingkat tersebut kemudian diratakan sekitar 350 per 1 juta penduduk. [18] Namun,
persentase pasien yang berusia lebih dari 65 tahun telah menjadi segmen populasi ESRD yang
paling cepat berkembang, meningkat dari 5% menjadi 37% dari kelompok ini. [18]

Laporan terakhir Surgeon General Amerika Serikat mengenai tujuan nasional 10 tahun untuk
memperbaiki kesehatan semua orang Amerika, Orang Sehat 2020, berisi sebuah bab yang
berfokus pada CKD. Untuk tahun 2020, orang sehat menjabarkan 14 tujuan mengenai
pengurangan kejadian, morbiditas, mortalitas, dan biaya kesehatan CKD AS. Mengurangi gagal
ginjal akan memerlukan upaya kesehatan masyarakat tambahan, termasuk strategi pencegahan
dan deteksi dini CKD yang efektif.

Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis studi observasional yang memperkirakan prevalensi
CKD pada populasi umum di seluruh dunia menemukan prevalensi CKD global yang konsisten
yang diperkirakan sebesar 11-13%. Mayoritas kasus adalah tahap 3. [21]
Demografi terkait ras

Meskipun CKD mempengaruhi semua ras, tingkat kejadian ESRD di antara orang kulit hitam di
Amerika Serikat hampir 4 kali lipat untuk orang kulit putih. [18] Choi dkk menemukan bahwa
tingkat ESRD di antara pasien kulit hitam melebihi pasien putih di semua tingkat baseline yang
memperkirakan laju filtrasi glomerulus (GFR). [22] Risiko ESRD di antara pasien kulit hitam
paling tinggi pada GFR yang diperkirakan 45-59 mL / min / 1,73 m2, seperti juga risiko
kematian.

Schold dkk menemukan bahwa di antara penerima transplantasi ginjal hitam, tingkat kehilangan
cangkok dan penolakan akut lebih tinggi daripada pada penerima putih, terutama di kalangan
pasien yang lebih muda. [23] Hicks dkk melihat hubungan antara pasien kulit hitam dengan sifat
sel sabit dan meningkatnya risiko penyakit ginjal; studi tersebut menemukan bahwa sifat sel sabit
tidak terkait dengan ESRD diabetes atau nondiabetes pada sampel besar pasien kulit hitam. [24]

Perbedaan penting juga ada pada frekuensi penyebab spesifik CKD di antara ras yang berbeda.
Dalam Studi Penyakit Ginjal Kronik pada Anak (CKiD), misalnya, penyakit glomerular jauh
lebih umum terjadi pada orang kulit putih. [25] Secara keseluruhan, FSGS khususnya lebih
umum terjadi di kalangan orang Amerika Hispanik dan orang kulit hitam, seperti juga risiko
nefropati dengan diabetes atau hipertensi; Sebaliknya, nefropati IgA jarang terjadi pada individu
kulit hitam dan lebih sering terjadi pada orang-orang dengan keturunan Asia. [26]

Demografi terkait seks

Di NHANES, distribusi GFR yang diperkirakan untuk tahap CKD serupa pada kedua jenis
kelamin. Namun, dalam Data Rinal Data System (USRDS) United States 2011, tingkat insiden
kasus ESRD pada inisiasi hemodialisis pada tahun 2009 lebih tinggi untuk laki-laki, dengan
415,1 per juta penduduk dibandingkan dengan 256,6 untuk wanita. [27]

CKD pada anak-anak agak lebih umum terjadi pada anak laki-laki, karena katup uretra posterior,
cacat lahir paling umum yang mengarah ke CKD, terjadi hanya pada anak laki-laki. Yang
penting, banyak individu dengan penyakit ginjal kongenital seperti displasia atau hipoplasia tidak
menunjukkan CKD atau ESRD secara klinis sampai dewasa.
 PENDAHULUAN

Penyakit ginjal kronik (CKD) - atau gagal ginjal kronis (CRF), seperti yang secara historis
disebut - adalah istilah yang mencakup semua tingkat penurunan fungsi ginjal, dari kerusakan -
berisiko melalui gagal ginjal kronis ringan, sedang, dan berat. CKD adalah masalah kesehatan
masyarakat di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, terjadi peningkatan kejadian dan prevalensi
gagal ginjal, dengan hasil yang buruk dan biaya tinggi (lihat Epidemiologi).

CKD lebih banyak terjadi pada populasi lansia. Namun, sementara pasien yang lebih muda
dengan CKD biasanya mengalami penurunan fungsi ginjal secara progresif, 30% pasien berusia
di atas 65 tahun dengan CKD memiliki penyakit yang stabil. [1]

CKD dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan gagal ginjal kronis.
Penyakit ginjal adalah penyebab kematian kesembilan di Amerika Serikat.

Inisiatif Kualitas Hasil Ginjal (KDOQI) dari National Kidney Foundation (NKF) menetapkan
definisi dan klasifikasi CKD pada tahun 2002. [2] KDOQI dan kelompok pedoman internasional
Penyakit Ginjal Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) telah memperbarui pedoman ini . [3, 4]
Pedoman ini memungkinkan komunikasi yang lebih baik di antara para dokter dan telah
memfasilitasi intervensi pada berbagai tahap penyakit.

Pedoman tersebut mendefinisikan CKD sebagai kerusakan ginjal atau penurunan tingkat filtrasi
glomerulus (GFR) kurang dari 60 mL / min / 1,73 m2 paling sedikit 3 bulan. Apapun etiologi
yang mendasari, begitu hilangnya nefron dan pengurangan massa ginjal fungsional mencapai
titik tertentu, nefron yang tersisa memulai proses sklerosis ireversibel yang mengarah pada
penurunan progresif GFR. [5]

Derajat PGK

Berbagai tahapan CKD membentuk sebuah kontinum. Tahapan CKD diklasifikasikan sebagai
berikut [4]:

 Stadium 1: Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat (> 90 mL / menit / 1,73
m 2)
 Tahap 2: Pengurangan ringan GFR (60-89 mL / menit / 1,73 m 2)
 Tahap 3a: Pengurangan GFR sedang (45-59 mL / menit / 1,73 m 2)
 Tahap 3b: Pengurangan GFR sedang (30-44 mL / menit / 1,73 m 2)
 Tahap 4: Penurunan berat pada GFR (15-29 mL / min / 1,73 m 2)
 Tahap 5: Gagal ginjal (GFR <15 mL / min / 1.73 m 2 atau dialisis)
Pada stadium 1 dan stadium 2 CKD, GFR yang dikurangi sendiri tidak mencapai diagnosis,
karena GFR mungkin normal atau normal batas. Dalam kasus tersebut, adanya satu atau lebih
dari penanda berikut kerusakan ginjal dapat menetapkan diagnosis [4]:

 Albuminuria (ekskresi albumin> 30 mg / 24 jam atau rasio albumin: kreatinin> 30 mg / g

[> 3 mg / mmol])
 Kelainan sedimen urin
 Kelainan elektrolit dan kelainan lainnya akibat kelainan tubular
 Kelainan histologis
 Kelainan struktur yang terdeteksi oleh pencitraan
 Riwayat transplantasi ginjal dalam kasus tersebut

Hipertensi adalah tanda yang sering terjadi pada CKD tetapi seharusnya tidak dengan sendirinya
dianggap sebagai penanda, karena tekanan darah tinggi juga umum terjadi pada orang-orang
tanpa CKD.

Dalam update sistem klasifikasi CKD-nya, NKF menyarankan agar kadar GFR dan albuminuria
digunakan bersama-sama, bukan secara terpisah, untuk meningkatkan akurasi prognostik dalam
penilaian CKD. [3, 4] Lebih spesifik lagi, panduan merekomendasikan penyertaan perkiraan
kadar GFR dan albuminuria saat mengevaluasi risiko kematian secara keseluruhan, penyakit
kardiovaskular, gagal ginjal stadium akhir, cedera ginjal akut, dan perkembangan CKD. Rujukan
ke spesialis ginjal direkomendasikan untuk pasien dengan GFR sangat rendah (<15 mL / min /
1,73 m²) atau albuminuria sangat tinggi (> 300 mg / 24 jam). [3, 4]

Penderita stadium 1-3 CKD sering asimtomatik. Manifestasi klinis akibat fungsi ginjal rendah
biasanya muncul pada stadium 4-5 (lihat Presentasi).

Tanda dan gejala

Pasien dengan stadium CKD 1-3 umumnya asimtomatik. Biasanya, tidak sampai tahap 4-5 (GFR
<30 mL / min / 1.73 m²) gangguan endokrin / metabolik atau gangguan keseimbangan air atau
elektrolit menjadi nyata secara klinis.

Tanda-tanda asidosis metabolik pada stadium 5 CKD meliputi:

 Malnutrisi kekurangan energi protein

 Kehilangan massa tubuh tanpa lemak
 Kelemahan otot

Tanda-tanda perubahan cara ginjal menangani garam dan air di tahap 5 meliputi:

 Edema perifer
 Edema paru
 Hipertensi
Anemia pada CKD berhubungan dengan hal berikut:

 Kelelahan
 Mengurangi kapasitas latihan
 Gangguan fungsi kognitif dan kekebalan tubuh
 Mengurangi kualitas hidup
 Perkembangan penyakit kardiovaskular
 Baru timbulnya gagal jantung atau berkembangnya gagal jantung yang lebih parah
 Meningkatnya angka kematian kardiovaskular

Manifestasi lain uremia pada penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), banyak di antaranya lebih
mungkin terjadi pada pasien yang tidak dialisis dengan cukup, termasuk yang berikut ini:

 Perikarditis: Bisa diperumit dengan tamponade jantung, kemungkinan berakibat kematian

jika tidak dikenali
 Encephalopathy: Dapat berkembang menjadi koma dan kematian
 Neuropati perifer, biasanya asimtomatik
 Sindrom kaki gelisah
 Gejala gastrointestinal: Anoreksia, mual, muntah, diare
 Manifestasi kulit: Kulit kering, pruritus, ecchymosis
 Kelelahan, peningkatan somnolen, gagal berkembang
 Malnutrisi
 Disfungsi ereksi, penurunan libido, amenore
 Disfungsi trombosit dengan kecenderungan berdarah

Awasi pasien dewasa dengan CKD untuk gejala depresi; Skala laporan itu sendiri ketika inisiasi
pada terapi dialisis menunjukkan bahwa 45% pasien ini memiliki gejala tersebut, walaupun
dengan penekanan somatik.

Diagnosa PGK

Anamnesis (riwayat)

Pasien dengan penyakit ginjal kronik (CKD) stadium 1-3 (laju filtrasi glomerular [GFR>> 30 mL
/ min / 1,73 m²) seringkali tidak bergejala; Dalam hal kemungkinan gejala "negatif" yang terkait
hanya dengan pengurangan GFR, mereka tidak mengalami gangguan klinis yang nyata dalam
keseimbangan air atau elektrolit atau gangguan endokrin / metabolik.

Umumnya gangguan ini terwujud secara klinis dengan stadium CKD 4-5 (GFR <30 mL / min /
1,73 m²). Pasien dengan penyakit tubulointerstitial, penyakit kistik, sindrom nefrotik, dan kondisi
lain yang terkait dengan gejala "positif" (misalnya poliuria, hematuria, edema) lebih mungkin
untuk mengembangkan tanda-tanda penyakit pada tahap awal.
Manifestasi urin pada pasien dengan stadium CKD 5 diyakini terutama sekunder akibat
akumulasi beberapa racun, spektrum penuh dan identitas yang umumnya tidak diketahui.
Asidosis metabolik pada tahap 5 dapat bermanifestasi sebagai malnutrisi energi protein,
kehilangan massa tubuh tanpa lemak, dan kelemahan otot. Perubahan garam dan penanganan air
oleh ginjal di CKD dapat menyebabkan edema perifer dan, tidak jarang, edema paru dan
hipertensi.

Anemia, yang pada CKD berkembang terutama sebagai akibat dari penurunan sintesis ginjal
eritropoietin, bermanifestasi sebagai kelelahan, mengurangi kapasitas berolahraga, gangguan
fungsi kognitif dan kekebalan tubuh, dan penurunan kualitas hidup. Anemia juga terkait dengan
perkembangan penyakit kardiovaskular, onset baru gagal jantung, perkembangan gagal jantung
yang lebih parah, dan peningkatan mortalitas kardiovaskular.

Manifestasi lain uremia pada penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), banyak di antaranya lebih
mungkin terjadi pada pasien yang tidak dapat dialisis dengan cukup, termasuk yang berikut ini:

 Perikarditis: Bisa diperumit dengan tamponade jantung, kemungkinan berakibat kematian

 Encephalopathy: Dapat berkembang menjadi koma dan kematian
 Neuropati perifer
 Sindrom kaki gelisah
 Gejala gastrointestinal: Anoreksia, mual, muntah, diare
 Manifestasi kulit: Kulit kering, pruritus, ecchymosis
 Kelelahan, peningkatan somnolen, gagal berkembang
 Malnutrisi
 Disfungsi ereksi, penurunan libido, amenore
 Disfungsi trombosit dengan kecenderungan berdarah

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang hati-hati sangat penting. Ini dapat mengungkapkan temuan karakteristik
dari kondisi yang mendasari penyakit ginjal kronis (CKD) (misalnya lupus, arteriosklerosis
berat, hipertensi) atau komplikasinya (misalnya anemia, diatesis, perikarditis). Namun,
kurangnya temuan pemeriksaan fisik tidak menyingkirkan penyakit ginjal. Faktanya, CKD sering
asimtomatik secara klinis, jadi skrining pemeriksaan pasien tanpa tanda atau gejala pada
kunjungan kesehatan rutin itu penting.

Skrining untuk depresi

Empat puluh lima persen pasien dewasa dengan CKD memiliki gejala depresi saat memulai
terapi dialisis, seperti yang dinilai menggunakan skala laporan sendiri. Namun, timbangan ini
mungkin menekankan gejala somatik - khususnya, gangguan tidur, kelelahan, dan anoreksia -
yang dapat hidup berdampingan dengan gejala penyakit kronis.
Hedayati dkk melaporkan bahwa 16 item Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self
Report (QIDS-SR [16]) dan Beck Depression Inventory (BDI) adalah alat skrining yang efektif
dan skor masing-masing 10 dan 11 adalah yang terbaik. skor cutoff untuk identifikasi episode
depresi utama pada populasi pasien studi mereka. [38] Penelitian ini membandingkan BDI dan
QIDS-SR (16) dengan wawancara psikiatri terstruktur standar emas pada 272 pasien dengan
tahap CKD 2-5 yang tidak pernah diobati dengan dialisis.

Studi laboratorium

Studi laboratorium yang digunakan dalam diagnosis CKD dapat mencakup hal berikut:

 Hitung darah lengkap (CBC)

 Panel metabolik dasar
 Urinalisis
 Tingkat albumin serum: Pasien mungkin menderita hipoalbuminemia karena kekurangan
gizi, kehilangan protein urin, atau peradangan kronis.
 Profil lipid: Pasien dengan CKD memiliki peningkatan risiko penyakit kardiovaskular

Bukti penyakit tulang ginjal bisa berasal dari tes berikut ini:

 Kadar kalsium dan fosfat serum

 25-hydroxyvitamin D
 Alkaline phosphatase
 Tingkat hormon paratiroid utuh (PTH)

Dalam kasus tertentu, tes berikut juga dapat dipesan sebagai bagian dari evaluasi pasien dengan
CKD:

 Elektroforesis protein serum dan urin dan rantai cahaya bebas: Layar untuk protein
monoklonal yang mungkin mewakili multiple myeloma
 Antibodi antinuklear (ANA), tingkat antibodi DNA beruntai ganda: Layar untuk lupus
eritematosus sistemik
 Tingkat pelengkap serum: Hasil mungkin tertekan dengan beberapa glomerulonfritida
 Cytoplasmic dan perinuclear pattern antineutrophil sitoplasma antibodi (C-ANCA dan P-
ANCA) tingkat: Temuan positif sangat membantu dalam diagnosis granulomatosis
dengan polyangiitis (Wegener granulomatosis); P-ANCA juga membantu dalam
diagnosis polangiitis mikroskopis
 Antibodi anti-glomerular basement membrane (anti-GBM): Kehadiran sangat
menunjukkan sindrom Goodpasture yang mendasarinya.
 Hepatitis B dan C, human immunodeficiency virus (HIV), Serologi Penelitian Penyakit
Hewan (VDRL): Kondisi yang terkait dengan beberapa glomerulonephritides
Studi pencitraan

Studi pencitraan yang dapat digunakan dalam diagnosis CKD meliputi:

 Ultrasonografi ginjal: Berguna untuk menyaring hidronefrosis, yang mungkin tidak

diamati pada pasien obstruksi atau dehidrasi dini; atau untuk keterlibatan retroperitoneum
dengan fibrosis, tumor, atau adenopati diffuse; Ginjal kecil dan ekogenik diamati pada
gagal ginjal lanjut
 Pyelografi retrograde: Berguna dalam kasus dengan kecurigaan yang tinggi terhadap
obstruksi meskipun ada ultrasonogram ginjal negatif, dan juga untuk mendiagnosis batu
ginjal.
 Computed tomography (CT) scanning: Berguna untuk lebih menentukan massa ginjal dan
kista biasanya dicatat pada ultrasonogram; Juga tes yang paling sensitif untuk
mengidentifikasi batu ginjal
 Magnetic Resonance Imaging (MRI): Berguna pada pasien yang memerlukan CT scan
namun tidak dapat menerima kontras intravena; Dapat diandalkan dalam diagnosis
trombosis vena ginjal
 Pemindaian radionuklida ginjal: Berguna untuk menyaring stenosis arteri ginjal bila
dilakukan dengan pemberian captopril; juga menghitung kontribusi ginjal terhadap GFR

Biopsi

 Biopsi rutan perkutan umumnya ditunjukkan ketika kerusakan ginjal dan / atau
proteinuria mendekati kisaran nephrotic hadir dan diagnosisnya tidak jelas setelah
pemeriksaan yang tepat.

Pertimbangan Diagnostik

Penyakit ginjal kronis (CKD) dapat memiliki berbagai macam presentasi yang berbeda
tergantung pada stadium penyakit dan penyebabnya, serta faktor pasien seperti usia. Penelusuran
riwayat secara rinci dan pemeriksaan fisik sangat penting. Selain studi laboratorium rutin,
pemeriksaan harus mencakup perhitungan perkiraan laju filtrasi glomerulus (GFR), pengukuran
kadar albumin, dan perolehan studi radiologis. Diagnosis banding untuk CKD mencakup kondisi
berikut, serta gangguan yang tercantum pada bagian berikutnya:

 Sistemik lupus erythematosus (SLE)

 Stenosis Arteri Ginjal
 Obstruksi Saluran Kemih
 Granulomatosis dengan Polyangiitis (Wegener Granulomatosis)

Diagnosis Diferensial

 Cedera Ginjal Akut (AKI)

  Alport Syndrome
 Antiglomerular Basement Membran Disease
 Glomerulonefritis kronis
 Nefropati Diabetik
 Beberapa Myeloma
 Nephrolithiasis
 Nefroslerosis
 Glomerulonefritis Progresif Cepat

Pendekatan Pertimbangan

Pengujian pada pasien dengan penyakit ginjal kronik (CKD) biasanya meliputi hitung darah
lengkap (complete blood count / CBC), panel metabolik dasar, dan urinalisis, dengan
perhitungan fungsi ginjal. Anemia normositik normokromik sering terlihat pada CKD. Penyebab
anemia lainnya harus dikesampingkan.

Nitrogen urea darah (BUN) dan kadar kreatinin serum akan meningkat pada pasien CKD.
Hiperkalemia atau kadar bikarbonat rendah mungkin ada. Tingkat albumin serum juga dapat
diukur, karena pasien mungkin memiliki hypoalbuminemia sebagai akibat dari kehilangan
protein atau malnutrisi. Profil lipid harus dilakukan pada semua pasien dengan CKD karena
risiko penyakit kardiovaskular.

Serat fosfat, 25-hydroxyvitamin D, alkaline phosphatase, dan tingkat hormon paratiroid utuh
(PTH) diperoleh untuk mencari bukti penyakit tulang ginjal. Ultrasonografi ginjal dan penelitian
pencitraan lainnya dapat ditunjukkan.

Pengukuran kadar cystatin-C serum mendapatkan peran lebih besar dalam memperkirakan fungsi
ginjal. [39] Cystatin-C adalah protein kecil yang diekspresikan di semua sel nukleasi, diproduksi
pada tingkat konstan, dan bebas disaring oleh glomerulus; itu tidak disekresikan tapi malah
diserap kembali oleh sel epitel tubular dan dikatabolisasi, jadi tidak kembali ke aliran darah.
Sifat-sifat ini menjadikannya sebagai penanda endogen penting fungsi ginjal. [40] Sebuah studi
yang menggunakan cystatin C sebagai pengganti kreatinin untuk memperkirakan laju filtrasi
glomerulus (GFR) menyimpulkan bahwa persamaan GFR berbasis sistatin C mengungguli
formula berbasis kreatinin pada pasien CKD obesitas, terutama yang memiliki indeks massa
tubuh (BMI) ≥35 kg / m2 dan pada wanita gemuk. [41]

Dalam kasus tertentu, tes berikut dapat dipesan sebagai bagian dari evaluasi pasien dengan CKD:

 Elektroforesis protein serum dan urin, rantai cahaya bebas serum dan urin: Layar untuk
protein monoklonal yang mungkin mewakili multiple myeloma
 Antibodi antinuklear (ANA), tingkat antibodi DNA beruntai ganda: Layar untuk lupus
eritematosus sistemik
  Tingkat pelengkap serum: Hasil mungkin tertekan dengan beberapa glomerulonfritida
 Cytoplasmic dan perinuclear pattern antineutrophil sitoplasma antibodi (C-ANCA dan P-
ANCA) tingkat: Temuan positif sangat membantu dalam diagnosis granulomatosis
dengan polyangiitis (Wegener granulomatosis); Hasil positif P-ANCA juga membantu
diagnosis polangiitis mikroskopis
 Antibodi anti-glomerular basement membrane (anti-GBM): Kehadiran mereka sangat
sugestif mendasari sindrom Goodpasture
 Hepatitis B dan C, human immunodeficiency virus (HIV), Serologi Penelitian Penyakit
Ternak (VDRL): Kondisi ini terkait dengan beberapa glomerulonephritides
 Studi pencitraan dan pertimbangan studi fungsi kandung kemih: Ini mengevaluasi
kemungkinan obstruksi dan kelainan urologis lainnya

Skrining

Rekomendasi berbasis bukti baru dari American College of Physicians (ACP) mengenai
pemutaran, pemantauan, dan pengobatan orang dewasa dengan CKD stadium 1-3
merekomendasikan penanganan skrining CKD untuk orang dewasa tanpa gejala tanpa faktor
risiko penyakit ginjal. Posisi ACP, bagaimanapun, telah diperdebatkan oleh American Society of
Nephrology (ASN). [42, 43, 44]

Rekomendasi ACP, yang dikeluarkan pada bulan Oktober 2013, adalah sebagai berikut [42,
44]:

 Orang dewasa tanpa gejala tanpa faktor risiko CKD tidak boleh diskrining untuk penyakit
ini (Nilai: rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)
 Orang dewasa dengan atau tanpa diabetes yang saat ini memakai inhibitor enzim
pengubah angiotensin (ACE) atau penghambat reseptor angiotensin II (ARB) tidak boleh
diuji proteinuria (Nilai: rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah)
 Dalam merawat pasien dengan hipertensi dan stadium 1-3 CKD, dokter harus memilih
terapi farmakologis yang mencakup penghambat ACE (bukti kualitas sedang) atau ARB
(bukti berkualitas tinggi) (Grade: rekomendasi kuat)
 Peningkatan kadar lipoprotein low-density pada pasien dengan stadium 1-3 CKD harus
ditangani dengan terapi statin (Grade: rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang)

ASN, bagaimanapun, sebagai tanggapan atas rekomendasi ACP, mengeluarkan sebuah

pernyataan yang sangat menganjurkan skrining CKD bahkan pada pasien tanpa faktor risiko
CKD. ASN menunjukkan bahwa CKD awal biasanya asimtomatik dan bahwa menangkap dan
merawatnya lebih awal dapat memperlambat perkembangannya. [43]

Masyarakat nefrologi juga tidak setuju dengan rekomendasi ACP terhadap pengujian proteinuria,
apakah diabetes hadir atau tidak, pada orang dewasa yang memakai inhibitor ACE atau ARB,
menekankan pentingnya penilaian kesehatan ginjal pada orang dewasa dengan obat
antihipertensi. [43]

Proyek penyaringan terarah See Kidney Disease (SeeKD) mengidentifikasi sebagian besar
individu dengan faktor risiko CKD dan prevalensi CKD yang tidak diketahui. Peserta dengan
setidaknya satu faktor risiko CKD (misalnya diabetes, hipertensi, penyakit vaskular, riwayat
keluarga masalah ginjal) mendapat pengukuran kreatinin point-of-care. Dari 5194 peserta yang
diskrining, 18,8% memiliki CKD yang tidak diketahui (diperkirakan [eGFR] <60 ml / min / 1,73
m2); 13,8% memiliki stadium 3a CKD (eGFR 45-60 ml / min / 1,73 m2). [45]

Urinalisis

Pada pasien dewasa yang tidak berisiko tinggi terkena CKD, skrining dengan protein total dapat
dilakukan dengan dipstick urin standar, sesuai petunjuk dari Inisiatif Kualitas Hasil Ginjal
National Kidney Foundation (KDOQI). Jika tes dipstick positif (1+ atau lebih), pasien harus
menjalani tes untuk konfirmasi proteinuria. [46]

Meskipun pengumpulan urin 24 jam untuk pembersihan protein dan kreatinin total (CrCl) dapat
dilakukan, pengumpulan urin spot untuk rasio protein-ke-kreatinin (P / C) total memungkinkan
perkiraan yang andal (ekstrapolasi) total ekskresi protein urin 24 jam. Pada anak-anak, remaja,
dan dewasa muda pada khususnya, spesimen urin pagi pertama lebih baik daripada spesimen
acak, seperti yang disebut proteinuria ortostatik (dianggap jinak) dapat dikecualikan.

Pasien dengan rasio P / C di atas 200 mg / mg harus menjalani evaluasi diagnostik penuh. [46]
Nilai lebih dari 300-350 mg / mg berada dalam kisaran nephrotic.

Untuk skrining pasien dengan risiko tinggi, KDOQI merekomendasikan penggunaan dipstick
khusus albumin; Hal ini karena albuminuria adalah penanda yang lebih sensitif daripada protein
total untuk CKD dari diabetes, hipertensi, dan penyakit glomerular. Uji dipstick positif harus
diikuti dengan perhitungan rasio albumin-kreatinin, dengan rasio lebih besar dari 30 mg / mg
diikuti dengan evaluasi diagnostik penuh. [46]

Untuk memantau proteinuria pada orang dewasa dengan CKD, KDOQI merekomendasikan
untuk mengukur rasio P / C pada sampel urin spot, dengan menggunakan rasio albumin-
kreatinin. Namun, rasio P / C total dapat diterima jika rasio albumin-kreatinin tinggi (> 500
sampai 1000 mg / g). [46]

Proteinuria dipstick dapat menyarankan masalah glomerulus atau tubulointerstitial. Penemuan

sedimen urin sel darah merah (sel darah merah) dan selendang RBC menunjukkan
glomerulonefritis proliferatif. Pyuria dan / atau sel darah putih menunjukkan nefritis interstisial
(terutama jika eosinofiluria ada) atau infeksi saluran kemih.
Rumus Fungsi Ginjal

Formula Cockcroft-Gault untuk memperkirakan klirens kreatinin (CrCl) harus digunakan secara
rutin sebagai cara sederhana untuk memberikan perkiraan fungsi ginjal residu yang dapat
diandalkan pada semua pasien dengan CKD. Rumusnya adalah sebagai berikut:

CrCl (laki-laki) = ([140-age] × berat dalam kg) / (kreatinin serum × 72)

CrCl (betina) = CrCl (laki-laki) × 0,85

Sebagai alternatif, persamaan Studi Modifikasi Diet dalam Penyakit Ginjal (MDRD) dapat
digunakan untuk menghitung laju filtrasi glomerulus (GFR). Persamaan ini tidak memerlukan
berat badan pasien. [47]

Namun, MDRD meremehkan GFR yang diukur pada tingkat di atas 60 mL / min / 1,73 m2.
Stevens dkk menemukan bahwa persamaan Kolaborasi Epidemiologi Kolik Ginjal Kronis (CKD-
EPI) lebih akurat daripada persamaan Studi MDRD secara keseluruhan dan di sebagian besar
subkelompok dan dapat melaporkan perkiraan GFR yang berada pada atau di atas 60 mL / min /
1,73 m2. [48]

Namun, sebuah studi oleh Silveiro dkk menemukan bahwa persamaan CKD-EPI dan MDRD
meremehkan GFR pada pasien diabetes tipe 2. GFR yang diukur adalah 103 ± 23 mL / min / 1,73
m², GFR CKD-EPI adalah 83 ± 15 mL / min / 1,73 m², dan MDRD GFR adalah 78 ± 17 mL /
min / 1.73 m². Akurasi 67% untuk persamaan CKD-EPI dan 64% untuk persamaan MDRD. [49]

Perhitungan fungsi ginjal pada pasien anak

GFR pada anak dihitung dengan menggunakan formula Schwartz (lihat Penyakit Ginjal Kronik
pada Anak). Karena formula ini saat ini melebih-lebihkan GFR, kemungkinan karena adanya
perubahan metode yang digunakan untuk mengukur kreatinin, Schwartz dkk telah mengusulkan
persamaan terbaru yang mencakup cystatin C. [50] Namun, sebagian besar pedoman dosis untuk
penyesuaian pengobatan karena GFR yang dikurangi gunakan persamaan Schwartz yang asli.

Perhitungan fungsi ginjal pada pasien lansia

Usia merupakan pertimbangan penting sehubungan dengan perkiraan GFR. Pada pria berusia 70
kg berusia 25 tahun, kadar kreatinin serum 1,2 mg / dL mewakili GFR yang diperkirakan 74 mL
/ min / 1.73m2, namun pada pria berusia 70 kg berusia 80 tahun, nilai yang sama menunjukkan
GFR yang diperkirakan. dari 58 mL / min / 1.73m2. Jadi, pada pria berusia 70 kg, 80 tahun,
kreatinin serum 2 mg / dL benar-benar merupakan kerusakan ginjal berat, dengan perkiraan GFR
32 mL / min / 1,73 m2 yang diukur dengan persamaan MDRD.

Oleh karena itu, pada pasien lanjut usia diperkirakan GFR harus ditentukan dengan
menggunakan rumus seperti persamaan MDRD, yang mencakup usia sebagai variabel. Ini akan
memungkinkan penyesuaian dosis obat yang tepat untuk dilakukan dan nephrotoxins harus
dihindari pada pasien yang memiliki CKD lebih luas daripada yang disarankan oleh nilai
kreatinin serum saja.

Ultrasonografi ginjal

Ultrasonografi ginjal berguna untuk menyaring hidronefrosis, yang mungkin tidak diamati pada
penyumbatan awal, atau keterlibatan retroperitoneum dengan fibrosis, tumor, atau adenopati
diffuse. Ginjal kecil dan ekogenik diamati pada gagal ginjal lanjut.

Sebaliknya, ginjal biasanya berukuran normal pada nefropati diabetik lanjut, dimana ginjal yang
terkena awalnya diperbesar dari hiperfiltrasi. Kelainan struktur, seperti indikasi cairan ginjal
polikistik, juga dapat diamati pada ultrasonogram.

Ultrasonografi ginjal adalah modalitas pencitraan awal pilihan untuk anak-anak. Namun, ahli
radiologi harus memiliki pelatihan khusus untuk dapat mengenali ukuran ginjal abnormal atau
perkembangan pada pasien anak-anak.

Radiografi

Sebuah pyelogram retrograde dapat diindikasikan jika indeks kecurigaan klinis yang tinggi untuk
obstruksi ada walaupun ada temuan negatif pada ultrasonografi ginjal. Pyelography intravena
tidak umum dilakukan, karena potensi toksisitas ginjal dari kontras intravena; Namun, prosedur
ini sering digunakan untuk mendiagnosa batu ginjal.

Radiografi abdomen polos sangat berguna untuk mencari batu buram radioaktif atau
nefrokalsinosis, sementara vaskular cystourethrogram (VCUG) adalah standar kriteria untuk
diagnosis refluks vesikoureteral.

CT, MRI, dan Radionuclide Scans

Computed tomography (CT) scanning dapat lebih menentukan massa ginjal dan kista yang
biasanya dicatat pada ultrasonografi. Juga, CT scan adalah tes yang paling sensitif untuk
mengidentifikasi batu ginjal. Pemindaian CT kontras kontras intravena (IV) harus dihindari pada
pasien dengan kerusakan ginjal untuk menghindari gagal ginjal akut; Risiko ini meningkat secara
signifikan pada pasien dengan CKD sedang sampai berat. Dehidrasi juga sangat meningkatkan
risiko ini.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangat berguna pada pasien yang mengalami CT scan
namun yang tidak dapat menerima kontras IV. Modalitas pencitraan ini dapat diandalkan dalam
diagnosis trombosis vena ginjal, seperti juga pemindaian CT dan venografi ginjal.

Magnetic resonance angiography (MRA) menjadi lebih berguna untuk diagnosis stenosis arteri
ginjal, walaupun arteriografi ginjal tetap menjadi standar kriteria. Namun, kontras MRI
bermasalah pada pasien dengan penyakit ginjal kronis yang ada (CKD) karena mereka memiliki
risiko fibroli sistemik rendah namun berpotensi fatal untuk mengembangkan fibrosis sistemik
nephrogenic.

Pemindaian radionuklida ginjal dapat digunakan untuk menyaring stenosis arteri ginjal bila
dilakukan dengan pemberian kaptopril; Ini juga menghitung kontribusi ginjal diferensial
terhadap total laju filtrasi glomerulus (GFR). Namun, pemindaian radionuklida tidak dapat
diandalkan pada pasien dengan GFR kurang dari 30 mL / min / 1,73 m².

Biopsi ginjal

Biopsi rutan perkutan dilakukan paling sering dengan panduan ultrasonografi dan penggunaan
jarum semi-semi atau jarum semi otomatis lainnya. Prosedur ini umumnya ditunjukkan saat
gangguan ginjal dan / atau proteinuria mendekati rentang nephrotic hadir dan diagnosisnya tidak
jelas setelah pemeriksaan yang sesuai.

Biopsi juga ditunjukkan untuk memandu manajemen dalam kondisi yang sudah didiagnosis,
seperti lupus, di mana prognosisnya sangat bergantung pada tingkat keterlibatan ginjal. Biopsi
biasanya tidak ditunjukkan saat ultrasonografi ginjal menunjukkan ginjal ekogenik kecil pada
ultrasonografi, karena temuan ini merupakan luka parut yang parah dan luka kronis yang
ireversibel.

Komplikasi yang paling umum dari prosedur ini adalah pendarahan, yang dapat mengancam jiwa
sebagian kecil kasus. Biopsi ginjal terbuka terbuka dapat dipertimbangkan saat risiko perdarahan
ginjal dirasakan hebat, kadang dengan ginjal soliter, atau bila biopsi perkutan secara teknis sulit
dilakukan.

Ginjal ginjal di CKD menunjukkan temuan yang sesuai dengan diagnosis ginjal primer yang
mendasarinya. Dalam beberapa kasus, biopsi mungkin menunjukkan perubahan nonspesifik,
dengan diagnosis pastinya masih diragukan.
 TATALAKSANA DAN TERAPI

Diagnosis dan pengobatan dini penyebab dan / atau institusi tindakan pencegahan sekunder
sangat penting pada pasien dengan CKD. Ini mungkin memperlambat, atau mungkin
menghentikan, perkembangan penyakit. Perawatan medis pada pasien CKD harus berfokus pada
hal berikut:

 Menunda atau menghentikan perkembangan CKD: Pengobatan kondisi yang mendasari,

jika memungkinkan, diindikasikan
 Mendiagnosis dan mengobati manifestasi patologis CKD
 Perencanaan tepat waktu untuk terapi penggantian ginjal jangka panjang

Manifestasi patologis CKD harus diperlakukan sebagai berikut:

 Anemia: Bila kadar hemoglobin di bawah 10 g / dL, obati dengan agen stimulasi
eritropoiesis (ESA), yang meliputi epoetin alfa dan darbepoetin alfa setelah kadar
kejenuhan dan feritik besi pada tingkat yang dapat diterima.
 Hiperfosfatemia: Obati dengan pengikat fosfat makanan dan pembatasan fosfat diet
 Hipokalsemia: Obati dengan suplemen kalsium dengan atau tanpa kalsitriol
 Hiperparatiroidisme: Obati dengan calcitriol atau vitamin D analog atau calcimimetics
 Kelebihan volume: Obati dengan diuretik loop atau ultrafiltrasi
 Asidosis metabolik: Obati dengan suplementasi alkali oral
 Manifestasi uremik: Obati dengan terapi penggantian ginjal jangka panjang
(hemodialisis, dialisis peritoneal, atau transplantasi ginjal)

Pengobatan untuk manifestasi patologis CKD meliputi:

 Hyperphosphatemia: Pengikat fosfat diet dan pembatasan fosfat diet

 Hipokalsemia: Suplemen kalsium dan mungkin kalsitriol
 Hiperparatiroidisme: Analog Calcitriol atau vitamin D
 Anemia: Terapi penggantian zat besi dan agen stimulasi erythropoiesis

Pengobatan anemia

Dengan pengobatan eritropoietin, tujuannya adalah tingkat hemoglobin 10-12 g / dL, karena
normalisasi hemoglobin pada pasien dengan stadium CKD 4-5 telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko hasil buruk. Sebelum memulai eritropoietin, pasien harus memeriksa toko
besi mereka. Tujuannya adalah untuk menjaga saturasi besi pada 30-50% dan feritin pada 200-
500 ng / mL.

Sebuah studi oleh Shurraw dkk menunjukkan bahwa pada orang dengan CKD yang tidak
memiliki hemodialisis, tingkat hemoglobin A1c (HbA1c) lebih tinggi dari 9% dikaitkan dengan
hasil klinis yang buruk. Tingkat HbA1c yang lebih rendah juga tampaknya terkait dengan
kematian berlebih. Pengendalian HbA1c tepat dan tepat waktu pada penderita diabetes melitus
dan CKD mungkin lebih penting daripada yang disadari sebelumnya, namun temuan juga
menunjukkan bahwa pengendalian glikemik yang intensif dapat menyebabkan peningkatan
angka kematian. [70]

Faktor Pertumbuhan Hematopoietik

Faktor pertumbuhan digunakan untuk mengobati anemia CKD dengan merangsang produksi sel
darah merah (RBC).

 Epoetin alfa (Epogen, Procrit)

Epoetin alfa merangsang pembelahan dan diferensiasi sel progenitor erythroid yang dilakukan.
Ini menginduksi pelepasan retikulosit dari sumsum tulang ke dalam aliran darah.

 Darbepoetin (Aranesp)

Darbepoetin adalah protein perangsang eritropoiesis yang terkait erat dengan eritropoietin, faktor
pertumbuhan utama yang diproduksi di ginjal yang merangsang perkembangan sel progenitor
erythroid. Mekanisme kerjanya serupa dengan eritropoietin endogen, yang berinteraksi dengan
sel punca untuk meningkatkan produksi sel darah merah.

Darbepoetin mengandung 5 rantai oligosakarida N-linked, sedangkan epoetin alfa mengandung 3

rantai tersebut. Darbepoetin memiliki waktu paruh lebih lama daripada epoetin alfa dan dapat
diberikan mingguan atau dua mingguan.

Produk besi

Garam besi adalah nutrisi penting zat anorganik yang digunakan untuk mengobati anemia.

 Ferrous sulfate (Feosol, Fer-In-Sol, Lambat FE, Fer-besi, MyKidz Besi 10)

Ferrous sulfate digunakan sebagai blok bangunan untuk sintesis hemoglobin pada pasien dengan
anemia CKD yang sedang dirawat dengan eritropoietin.

 Kompleks dekstran besi (Dexferrum, INFed)

Dekstran besi digunakan untuk mengobati mikrositik, anemia hipokromik akibat defisiensi zat
besi, dan untuk melengkapi toko besi pada individu dengan terapi eritropoietin, bila pemberian
oral tidak mungkin atau tidak efektif. Dosis tes 0,5 mL (0,25 mL pada anak-anak) harus
diberikan sebelum memulai terapi. Agen ini tersedia sebagai 50 mg besi / mL (sebagai dekstran).

 Besi sukrosa (Venofer)

Besi sukrosa digunakan untuk mengobati anemia defisiensi besi (bersamaan dengan
eritropoietin) pada pasien dengan CKD dialisis dan non-dialisis. Kekurangan zat besi pada
pasien ini disebabkan oleh kehilangan darah selama prosedur dialisis, peningkatan eritropoiesis,
dan penyerapan zat besi yang tidak mencukupi dari saluran cerna. Ada insiden anafilaksis yang
lebih rendah dengan sukrosa besi dibandingkan dengan produk besi parenteral lainnya.

 Ferric gluconate (Ferrlecit, Nulecit)

Feronel glukonat menggantikan besi yang ditemukan di hemoglobin, mioglobin, dan sistem
enzim spesifik, yang memungkinkan pengangkutan oksigen melalui hemoglobin.

 Ferumoxytol (Feraheme)

Ferumoxytol diindikasikan untuk penggantian zat besi pada orang dewasa dengan CKD yang
memiliki anemia defisiensi besi. Besi dilepaskan dari kompleks zat besi-karbohidrat pada
makrofag sistem retikuloendotel. Besi yang dilepaskan diangkut ke kolam penyimpanan atau
transferin plasma, yang memungkinkan besi dimasukkan ke dalam hemoglobin.

 Ferric pyrophosphate (Triferic)

Berisi zat besi dalam bentuk pirofosfat sitrat terlarut yang ditambahkan ke larutan hemodialisat
dan diberikan kepada pasien dengan transfer melintasi membran dialyzer. Besi dikirim ke
sirkulasi mengikat transferin untuk transportasi ke sel prekursor erythroid untuk dimasukkan ke
dalam hemoglobin.

 Ferric carboxymaltose (Injectafer)

Ferrikar karboksimaltosa adalah oksida besi koloid non-dekstran IV dalam kompleks dengan
karboksimaltosa, polimer karbohidrat yang melepaskan zat besi. Hal ini ditunjukkan untuk
anemia defisiensi besi (IDA) pada orang dewasa yang memiliki intoleransi atau respons yang
tidak memuaskan terhadap zat besi oral. Hal ini juga ditunjukkan untuk IDA pada orang dewasa
dengan penyakit ginjal kronis nondialisis.

Indikasi untuk terapi penggantian ginjal meliputi:

 Asidosis metabolik parah

 Hiperkalemia
 Perikarditis
 Ensefalopati
 Kelebihan volume yang sulit diatasi
 Gagal berkembang dan kurang gizi
 Neuropati perifer
 Gejala gastrointestinal yang sulit diatasi
 Pada pasien asimtomatik, GFR 5-9 mL / min / 1,73 m², [6] terlepas dari penyebab CKD
atau ada tidaknya komorbiditas lainnya.
The National Kidney Foundation mengeluarkan Prakarsa Mutu (KDOQI) mengeluarkan
Pedoman Praktik Klinis untuk Nutrisi Gagal Ginjal Kronis, serta revisi rekomendasi untuk
Nutrisi pada Anak-anak dengan Penyakit Ginjal Kronis.

ETIOLOGI

Penyebab penyakit ginjal kronis (CKD) meliputi:

 Penyakit ginjal diabetik

 Hipertensi
 Penyakit pembuluh darah
 Penyakit glomerular (primer atau sekunder)
 Penyakit ginjal kistik
 Penyakit tubulointerstitial
 Obstruksi saluran kemih atau disfungsi
 Penyakit batu ginjal berulang
 Cacat bawaan (lahir) ginjal atau kandung kemih
 Cedera ginjal akut yang tidak dipulihkan

Penyakit vaskular yang dapat menyebabkan CKD meliputi:

 Stenosis arteri ginjal

 Pola sitoplasma antineutrofil sitoplasmik antibodi (C-ANCA) -positif dan pola
perinuklear antibodi sitoplasma antineutrofil (P-ANCA) -bahan vaskulitis
 ANCA-negative vasculitides
 Atheroemboli
 Nephrosclassosis hipertensif
 Trombosis vena ginjal

Penyakit glomerulus primer meliputi:

 Nefropati membran
 Alport syndrome
 Immunoglobulin A (IgA) nefropati
 Glomerulosklerosis segmental dan segmental (FSGS)
 Minimal perubahan penyakit
 Glomerulonefritis membranatik (MPGN)
 Penyakit terkait pelengkap (misalnya sindrom hemolitik-uremik atipikal [HUS], penyakit
deposito padat)
 Glomerulonefritis progresif cepat (sabit)

Penyebab sekunder penyakit glomerulus adalah sebagai berikut:

  Diabetes mellitus
 Lupus eritematosus sistemik
 Radang sendi
 Campuran penyakit jaringan ikat
 Scleroderma
 Wegener granulomatosis
 Campuran krioglobulinemia
 Endokarditis
 Hepatitis B dan C
 Sipilis
 Human immunodeficiency virus (HIV)
 Infeksi parasit
 Menggunakan Heroin
 Emas
 Penisilamin
 Amiloidosis
 Penyakit deposisi rantai ringan
 Neoplasia
 Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
 Higa-toxin atau Streptococcus pneumoniae - related HUS
 Purpura Henoch-Schönlein
 Refluks nefropati

Penyebab penyakit tubulointerstitial meliputi:

 Obat-obatan (misalnya sulfonamida, allopurinol)

 Infeksi (virus, bakteri, parasit)
 Sindrom Sjögren
 Sindroma tubulointerstitial dan uveitis (TINU)
 Hipokalemia kronis
 Hiperkalsemia kronis
 Sarkoidosis
 Beberapa myeloma melemparkan nefropati
 Logam berat
 Nefritis radiasi
 Ginjal polikistik
 Cystinosis dan penyakit warisan lainnya

Obstruksi saluran kemih dapat terjadi akibat salah satu dari berikut ini:
  Hipertrofi prostat jinak
 Urolitiasis (batu ginjal)
 Striktur uretra
 Tumor
 Neurogenic kandung kemih
 Cacat bawaan (lahir) ginjal atau kandung kemih
 Fibrosis retroperitoneal

PATOFISIOLOGI

Ginjal normal mengandung kira-kira 1 juta nefron, yang masing-masing menyumbang laju
filtrasi glomerulus total (GFR). Dalam menghadapi luka ginjal (terlepas dari etiologi), ginjal
memiliki kemampuan bawaan untuk mempertahankan GFR, meskipun terjadi penghancuran
nefron secara progresif, karena nefron sehat lainnya menunjukkan hiperfiltrasi dan hipertrofi
kompensasi. Kemampuan adaptasi nefron ini memungkinkan dilakukannya pelarutan plasma
secara normal. Zat plasma seperti urea dan kreatinin mulai menunjukkan peningkatan yang
terukur hanya setelah total GFR menurun sampai 50%.

Nilai kreatinin plasma kira-kira dua kali lipat dengan pengurangan 50% GFR. Sebagai contoh,
peningkatan kreatinin plasma dari nilai awal 0,6 mg / dL menjadi 1,2 mg / dL pada pasien,
walaupun masih dalam kisaran referensi orang dewasa, sebenarnya mewakili hilangnya 50%
massa nefron yang berfungsi.

Hyperfiltrasi dan hipertrofi nefron sisa, walaupun bermanfaat untuk alasan yang disebutkan,
telah dihipotesiskan untuk mewakili penyebab utama disfungsi ginjal progresif. Tekanan kapiler
glomerulus yang meningkat dapat merusak kapiler, awalnya mengarah ke glomerulosklerosis
fokal sekunder dan segmental (FSGS) dan akhirnya menjadi glomerulosklerosis global.
Hipotesis ini didukung oleh penelitian tikus-tikus nephrectomized lima-sixths, yang
mengembangkan lesi yang identik dengan yang diamati pada manusia dengan penyakit ginjal
kronis (CKD).

Faktor-faktor selain proses penyakit yang mendasarinya dan hipertensi glomerulus yang dapat
menyebabkan cedera ginjal progresif meliputi:

 Hipertensi sistemik
 Nephrotoxins (misalnya, obat antiinflamasi nonsteroid (NSAIDs), media kontras
intravena)
 Penurunan perfusi (misalnya, dari dehidrasi berat atau episode syok)
 Proteinuria (selain menjadi penanda CKD)
 Hiperlipidemia
 Hiperfosfatemia dengan deposisi kalsium fosfat
 Merokok
  Diabetes yang tidak terkontrol

Thaker dkk menemukan hubungan yang kuat antara episode cedera ginjal akut (AKI) dan risiko
kumulatif untuk pengembangan CKD lanjut pada beberapa pasien rawat inap dengan diabetes
mellitus. [7] Setiap AKI versus tidak ada AKI adalah faktor risiko untuk stadium 4 CKD, dan
setiap episode AKI tambahan melipatgandakan risiko tersebut. [7]

Temuan dari Studi Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), sebuah kelompok

observasional prospektif, menunjukkan bahwa peradangan dan hemostasis merupakan jalur
pendahuluan untuk CKD. [8] Penelitian ini menggunakan data dari 1787 kasus CKD yang
dikembangkan antara tahun 1987 dan 2004.

Fungsi penuaan dan ginjal

Proses biologis penuaan memulai berbagai perubahan struktural dan fungsional di dalam ginjal.
[9, 10] Massa ginjal semakin menurun seiring bertambahnya usia, dan glomerulosklerosis
menyebabkan penurunan berat ginjal. Pemeriksaan histologis penting untuk penurunan jumlah
glomerulus sebanyak 30-50% pada usia 70 tahun. GFR puncak selama dekade ketiga kehidupan
di sekitar 120 mL / min / 1,73 m2; kemudian mengalami penurunan rata-rata tahunan sekitar 1
mL / min / y / 1,73 m2, mencapai nilai rata-rata 70 mL / min / 1,73 m2 pada usia 70 tahun.

Keanehan iskemik glomeruli kortikal sangat dominan, dengan relatif relatif dari medula ginjal.
Glomeruli Juxtamedullary melihat shunting darah dari aferen ke arteriol eferen, menghasilkan
redistribusi aliran darah yang menguntungkan medula ginjal. Perubahan anatomis dan fungsional
pada pembuluh darah ginjal ini tampaknya berkontribusi pada penurunan aliran darah ginjal yang
berhubungan dengan usia.

Pengukuran hemodinamik ginjal pada manusia tua dan hewan menunjukkan bahwa respons
fungsional yang berubah dari pembuluh darah ginjal dapat menjadi faktor yang mendasari aliran
darah ginjal yang berkurang dan penyaringan yang meningkat dicatat dengan penuaan ginjal
progresif. Respon vasodilatasi tumpul pada orang tua bila dibandingkan dengan pasien yang
lebih muda.

Namun, respon vasokonstriktor terhadap angiotensin intrarenal identik pada subyek manusia
muda dan lanjut usia. Kapasitas vasodilatasi yang tumpul dengan respons vasokonstriktor yang
tepat dapat mengindikasikan bahwa ginjal berusia dalam keadaan vasodilatasi untuk
mengkompensasi kerusakan sklerotik yang mendasarinya.

Dengan adanya bukti histologis penuaan nefronal dengan usia, penurunan GFR diharapkan
terjadi. Namun, variasi yang luas dalam tingkat penurunan GFR dilaporkan karena metode
pengukuran, ras, jenis kelamin, varians genetik, dan faktor risiko lainnya untuk disfungsi ginjal.

Genetika
Sebagian besar kasus CKD diperoleh daripada diwarisi, walaupun CKD pada anak lebih
cenderung memiliki penyebab genetik atau warisan. Sindrom genetik yang digambarkan dengan
baik yang terkait dengan CKD meliputi penyakit ginjal polikistik dominan autosom (ADPKD)
dan sindrom Alport. Contoh lain mutasi gen atau gen tunggal tertentu yang terkait dengan CKD
meliputi penyakit Dent, nephronophthisis, dan sindrom uremik hemolitik atipikal (HUS).

 Gen APOL1

Baru-baru ini, para periset mulai mengidentifikasi kontribusi genetik terhadap peningkatan risiko
pengembangan atau pengembangan CKD. Friedman dkk menemukan bahwa lebih dari 3 juta
orang kulit hitam dengan varian genetik di kedua salinan apolipoprotein L1 (APOL1) berisiko
tinggi terkena ESRD dan FSGS hipertensi. Sebaliknya, individu kulit hitam tanpa genotipe risiko
dan orang Amerika Eropa tampaknya memiliki risiko serupa untuk mengembangkan CKD
nondiabetes. [11]

 Gen FGF-23

Tingkat sirkulasi faktor pertumbuhan hormon fibroblas yang mengandung fosfat 23 (FGF-23)
dipengaruhi oleh varian gen FGF23. Isakova dkk melaporkan bahwa peningkatan kadar FGF-23
merupakan faktor risiko independen untuk ESRD pada pasien yang memiliki fungsi ginjal cukup
baik (tahap 2-4) dan untuk mortalitas di seluruh cakupan CKD. [12]

 Polimorfisme nukleotida tunggal

Sebuah tinjauan terhadap 16 polimorfisme nukleotida tunggal (SNPs) yang dikaitkan dengan
variasi GFR menemukan bahwa pengembangan albuminuria sebagian besar dikaitkan dengan
SNP pada gen SHROOM3. [13] Bahkan untuk varian ini, ada bukti bahwa beberapa varian
genetik yang tidak diketahui mempengaruhi perkembangan albuminuria di CKD. Studi ini juga
menunjukkan adanya pengaruh genetik yang terpisah terhadap perkembangan albuminuria dan
penurunan GFR. [13]

Sebuah studi asosiasi genom-wide (GWAS) yang mencakup lebih dari 130.000 pasien
menemukan 6 SNP terkait dengan GFR yang berkurang, terletak di atau dekat MPPED2, DDX1,
SLC47A1, CDK12, CASP9, dan INO80. [14] SNP di SLC47A1 dikaitkan dengan penurunan
GFR pada individu nondiabetes, sedangkan SNP yang berada di gen DNAJC16 dan CDK12
dikaitkan dengan penurunan GFR pada individu yang berusia kurang dari 65 tahun. [14]

 Gen sistem kekebalan dan RAS

Sejumlah gen telah dikaitkan dengan perkembangan ESRD. Banyak dari gen ini melibatkan
aspek sistem kekebalan tubuh (misalnya CCR3, IL1RN, IL4). [15]

Tidak mengherankan, polimorfisme pada gen yang melibatkan sistem renin-angiotensin (RAS)
juga telah dikaitkan dengan predisposisi CKD. Satu studi menemukan bahwa pasien dengan
CKD secara signifikan lebih mungkin memiliki polimorfisme A2350G pada gen ACE, yang
mengkodekan angiotensin-converting enzyme (ACE). [16] Mereka juga cenderung memiliki
polimorfisme C573T pada gen AGTR1, yang mengkodekan reseptor angiotensin II tipe 1. [16]

Hiperkalemia

Kemampuan untuk mempertahankan ekskresi kalium pada tingkat normal hampir umumnya
dipertahankan di CKD, selama sekresi aldosteron dan aliran distal dipertahankan. Pembelaan lain
terhadap retensi potasium pada pasien dengan CKD adalah peningkatan ekskresi kalium di
saluran cerna, yang juga berada di bawah kendali aldosteron.

Hiperkalemia biasanya tidak berkembang sampai GFR turun menjadi kurang dari 20-25 mL /
min / 1,73 m², dimana pada saat itu ginjal mengalami penurunan kemampuan untuk
mengeluarkan kalium. Hiperkalemia dapat diamati lebih cepat pada pasien yang menelan
makanan kaya potassium atau memiliki kadar aldosteron serum rendah. Sumber umum kadar
aldosteron rendah adalah diabetes mellitus dan penggunaan inhibitor ACE, NSAID, atau beta-
blocker.

Hiperkalemia di CKD dapat diperparah dengan pergeseran potassium ekstraselular, seperti

terjadi pada asidemia atau kekurangan insulin.

Hipokalemia

Hipokalemia jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada pasien dengan asupan potassium,
gastrointestinal atau buang air besar dari kalium, atau diare atau pada pasien yang menggunakan
diuretik.

Asidosis metabolik

Asidosis metabolik sering merupakan campuran celah anion normal dan peningkatan gap anion;
Yang terakhir ini diamati secara umum dengan stadium 5 CKD namun dengan gap anion
umumnya tidak lebih tinggi dari 20 mEq / L. Di CKD, ginjal tidak mampu menghasilkan cukup
amonia dalam tubulus proksimal untuk mengeluarkan asam endogen ke dalam urin dalam bentuk
amonium. Pada tahap 5 CKD, akumulasi fosfat, sulfat, dan anion organik lainnya merupakan
penyebab kenaikan anion gap.

Asidosis metabolik telah terbukti memiliki efek buruk pada keseimbangan protein, yang
menyebabkan hal berikut:

 Keseimbangan nitrogen negatif

 Meningkatnya degradasi protein
 Peningkatan oksidasi asam amino esensial
 Mengurangi sintesis albumin
 Kurangnya adaptasi terhadap diet rendah protein
Oleh karena itu, asidosis metabolik dikaitkan dengan kekurangan energi protein, kehilangan
massa tubuh tanpa lemak, dan kelemahan otot. Mekanisme untuk mengurangi protein dapat
mencakup efek pada protease proteomida ubiquitin adenosin trifosfat (ATP) dan peningkatan
aktivitas dehidrogenase asam ketoro rantai bercabang.

Asidosis metabolik juga menyebabkan peningkatan fibrosis dan perkembangan penyakit ginjal
yang cepat, dengan menyebabkan peningkatan ammoniagenesis untuk meningkatkan ekskresi
hidrogen.

Selain itu, asidosis metabolik merupakan faktor dalam pengembangan osteodistrofi ginjal, karena
tulang berperan sebagai penyangga asam berlebih, dengan hilangnya mineral yang dihasilkan.
Asidosis dapat mengganggu metabolisme vitamin D, dan pasien yang terus-menerus lebih
asidosis cenderung mengalami osteomalacia atau penyakit tulang turnover rendah.

Kelainan pada garam dan penanganan air

Garam dan penanganan air oleh ginjal diubah di CKD. Ekspansi volume ekstraselular dan
kelebihan volume tubuh total diakibatkan oleh kegagalan ekskresi natrium dan bebas air. Ini
umumnya terwujud secara klinis saat GFR jatuh kurang dari 10-15 mL / min / 1,73 m², saat
mekanisme kompensasi telah habis.

Saat fungsi ginjal menurun, retensi natrium dan ekspansi volume ekstraseluler menyebabkan
edema perifer dan, yang tidak biasa, edema paru dan hipertensi. Pada GFR yang lebih tinggi,
asupan natrium dan air berlebih bisa menghasilkan gambaran yang sama jika jumlah natrium dan
air yang tertelan melebihi potensi yang tersedia untuk ekskresi kompensasi.

Penyakit ginjal tubulointerstitial mewakili minoritas kasus CKD. Namun, penting untuk dicatat
bahwa penyakit tersebut sering menyebabkan kehilangan cairan daripada kelebihan beban. Jadi,
walaupun pengurangan GFR sedang atau berat, penyakit ginjal tubulointerstitial dapat terwujud
lebih dulu sebagai poliuria dan penipisan volume, dengan ketidakmampuan untuk memusatkan
urin. Gejala-gejala ini mungkin halus dan membutuhkan perhatian serius untuk dikenali.
Kelebihan volume hanya terjadi bila pengurangan GFR menjadi sangat parah.

Anemia

Anemia normositik normokrom terutama berkembang dari penurunan sintesis ginjal

eritropoietin, hormon yang bertanggung jawab untuk stimulasi sumsum tulang untuk produksi sel
darah merah (RBC). Anemia dimulai sejak awal penyakit dan menjadi lebih parah karena,
dengan semakin berkurangnya ketersediaan massa ginjal yang layak, GFR semakin menurun.

Dengan menggunakan data dari Survei Kesehatan dan Gizi Nasional (NHANES), Stauffer dan
Fan menemukan bahwa anemia dua kali lebih umum pada orang dengan CKD (15,4%) seperti
pada populasi umum (7,6%). Prevalensi anemia meningkat dengan stadium CKD, dari 8,4%
pada tahap 1 sampai 53,4% pada tahap 5. [17]

Tidak terjadi respons retikulosit. Kelangsungan hidup sel darah merah menurun, dan
kecenderungan perdarahan meningkat dari disfungsi trombosit akibat uremia. Penyebab lain
anemia pada CKD adalah sebagai berikut:

 Kehilangan darah kronis: Disfungsi trombosit akibat uremia meningkatkan

kecenderungan perdarahan
 Hiperparatiroidisme sekunder
 Peradangan
 Kekurangan gizi
 Akumulasi inhibitor erythropoiesis

Penyakit tulang

Penyakit tulang ginjal merupakan komplikasi umum CKD. Ini menghasilkan komplikasi
kerangka (misalnya, kelainan bone turnover, mineralisasi, pertumbuhan linier) dan komplikasi
ekstraskeletal (misalnya kalsifikasi vaskular atau jaringan lunak).

Berbagai jenis penyakit tulang terjadi dengan CKD, sebagai berikut:

 Penyakit tulang omset tinggi dari tingkat hormon paratiroid tinggi (PTH)
 Penyakit tulang turnover rendah (penyakit tulang adikuamis)
 Mineralisasi cacat (osteomalacia)
 Penyakit campuran
 Penyakit tulang terkait beta-2-mikroglobulin

Penyakit tulang pada anak serupa tetapi terjadi pada saat pertumbuhan. Oleh karena itu, anak-
anak dengan CKD berisiko bertubuh pendek, kelengkungan tulang, dan mineralisasi yang buruk
("ginjal rakhitis" adalah istilah setara untuk osteomalacia dewasa).

Gangguan CKD-mineral dan tulang (CKD-MBD) melibatkan kelainan biokimia yang terkait
dengan metabolisme tulang. CKD-MBD dapat terjadi akibat perubahan kadar fosfor serum, PTH,
vitamin D, dan alkaline phosphatase.

Hiperparatiroidisme sekunder berkembang di CKD karena faktor berikut:

  Hyperphosphatemia
 Hipokalsemia
 Sintesis ginjal yang menurun sebesar 1,25-dihidroksiololferoliferol (1,25-
dihidroksivitamin D, atau calcitriol)
 Perubahan intrinsik pada kelenjar paratiroid, yang menyebabkan meningkatnya sekresi
PTH dan peningkatan pertumbuhan paratiroid
 Resistensi rangka terhadap PTH

Kalsium dan calcitriol adalah penghambat umpan balik primer; hyperphosphatemia adalah
rangsangan terhadap sintesis dan sekresi PTH.

Hyperphosphatemia dan hypocalcemia

Retensi fosfat dimulai pada awal CKD; Bila GFR turun, fosfat kurang disaring dan
diekskresikan, namun karena sekresi PTH yang meningkat, yang meningkatkan ekskresi ginjal,
kadar serum pada awalnya tidak naik. Sebagai GFR jatuh ke tahap CKD 4-5, hyperphosphatemia
berkembang dari ketidakmampuan ginjal untuk mengeluarkan asupan makanan berlebih.

Hyperphosphatemia menekan hidroksilasi ginjal dari 25-hydroxyvitamin D yang tidak aktif

menjadi calcitriol, sehingga kadar calcitriol serum rendah bila GFR kurang dari 30 mL / min /
1,73 m². Peningkatan konsentrasi fosfat juga mempengaruhi konsentrasi PTH dengan efek
langsung pada kelenjar paratiroid (efek posttranskripsi).

Hipokalsemia berkembang terutama dari penurunan penyerapan kalsium usus karena kadar
calcitriol plasma rendah. Ini juga mungkin disebabkan oleh peningkatan ikatan kalsium-fosfat,
yang disebabkan oleh peningkatan kadar fosfat serum.

Peningkatan sekresi PTH

Kadar calcitriol serum rendah, hypocalcemia, dan hyperphosphatemia semuanya telah

ditunjukkan untuk secara independen memicu sintesis dan sekresi PTH. Seiring rangsangan ini
bertahan di CKD, terutama pada tahap yang lebih maju, sekresi PTH menjadi maladaptif, dan
kelenjar paratiroid, yang pada awalnya hipertrofi, menjadi hiperplastik. Tingkat PTH yang terus
meningkat memperburuk hyperfosfatemia dari resorpsi tulang fosfat.

Manifestasi skeletal

Jika tingkat serum PTH tetap tinggi, lesi perputaran tulang yang tinggi, yang dikenal sebagai
osteitis fibrosa, berkembang. Ini adalah salah satu dari beberapa lesi tulang, yang sebagai
kelompok umumnya dikenal sebagai osteodistrofi ginjal dan yang berkembang pada pasien
dengan CKD berat. Osteitis fibrosa sering terjadi pada pasien dengan ESRD.

Prevalensi penyakit tulang adinamik di Amerika Serikat telah meningkat, dan telah dijelaskan
sebelum dimulainya dialisis dalam beberapa kasus. Patogenesis penyakit tulang adinamik tidak
didefinisikan dengan baik, namun beberapa faktor dapat berkontribusi, termasuk beban kalsium
tinggi, penggunaan vitamin D sterol, bertambahnya usia, terapi kortikosteroid sebelumnya,
dialisis peritoneal, dan peningkatan kadar fragmen PTH yang terputus-putus N.

Omsomalacia perputaran rendah dalam pengaturan CKD dikaitkan dengan akumulasi

aluminium. Hal ini sangat jarang terjadi dibandingkan dengan penyakit tulang turnover tinggi.

Bentuk lain dari penyakit tulang adalah amyloidosis terkait dialisis, yang sekarang jarang terjadi
di era membran dialisis yang membaik. Kondisi ini terjadi akibat akumulasi beta-2-
mikroglobulin pada pasien yang membutuhkan dialisis kronis setidaknya 8-10 tahun. Ini
bermanifestasi dengan kista di ujung tulang panjang.
 PROGNOSIS

Penderita penyakit ginjal kronis (CKD) umumnya mengalami penurunan fungsi ginjal secara
progresif dan berisiko mengalami penyakit ginjal stadium akhir (ESRD). Tingkat perkembangan
tergantung pada usia, diagnosis yang mendasarinya, keberhasilan penerapan tindakan
pencegahan sekunder, dan pasien individual. Inisiasi terapi penggantian ginjal kronik yang tepat
waktu sangat penting untuk mencegah komplikasi uremik CKD yang dapat menyebabkan
morbiditas dan kematian yang signifikan.

Tangri dkk mengembangkan dan memvalidasi model pada pasien dewasa yang menggunakan
hasil laboratorium rutin untuk memprediksi perkembangan dari CKD (tahap 3-5) sampai gagal
ginjal. [28] Mereka melaporkan bahwa tingkat filtrasi glomerulus yang diperkirakan lebih rendah
(GFR), albuminuria lebih tinggi, usia muda, dan jenis kelamin laki-laki menunjukkan
perkembangan gagal ginjal yang lebih cepat. Juga, kadar albumin, kalsium, dan bikarbonat
serum yang lebih rendah dan tingkat fosfat serum yang lebih tinggi ditemukan untuk
memprediksi peningkatan risiko gagal ginjal. [28]

Rawat inap

Tingkat rawat inap yang tidak disesuaikan pada populasi CKD, yang mencerminkan beban
penyakit totalnya, 3-5 kali lebih tinggi daripada pasien tanpa CKD. [27] Setelah penyesuaian
untuk jenis kelamin, rawat inap di masa lalu, dan komorbiditas, tingkat untuk pasien dengan
CKD adalah 1,4 kali lebih tinggi. Tingkat rawat inap untuk penyakit kardiovaskular dan infeksi
bakteri sangat meningkat. [27]

Dialisis

Di Amerika Serikat, hemodialisis dan pasien dialisis peritoneal rata-rata 2 penerimaan rumah
sakit per tahun; pasien yang memiliki transplantasi ginjal rata-rata 1 masuk rumah sakit per
tahun. Selain itu, pasien dengan ESRD yang menjalani transplantasi ginjal bertahan lebih lama
dari pada dialisis jangka panjang. [29]

Hemodialisis yang dilakukan 6 kali per minggu secara signifikan meningkatkan risiko
komplikasi akses vaskular dibandingkan dengan rejimen 3 hari konvensional dalam satu
penelitian. [30, 31] Dari 125 pasien yang menerima hemodialisis 6 hari per minggu, 48
mengalami peristiwa endpoint komposit primer untuk perbaikan vaskular, kehilangan, atau rawat
inap terkait, dibandingkan dengan hanya 29 dari 120 pasien yang menjalani pengobatan
konvensional. Hasil menunjukkan bahwa risiko keseluruhan untuk kejadian akses pertama
adalah 76% lebih tinggi dengan hemodialisis harian dibandingkan dengan rejimen konvensional.
[30, 31]

Kematian
Tingkat kematian yang terkait dengan CKD sangat mencolok. Setelah penyesuaian untuk usia,
jenis kelamin, ras, komorbiditas, dan rawat inap sebelumnya, angka kematian pada pasien CKD
pada tahun 2009 adalah 56% lebih besar daripada pada pasien tanpa CKD. [27] Untuk pasien
dengan stadium 4-5 CKD, tingkat kematian yang disesuaikan adalah 76% lebih besar.

Tingkat kematian secara konsisten lebih tinggi untuk pria daripada wanita, dan untuk orang kulit
hitam daripada individu kulit putih dan pasien ras lainnya. Untuk pasien CKD Medicare berusia
66 tahun ke atas, kematian per 1000 pasien-tahun pada tahun 2009 adalah 75 untuk pasien kulit
putih dan 83 untuk pasien kulit hitam. [27]

Tingkat kematian tertinggi adalah dalam 6 bulan pertama setelah memulai dialisis. Kematian
kemudian cenderung membaik selama 6 bulan ke depan, sebelum meningkat secara bertahap
selama 4 tahun ke depan. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien yang menjalani
dialisis jangka panjang di Amerika Serikat sekitar 35%, dan sekitar 25% pada pasien diabetes.

Sebuah studi oleh Sens menemukan bahwa risiko kematian meningkat pada pasien dengan
ESRD dan gagal jantung kongestif yang menerima dialisis peritoneal dibandingkan dengan
mereka yang menerima hemodialisis. [32] Waktu bertahan rata-rata adalah 20,4 bulan pada
pasien yang menerima dialisis peritoneal versus 36,7 bulan pada kelompok hemodialisis.

Pada setiap usia, pasien dengan ESRD pada dialisis telah meningkatkan angka kematian secara
bermakna bila dibandingkan dengan pasien nondialisis dan individu tanpa penyakit ginjal. Pada
usia 60 tahun, orang sehat bisa berharap bisa hidup lebih dari 20 tahun, sedangkan harapan hidup
pasien berusia 60 tahun yang memulai hemodialisis lebih dekat sampai 4 tahun. Di antara pasien
berusia 65 tahun atau lebih yang memiliki ESRD, tingkat kematian 6 kali lebih tinggi daripada
populasi umum. [27]

Penyebab paling umum kematian mendadak pada pasien dengan ESRD adalah hiperkalemia,
yang sering mengikuti dialisis tidak terjawab atau ketidaksopanan makanan. Penyebab paling
umum kematian secara keseluruhan pada populasi dialisis adalah penyakit kardiovaskular;
Kematian kardiovaskular 10-20 kali lebih tinggi pada pasien dialisis daripada pada populasi
umum. [33]

Morbiditas dan mortalitas pasien dialisis jauh lebih tinggi di Amerika Serikat daripada di
sebagian besar negara lain, yang mungkin merupakan konsekuensi dari bias seleksi. Karena
kriteria liberal untuk menerima dialisis yang didanai pemerintah di Amerika Serikat dan
penggunaan penjatahan (medis dan ekonomi) di kebanyakan negara lain, pasien AS yang
menerima dialisis rata-rata lebih tua dan lebih sakit daripada di negara lain.

Dalam studi prevalensi Kesehatan Nasional dan Gizi (NHANES) III, hipoalbuminemia (penanda
kekurangan gizi protein dan penanda mortalitas kuat pada pasien dialisis, dan juga pada populasi
umum) dikaitkan secara independen dengan bikarbonat rendah, serta dengan protein C-reactive
marker inflamasi. Sebuah penelitian oleh Raphael dkk mengemukakan bahwa kadar bikarbonat
serum yang lebih tinggi terkait dengan kelangsungan hidup dan hasil ginjal yang lebih baik di
Afrika Amerika. [34]

Sebuah studi oleh Navaneethan dkk menemukan hubungan antara tingkat rendah 25-
hydroxyvitamin D (25 [OH] D) dan semua penyebab kematian pada pasien dengan CKD
nondialisis. [35] Resiko kematian yang disesuaikan adalah 33% lebih tinggi pada pasien dengan
kadar 25 (OH) D di bawah 15 ng / mL.

Morbiditas dan mortalitas di antara anak-anak dengan CKD dan ESRD jauh lebih rendah
daripada orang dewasa dengan kondisi ini, namun jumlahnya jauh lebih tinggi daripada anak-
anak yang sehat. Seperti orang dewasa, risikonya paling tinggi di antara pasien dialisis; Oleh
karena itu, transplantasi adalah perawatan yang lebih disukai untuk pasien anak-anak dengan
ESRD.

Isu seksual dan reproduksi

Pubertas sering tertunda di antara pria dan wanita dengan CKD yang signifikan. Pasien wanita
dengan CKD stadium lanjut umumnya mengalami ketidakteraturan haid. Wanita dengan ESRD
biasanya amenorrheic dan infertile. Namun, kehamilan bisa terjadi dan bisa dikaitkan dengan
penurunan ginjal yang dipercepat, termasuk pada wanita dengan transplantasi ginjal. Pada
stadium lanjut CKD dan ESRD, kehamilan dikaitkan dengan penurunan kelangsungan hidup
janin yang nyata.

Vitamin D

Banyak pasien dengan CKD memiliki tingkat sirkulasi rendah 25 (OH) D. Sebuah penelitian
terhadap 1.099 pasien (kebanyakan pria) dengan CKD stadium lanjut menemukan bahwa tertile
terendah 1,25 (OH) (2) D (<15 pg / mL) dikaitkan dengan kematian dan inisiasi terapi dialisis
jangka panjang dibandingkan dengan tertile tertinggi (> 22 pg / mL). [36] Sebuah studi kohort
retrospektif pada 12.763 pasien non-dialisis yang bergantung pada CKD menemukan bahwa 25
(OH) D tingkat di bawah 15 ng / mL dikaitkan secara independen dengan semua penyebab
kematian. [37]
 EDUKASI

Penderita penyakit ginjal kronis (CKD) harus dididik tentang hal berikut:

 Pentingnya menghindari faktor yang menyebabkan peningkatan perkembangan (lihat

Etiologi)
 Perkembangan penyakit alami
 Obat yang diresepkan (menyoroti potensi manfaat dan efek sampingnya)
 Menghindari nephrotoxins
 Diet (lihat Diet)
 Modalitas penggantian ginjal, termasuk dialisis peritoneal, hemodialisis, dan transplantasi
 Tepat waktu penempatan akses vaskular untuk hemodialisis

Wanita usia subur yang memiliki penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) harus diberi konseling
bahwa walaupun kesuburannya sangat berkurang, kehamilan dapat terjadi dan dikaitkan dengan
risiko yang lebih tinggi daripada pada wanita yang tidak memiliki penyakit ginjal. Selain itu,
banyak obat yang digunakan untuk mengobati CKD berpotensi teratogenik; khususnya, wanita
yang memakai penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE) dan perawatan imunosupresif
tertentu memerlukan konseling yang jelas.
 TINJAUAN PUSTAKA

1. O'Hare AM, Choi AI, Bertenthal D, Bacchetti P, Garg AX, Kaufman JS, et al. Age
affects outcomes in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2007 Oct. 18(10):2758-
65.[Medline].
2. [Guideline] Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National
Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003 Jul 15. 139(2):137-47. [Medline].
3. Waknine Y. Kidney Disease Classification to Include Albuminuria. Medscape Medical
News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/776940. December 31, 2012;
Accessed: July 24, 2016.
4. [Guideline] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013. 3:1-150. [Full Text].
5. Schnaper HW. Remnant nephron physiology and the progression of chronic kidney
disease.Pediatr Nephrol. 2014 Feb. 29 (2):193-202. [Medline].
6. Lameire N, Van Biesen W. The initiation of renal-replacement therapy--just-in-time
delivery.N Engl J Med. 2010 Aug 12. 363(7):678-80. [Medline].
7. Thakar CV, Christianson A, Himmelfarb J, Leonard AC. Acute kidney injury episodes
and chronic kidney disease risk in diabetes mellitus. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Nov.
6(11):2567-72. [Medline].
8. Bash LD, Erlinger TP, Coresh J, Marsh-Manzi J, Folsom AR, Astor BC. Inflammation,
hemostasis, and the risk of kidney function decline in the Atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC) Study. Am J Kidney Dis. 2009 Apr. 53(4):596-
605. [Medline]. [Full Text].
9. Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, Mahmoodi BK, Black C, Ishani A, et al. Age and
association of kidney measures with mortality and end-stage renal disease. JAMA. 2012
Dec 12. 308(22):2349-60. [Medline]. [Full Text].
10. de Boer IH. Chronic kidney disease—a challenge for all ages. JAMA. 2012 Dec 12.
308(22):2401-2. [Medline]. [Full Text].
11. Friedman DJ, Kozlitina J, Genovese G, Jog P, Pollak MR. Population-Based Risk
Assessment of APOL1 on Renal Disease. J Am Soc Nephrol. 2011 Nov. 22(11):2098-
105. [Medline].
12. Isakova T, Xie H, Yang W, Xie D, Anderson AH, Scialla J, et al. Fibroblast growth
factor 23 and risks of mortality and end-stage renal disease in patients with chronic
kidney disease.JAMA. 2011 Jun 15. 305(23):2432-9. [Medline]. [Full Text].
13. Ellis JW, Chen MH, Foster MC, Liu CT, Larson MG, de Boer I, et al. Validated SNPs for
eGFR and their associations with albuminuria. Hum Mol Genet. 2012 Jul 15.
21(14):3293-8.[Medline]. [Full Text].
14. Pattaro C, Köttgen A, Teumer A, et al. Genome-wide association and functional follow-
up reveals new loci for kidney function. PLoS Genet. 2012.
8(3):e1002584. [Medline]. [Full Text].
15. Nordfors L, Luttropp K, Carrero JJ, Witasp A, Stenvinkel P, Lindholm B, et al. Genetic
studies in chronic kidney disease: basic concepts. J Nephrol. 2012 Mar-Apr. 25(2):141-
9. [Medline].
16. Su SL, Lu KC, Lin YF, Hsu YJ, Lee PY, Yang HY, et al. Gene polymorphisms of
angiotensin-converting enzyme and angiotensin II type 1 receptor among chronic kidney
disease patients in a Chinese population. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2012
Mar. 13(1):148-54. [Medline].
17. Stauffer ME, Fan T. Prevalence of anemia in chronic kidney disease in the United
States.PLoS One. 2014. 9(1):e84943. [Medline]. [Full Text].
18. United States Renal Data System. Chapter 1: CKD in the General Population. 2015
USRDS annual data report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States.
Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Diseases; 2015. [Full Text].
19. Centers for Disease Control and Prevention. Deaths and Mortality. Available
athttp://www.cdc.gov/nchs/fastats/deaths.htm.
20. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of chronic kidney disease and
associated risk factors--United States, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007
Mar 2. 56(8):161-5. [Medline]. [Full Text].
21. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O'Callaghan CA, Lasserson DS, et al. Global
Prevalence of Chronic Kidney Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS
One. 2016. 11 (7):e0158765. [Medline]. [Full Text].
22. Choi AI, Rodriguez RA, Bacchetti P, Bertenthal D, Hernandez GT, O'Hare AM.
White/black racial differences in risk of end-stage renal disease and death. Am J Med.
2009 Jul. 122(7):672-8. [Medline]. [Full Text].
23. Schold JD, Srinivas TR, Braun WE, et al. The relative risk of overall graft loss and acute
rejection among African American renal transplant recipients is attenuated with
advancing age. Clin Transplant. 2011 Sep. 25(5):721-30. [Medline].
24. Hicks PJ, Langefeld CD, Lu L, Bleyer AJ, Divers J, Nachman PH, et al. Sickle cell trait
is not independently associated with susceptibility to end-stage renal disease in African
Americans. Kidney Int. 2011 Dec. 80(12):1339-43. [Medline].
25. Wong CS, Pierce CB, Cole SR, Warady BA, Mak RH, Benador NM, et al. Association of
proteinuria with race, cause of chronic kidney disease, and glomerular filtration rate in
the chronic kidney disease in children study. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Apr. 4(4):812-
9.[Medline]. [Full Text].
26. Norris KC, Agodoa LY. Unraveling the racial disparities associated with kidney
disease.Kidney Int. 2005 Sep. 68(3):914-24. [Medline].
27. United States Renal Data System. 2011 Annual Data Report. Available
athttp://www.usrds.org/adr.aspx. Accessed: Sept 6, 2012.
28. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, Tighiouart H, Djurdjev O, Naimark D, et al. A
predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA. 2011
Apr 20. 305(15):1553-9. [Medline].
29. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparison
of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and
recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med. 1999 Dec 2. 341(23):1725-
30.[Medline].
30. Suri RS, Larive B, Sherer S, Eggers P, Gassman J, James SH, et al. Risk of vascular
access complications with frequent hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb.
24(3):498-505.[Medline]. [Full Text].
31. McNamara D. More frequent dialysis increases risk for complications. February 13,
2013. Medscape Medical News. Available
at http://www.medscape.com/viewarticle/779265. Accessed: August 29, 2013.
32. Sens F, Schott-Pethelaz AM, Labeeuw M, Colin C, Villar E. Survival advantage of
hemodialysis relative to peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease and
congestive heart failure. Kidney Int. 2011 Nov. 80(9):970-7. [Medline].
33. Wald R, Yan AT, Perl J, et al. Regression of left ventricular mass following conversion
from conventional hemodialysis to thrice weekly in-centre nocturnal hemodialysis. BMC
Nephrol. 2012 Jan 19. 13(1):3. [Medline].
34. Raphael KL, Wei G, Baird BC, Greene T, Beddhu S. Higher serum bicarbonate levels
within the normal range are associated with better survival and renal outcomes in African
Americans. Kidney Int. 2011 Feb. 79(3):356-62. [Medline].
35. Navaneethan SD, Schold JD, Arrigain S, et al. Low 25-Hydroxyvitamin D Levels and
Mortality in Non-Dialysis-Dependent CKD. Am J Kidney Dis. 2011 Oct. 58(4):536-
43.[Medline]. [Full Text].
36. Kendrick J, Cheung AK, Kaufman JS, Greene T, Roberts WL, Smits G, et al.
Associations of plasma 25-hydroxyvitamin D and 1,25-dihydroxyvitamin D
concentrations with death and progression to maintenance dialysis in patients with
advanced kidney disease. Am J Kidney Dis. 2012 Oct. 60(4):567-75. [Medline]. [Full
Text].
37. Navaneethan SD, Schold JD, Arrigain S, Jolly SE, Jain A, Schreiber MJ Jr, et al. Low 25-
hydroxyvitamin D levels and mortality in non-dialysis-dependent CKD. Am J Kidney
Dis. 2011 Oct. 58(4):536-43. [Medline]. [Full Text].
38. Hedayati SS, Minhajuddin AT, Toto RD, Morris DW, Rush AJ. Validation of depression
screening scales in patients with CKD. Am J Kidney Dis. 2009 Sep. 54(3):433-
9. [Medline].
39. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, et al.
Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med.
2012 Jul 5. 367(1):20-9. [Medline].
40. Laterza OF, Price CP, Scott MG. Cystatin C: an improved estimator of glomerular
filtration rate?. Clin Chem. 2002 May. 48(5):699-707. [Medline].
41. Lemoine S, Panaye M, Pelletier C, Bon C, Juillard L, Dubourg L, et al. Cystatin C-
Creatinine Based Glomerular Filtration Rate Equation in Obese Chronic Kidney Disease
Patients: Impact of Deindexation and Gender. Am J Nephrol. 2016 Jul 12. 44 (1):63-
70. [Medline].
42. [Guideline] Barclay L. ACP Guidelines: Do Not Screen Asymptomatic Adults for
CKD.Medscape Medical News. Oct 21 2013. [Full Text].
43. [Guideline] Barclay L. CKD: ASN Recommends Screening, Rejects ACP
Statement.Medscape Medical News. Oct 23 2013. [Full Text].
44. Qaseem A, Hopkins RH, Sweet DE, et al. Screening, monitoring, and treatment of stage 1
to 3 chronic kidney disease: a clinical practice guideline From the Clinical Guidelines
Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013 Oct
22. [Medline].
45. Galbraith LE, Ronksley PE, Barnieh LJ, Kappel J, Manns BJ, Samuel SM, et al. The See
Kidney Disease Targeted Screening Program for CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Jun
6. 11 (6):964-72. [Medline].
46. [Guideline] National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative.
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Available
athttp://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm. Accessed:
September 6, 2012.
47. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to
estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation.
Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999 Mar 16.
130(6):461-70. [Medline].
48. Stevens LA, Schmid CH, Greene T, Zhang YL, Beck GJ, Froissart M, et al. Comparative
performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification
of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations for estimating GFR levels above 60
mL/min/1.73 m2. Am J Kidney Dis. 2010 Sep. 56(3):486-95. [Medline]. [Full Text].
49. Silveiro SP, Araújo GN, Ferreira MN, Souza FD, Yamaguchi HM, Camargo EG. Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation pronouncedly
underestimates glomerular filtration rate in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2011 Nov.
34(11):2353-5. [Medline]. [Full Text].
50. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. New
equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2009 Mar.
20(3):629-37. [Medline].[Full Text].
51. Nesrallah GE, Mustafa RA, Clark WF, Bass A, Barnieh L, Hemmelgarn BR, et al.
Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation
of chronic dialysis. CMAJ. 2014 Feb 4. 186(2):112-7. [Medline]. [Full Text].
52. Harrison L. Canada Guidelines Call for Kidney Dialysis Delay. Medscape [serial online].
Available at http://www.medscape.com/viewarticle/820114. Accessed: February 10,
2014.
53. Hand L. Antihypertensives May Delay Kidney Disease Progression. Medscape Medical
News. Dec 16 2013. [Full Text].
54. Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. Renoprotective effect of renin-angiotensin-aldosterone
system blockade in patients with predialysis advanced chronic kidney disease,
hypertension, and anemia. JAMA Intern Med. 2013 Dec 16. [Medline].
55. Park M, Hsu CY. An ACE in the hole for patients with advanced chronic kidney
disease?.JAMA Intern Med. 2013 Dec 16. [Medline].
56. Henderson D. Popular Drugs Do Little to Prevent ESRD in Older Patients. Medscape
Medical News. Jan 13 2014. [Full Text].
57. O'Hare AM, Hotchkiss JR, Kurella Tamura M, et al. Interpreting Treatment Effects From
Clinical Trials in the Context of Real-World Risk Information: End-Stage Renal Disease
Prevention in Older Adults. JAMA Intern Med. 2014 Jan 13. [Medline].
58. Peralta CA, Norris KC, Li S, et al. Blood Pressure Components and End-stage Renal
Disease in Persons With Chronic Kidney Disease: The Kidney Early Evaluation Program
(KEEP). Arch Intern Med. 2012 Jan 9. 172(1):41-47. [Medline].
59. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Bedtime Dosing of Antihypertensive
Medications Reduces Cardiovascular Risk in CKD. J Am Soc Nephrol. 2011 Dec.
22(12):2313-21. [Medline].
60. Levey AS, Adler S, Caggiula AW, et al. Effects of dietary protein restriction on the
progression of moderate renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease
Study. J Am Soc Nephrol. 1996 Dec. 7(12):2616-26. [Medline].
61. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis of the effects of dietary
protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis. 1998 Jun.
31(6):954-61.[Medline].
62. Fishbane S, Chittineni H, Packman M, Dutka P, Ali N, Durie N. Oral paricalcitol in the
treatment of patients with CKD and proteinuria: a randomized trial. Am J Kidney Dis.
2009 Oct. 54(4):647-52. [Medline].
63. Douglas D. Vitamin D Curbs Albuminuria in Kidney Disease. Medscape Medical News.
Available at http://www.medscape.com/viewarticle/810806. Accessed: September 16,
2013.
64. Molina P, Górriz JL, Molina MD, Peris A, Beltrán S, Kanter J, et al. The effect of
cholecalciferol for lowering albuminuria in chronic kidney disease: a prospective
controlled study. Nephrol Dial Transplant. 2013 Aug 24. [Medline].
65. Plantinga L, Grubbs V, Sarkar U, et al. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Use
Among Persons With Chronic Kidney Disease in the United States. Ann Fam Med. 2011
September-October. 9(5):423-430. [Medline]. [Full Text].
66. Hallan SI, Orth SR. Smoking is a risk factor in the progression to kidney failure. Kidney
Int. 2011 Sep. 80(5):516-23. [Medline].
67. Busko M. L-thyroxine dampens renal function decline in CKD with SCH. June 19, 2013.
Medscape Medical News [serial online]. Available
athttp://www.medscape.com/viewarticle/806543. Accessed: June 25, 2013.
68. Shin DH, Lee MJ, Lee HS, Oh HJ, Ko KI, Kim CH, et al. Thyroid hormone replacement
therapy attenuates the decline of renal function in chronic kidney disease patients with
subclinical hypothyroidism. Thyroid. 2013 Jun. 23(6):654-61. [Medline]. [Full Text].
69. US Food and Drug Administration. Safety: Omontys (peginesatide) Injection by Affymax
and Takeda: recall of all lots - serious hypersensitivity reactions. February 23, 2013.
Available
athttp://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedic
alProducts/ucm340895.htm.
70. Shurraw S, Hemmelgarn B, Lin M, Majumdar SR, Klarenbach S, Manns B, et al.
Association Between Glycemic Control and Adverse Outcomes in People With Diabetes
Mellitus and Chronic Kidney Disease: A Population-Based Cohort Study. Arch Intern
Med. 2011 Nov 28. 171(21):1920-1927. [Medline].
71. [Guideline] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work
Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and
treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney
Int Suppl. 2009 Aug. S1-130. [Medline].
72. London G, Coyne D, Hruska K, Malluche HH, Martin KJ. The new kidney disease:
improving global outcomes (KDIGO) guidelines - expert clinical focus on bone and
vascular calcification. Clin Nephrol. 2010 Dec. 74(6):423-32. [Medline].
73. [Guideline] Dasgupta I, Shroff R, Bennett-Jones D, McVeigh G, NICE
Hyperphosphataemia Guideline Development Group. Management of
hyperphosphataemia in chronic kidney disease: summary of National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE) guideline.Nephron Clin Pract. 2013. 124 (1-2):1-
9. [Medline]. [Full Text].
74. Shaman AM, Kowalski SR. Hyperphosphatemia Management in Patients with Chronic
Kidney Disease. Saudi Pharm J. 2016 Jul. 24 (4):494-505. [Medline]. [Full Text].
75. Rizk R. Cost-effectiveness of phosphate binders among patients with chronic kidney
disease not yet on dialysis: a long way to go. BMC Nephrol. 2016 Jul 8. 17
(1):75. [Medline].[Full Text].
76. Block GA, Wheeler DC, Persky MS, Kestenbaum B, Ketteler M, Spiegel DM, et al.
Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol. 2012 Aug.
23(8):1407-15. [Medline].[Full Text].
77. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Bicarbonate
supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status. J Am Soc
Nephrol. 2009 Sep. 20(9):2075-84. [Medline]. [Full Text].
78. Barclay L. CKD: KDIGO Guidelines Recommend Wider Use of Statins. Medscape
Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/817504. Accessed:
December 16, 2013.
79. [Guideline] Tonelli M, Wanner C. Lipid Management in Chronic Kidney Disease:
Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2013 Clinical Practice
Guideline. Ann Intern Med. 2013 Dec 10. [Medline].
80. Piccoli GB, Capizzi I, Vigotti FN, Leone F, D'Alessandro C, Giuffrida D, et al. Low
protein diets in patients with chronic kidney disease: a bridge between mainstream and
complementary-alternative medicines?. BMC Nephrol. 2016 Jul 8. 17
(1):76. [Medline]. [Full Text].
81. Suckling RJ, He FJ, Macgregor GA. Altered dietary salt intake for preventing and
treating diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8.
CD006763. [Medline].
82. Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, et al. Moderate dietary sodium restriction
added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in
lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial. BMJ. 2011 Jul 26.
343:d4366.[Medline]. [Full Text].
83. Vegter S, Perna A, Postma MJ, et al. Sodium Intake, ACE Inhibition, and Progression to
ESRD. J Am Soc Nephrol. 2012 Jan. 23(1):165-73. [Medline].
84. Goraya N, Simoni J, Jo C, Wesson DE. Dietary acid reduction with fruits and vegetables
or bicarbonate attenuates kidney injury in patients with a moderately reduced glomerular
filtration rate due to hypertensive nephropathy. Kidney Int. 2012 Jan. 81(1):86-
93. [Medline].
85. Sakaguchi Y, Shoji T, Kawabata H, Niihata K, Suzuki A, Kaneko T, et al. High
prevalence of obstructive sleep apnea and its association with renal function among
nondialysis chronic kidney disease patients in Japan: a cross-sectional study. Clin J Am
Soc Nephrol. 2011 May. 6(5):995-1000. [Medline]. [Full Text].