Anda di halaman 1dari 22

BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Marsella


Nim : 2013.C.05a.0505
Ruang Praktek : Cempaka

PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian & Jam : Kamis, 19 Oktober 2017. 15.00 WIB

3.1 PENGUMPULAN DATA

3.1.1 Identitas klien


Nama : Ny. L
Tempat/Tgl lahir : Banjar Masin, 18 September 1976
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan terkahir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah : O
Alamat : Jl. Merdeka
Diagnosa Medis : Mioma Uteri
Penghasilan perbulan : Rp. 200.000,-
Tanggal masuk RS : 14 Oktober 2017
Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2017. 15.00 WIB
Nomor Medrek : 26.X.X

3.1.2 Identitas suami


Nama : Tn. Y
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah : B
Alamat : Jl. Merdeka
3.1.3 Status Kesehatan
a. Keluhan utama : Klien mengatakan” nyeri perut bagian bawah bekas
luka operasi”.
b. Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST)
Pada tanggal 14 Oktober 2017 pukul 09.00 WIB Klien dan suaminya
datang ke RSUD Dr Doris Sylvanus Palangka Raya untuk control ulang ke
Poli Kandungan karena klien mengeluh sering haid berkepanjangan dan
sangat nyeri sejak 2 tahun terakhir, kemudian klien diperiksa oleh dokter
kandungan, kemudian dokter menganjurkan klien perawatan inap di ruang
cempaka untuk melakukan tindakan operasi dan perawatan dan pengobatan
lebih lanjut.
c. Riwayat Kesehatan yang lalu
Sejak 2 tahun yang lalu klien mengeluh sering haid berkepanjangan, dan
klien sering control ke dokter praktek dan poli kandungan di RSUD Dr
Doris Sylvanus baru pertama kali ini saja klien rawat inap di RSUD Dr
Doris Sylvanus palangka raya.
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mengidap penyakityang sama.
Genogram 3 generasi :

Keterangan :
: Meninggal

: Meninggal
: Laki-laki

: Perempuan
: Pasien
: Sedarah
: Serumah
e. Riwayat obstetric dan ginekologi
1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi :
- Menarche 12 Tahun Lamanya haid : 15 hari
- Siklus : 28 Hari Banyaknya : 10 x Ganti
- Sifat darah (warna, bau/gumpalan, dysmenorhoe) : Cairan dan
gumpalan
- HPHT :
- Taksiran persalinan : Cairan dan Gumpalan

b. Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri)


- Lamanya pernikahan : 1 Tahun
- Pernikahan yang ke : 1 (Satu)
c. Riwayat Keluarga Berencana :
- Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil: Tidak ada
- Waktu dan lamanya penggunaan :Tidak ada
- Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak ada
- Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan
sekarang : Tidak ada
- Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : Tidak ada
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G…P….A….

No Tgl Umur Jenis Tempat/P Jenis


BB Ket
Partus Hamil Partus enolong Kelamin

b. Riwayat Kehamilan sekarang :


- Keluhan waktu hamil : Tidak ada
- Imunisasi : Tidak ada
- Penambahan BB selama hamil :Tidak ada
- Pemerikasaan Kehamilan :Teratur/Tidak
- Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :Tidak ada

c. Riwayat Persalinan sekarang :


- P Tidak ada A Tidak ada
- Tanggal melahirkan :\Tidak ada .Jam Tidak ada
- Jenis Persalinan : Tidak ada Lamanya persalinan :Tidak ada.
- Penyulit Persalinan : Tidak ada
- Pendarahan : Tidak ada
- Jenis kelamin bayi : Tidak ada ,BB :Tidak ada, APGAR Score
:Tidaka ada

3. Pemerikasaan Fisik
1. Ibu
a. Keadaan umum - Suhu 36.4 0C
BB sebelum hamil Tidak ada
Klien tampak meringis - Nadi 85 x/menit
- Pernapasan :20 x/menit
- Tekanan Darah x/menit
- BB : 56 Kg
- Tinggi badan : 160 Cm
- Kesadaran : Compos methis
- Turgor Kulit : Lembab
b. Kepala - Warna rambut : Hitam
- Keadaan : Bersih

c. Muka - Oedema : Tidak ada


- Cloasma gravidarum : Tdk ada

d. Mulut - Mukosa mulut & bibir lembab


- Keadaan gigi : bersih
- Fungsi pengecapan : Baik
- Keadaan mulut : Bersih
- Fungsi menelan : Baik
e. Mata - Konjunctiva: Merah
- Sklera : Tampak bening
- Fungsi Pengelihatan: Baik
f. Hidung - Pendarahan/Peradangan :ada
- Keadaan/kebersihan : Bersih

g. Telinga - Keadaan : Baik


- Fungsi pendengaran : Baik

h. leher - Pembesaran kel Tyroid


- Distensi Vena Jugularis:
- Pemebesaran KGB : Tidak ada

i. Daerah dada - Suara napas :Normal


- Jantung dan paru-paru - Bunyi jantung : Lup Dup
- Retraksi dada : Tidak ada
- Payudara - Perubahan : Tidak ada
- Bentuk buah dada : Simetris
- Hyperigmentasi areola :
- Keadaan puting susu : Baik
- Cairan yang keluar : Tidak ada
- Keadaan/Kebersihan : Baik
- Nyeri/Tegang : Tidak ada
- Skala nyeri : Tidak ada

j. Abdomen - Tinggi FU :

- Terdapat insisi bedah di perut - Kontraksi Uterus :


± 10cm - Konsistensi Uterus :
- Luka tertutup kasa steri ± 15cm - Posisi Uterus :di Tengah2
- dan lebar ± 4cm - Diastasis RA : Tidak ada
- Luka masih basah - Bising usus : 6 x/menit

k. Genetalia Eksterna

Keluhan : - Oedema :

- Varises :

- Pembesaran Kel Bartolin :


- Pengeluaran/lochea :
Warna :
Jumlah :
Bau :
- Blas :

l. Anus - Haemorrhoid :

m. Ekstermitas Atas & Bawah


- Refleks patela : Baik
- Varises : Tidak ada
- Oedema : Tidak ada
- Simetris :Kiri dan kanan
- Kram : Tidak ada

3.1. Bayi
1. Keadaan umum :
2. Tanda-tanda vital :
3. Kepala :
4. Dada :
5. Abdomen : Tidak ada
6. Genetalia :
7. Anus :
8. Ekstremitas :

4. Pola Aktivitas Sehari-hari


a. Pola Nutrisi
- Frekuensi makan : 3 x sehari
- Jenis makanan : Lauk pauk, Tahu,sayur dan Nasi
- Makanan yang disukai : Sayur, Ikan buah2an
- Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
- Makanan pantang / alergi : Tidak ada
- Nafsu makan : Baik
- Porsi makan : 1 Porsi
- Minum (jumlah dan jenis) : air mineral/putih(6-8 gelas sehari)

b. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1 x sehari
- Warna : Kuning
- Bau : Amoniak
- Konsistensi : Lembek
- Masalah / Keluhan : Tidak ada
2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : 4 x sehari
- Warna :
- Bau : Amoniak
- Masalah / Keluhan : Tidak ada

c. Pola tidur dan istirahat


- Waktu tidur : 6-7 jam
- Lama tidur/hari : 1-2 jam
- Kebiasaan pengantar tidur : Dengar musik
- Kebiasaan saat tidur :
- Kesulitan dalam tidur :Tidak ada

d. Pola aktivitas dan latihan


- Kegiatan dalam pekerjaan :Tidak ada
- Olah raga : Tidak ada
- Mobilisasi dini : Hanya berbaring dan untuk makan
minum di bantu oleh keluarga
- Kegiatan di waktu luang : Membaca
- Menyusui (posisi, cara, frekuensi)
:
e. Personel Hygiene
- Kulit : Baik
- Rambut :
- Mulut dan Gigi : Bersih
- Pakaian :
- Kuku :

f. Ketergatungan fisik
- Merokok :
- Minuman keras :
- Obat-obatan : Tidak ada
- Lain-lain :

5. Aspek Psikososial dan Spiritual


a. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahu cara memberi ASI dan memberi
makanan tambahan pada bayi :
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya :
- Jenis kelamin yang diharapkan :
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah :
- Apakah ibu telah mengetahui nutrisiibu menteteki:
............................................................................................................
Tdk terkaji
- Apakah hamil ini diharapkan :
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya :
- Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat
tali pusat :

b. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini : Tidak ada
- Harapan setelah menjalani perawatan : Cepat pulang dan
berkumpul dengan keluarga
- Perubahan yang dirasa setelah hamil :Tidak di terkaji

c. Konsep diri
- Body image : Berharap sehat selalu
- Peran : Ingin jadi seorang istri yang baik untuk suami
- Ideal diri : Menyukai apa adanya dirinya
- Identitas diri : Sebagai seorang istri
- Harga diri : ingin selalu di cintai suami

d. Hubungan/Komunikasi
- Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti
orang lain : Iya
- Bahasa utama : `Indonesia Bahasa daerah : Jawa
- Yang tinggal serumah : Suami
- Adat istiadat yang dianut : Jawa
- Yang memegang peranan penting dalam keluarga :
- Motivasi dari suami : Sangat memotivasi
- Apakah suami perokok :Tidak
- Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada

e. Kebiasaan Seksual
- Gangguan hubungan seksual : Tidak ada
- Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : Cukup
memahami

f. Sistem nilai - kepercayaan


- Siapa dan apa sumber kekuatan : Keluarga dan suami
- Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda : sangat
penting
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam
frekuensi) sebutkan : Berdoa ketika mngalami kegelisahan
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di
Rumah Sakit, sebutkan : Berdoa
6. Pemerikasaan Penunjang
a. Darah
- HB : 9,3 g/dl Golongan darah/Rh : O
- Gula darah : Tidak ada Leukosit : 6.500/mm
b. Urine
- Protein : Tidak ada Sedimen : tidak ada
- Reduksi : Tidak ada

c. Pemeriksaan tambahan
- Rontgent : Tidak ada
7. Pengobatan
No Jenis Dosis/rute Indikasi Kontra Indikasi
1. Inf. RL 20 tpm Mengembalikan Hipematremia,
keseimbangan kelainan ginjal,
elektrolit pada kerusakan sel hati,
dehidrasi laktat asidosis
2. Inj. 1 gr 2x1 Untuk mengobati Penderita dengan
Cefotaxime sejumlah infeksi riwayat hipersensitif
bakteri terhadap antibiotik

3. Ondansentron 40 mg Untuk mencegah Penderita hipersensitif


serta mengobati atau alergi terhadap
mual muntah yang ondansebtron
disebabkan oleh
efek samping
radioterapi atau
operasi
4. Keterolac 3x3 30 Untuk Alergi terhadap
mg penatalaksanaan ketorolac, ulkus
jangka pendek peptikum aktif,
(maksimal 2 hari)
terhadap nyeri
akut derajat
sedang-berat
segera setelah
operasi

Palangka Raya, 19 Oktober 2017


Mahasiswa

( Marsella )
ANALISA DATA

No DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN


DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. Ds:Klien“mengatakan nyeri
perut bagian bawah bekas Sel-sel yang belum
luka operasi. matang dan pengaruh
P: Nyeri dirasakan ketika ia estrogen
berpindah posisi
Q: Nyeri yang dirasakan Mioma Uteri
seperti di tusuk-tusuk
benda tajam Sub berorerosa
R: Nyeri tidak menyebar kea
rah lain hanya di bagian Pembesaran urat
perut bagian bawah
S: Skala nyeri 6 (0-10) nyeri Penakanan organ lain
sedang
T:Nyeri yang dirasakan hilang Operasi
timbul dengan durasi ± 5
menit. Post operasi
Do :
Kesadaran compos methis Terputusnya jaringan
- Ekspresi wajah pasien kulit
meringis ketika bergerak
- Skala nyeri 6 ( sedang) Robekan pada jaringan
- Terdapat insisi bedah di saraf perifer
perut ± 10cm.
- Luka tertutup kasa steril ± Nyeri akut
15cm dan lebar ± 4cm
- TTV
TD : 100/80 mmHg, N : 80
x/m, R : 20 x/m, S : 36,40C

2. Ds : Tindakan pembedahan
Klien mengatakan “ susah bagian perut
mengangkat kedua kakinya”
DO : Luka post operasi Hambatan
- KU : Lemah Miomektomi mobilitas fisik
- Terdapat insisi bedah di
perut ± 10cm. Nyeri Akut
- Luka tertutup kasa steril ±
15cm dan lebar ± 4cm Hambatan mobilitas fisik
- TTV
TD : 100/80 mmHg, N : 80
x/m, R : 20 x/m, S : 36,40C
3. Ds :Klien mengatakan ada
luka operasi di bagian Operasi
perut bawah
Do : Post operasi
- Terdapat insisi bedah di
perut ± 10cm. Terputusnya jaringan Resiko Infeksi
- Luka tertutup kasa steril ± kulit
15 cm dan lebar ± 4cm
- Luka masih basah Terpapar agen infeksius
- TTV
TD : 100/80 mmHg, N : 80 Resiko tinggi infeksi
x/m, R : 20 x/m, S : 36,40C
PRIORITAS MASALAH

1). Nyeri akut b/d robekan pada jaringan saraf perifer di tandai dengan kesadaran

compos methis, ekspresi wajah pasien meringis ketika bergerak, skala nyeri 6

(sedang), terdapat insisi bedah di perut ± 10cm, luka tertutup kasa steril ± 15cm

dan lebar ± 4cm, TTV TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/m, R : 20 x/m, S : 36,4 0C, 2).

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post Miomektomi di tandai

dengan dengan terdapat insisi bedah di perut ± 10cm, luka tertutup kasa steril ±

15 cm dan lebar ± 4cm, uka masih basah TTV TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/m, R

: 20 x/m, S : 36,40C

3).Resiko infeksi b/d Terpapar agen infeksius (masuknya mikroorganisme

sekunder terhadap tindakan inivasif dan pembedahan) di tandai dengan terdapat

insisi bedah di perut ± 10cm, luka tertutup kasa steril ± 15 cm dan lebar ± 4cm,

uka masih basah TTV TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/m, R : 20 x/m, S : 36,40C,


RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien:Ny. L
Ruang Rawat:Cempaka B,18
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan (Kriteriahasil)
1. Nyeri akut b/d robekan pada jaringan saraf Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri 1. Mengidentifikasikan skala dan
perifer di tandai dengan kesadaran compos keperawatan selama 3x24 jam, di perkembangan nyeri
methis, ekspresi wajah pasien meringis ketika harapkan nyeri dapat berkurang 2. Ukur Tanda-tanda Vital
bergerak, skala nyeri 6 (sedang), terdapat dengan kriteria: 2. Untuk menentukan intervensi
insisi bedah di perut ± 10cm, luka tertutup 1. Pasien tampak tenang 3. Ajarkan tekhnik distraksi dan selanjutnya
kasa steril ± 15cm dan lebar ± 4cm, TTV TD : 2. Melaporkan penurunan nyeri
100/80 mmHg, N : 80 x/m, R : 20 x/m, S : progresif (2-3) dan penghilangan relaksasi 3. Merelaksasikan otot-otot tubuh
36,40C, Terapi Farmakologi nyeri setelah intervensi 4. Atur posisi senyaman mungkin
3.TTV dalam batas normal 4. Menurunkan tingkat tegangan
5. Kolaborasi untuk pemberian pada daerah nyeri
analgetik
Farmakologi 5. Membantu menghilangkan rasa
- Cepotaxime, 2x1 nyeri
- Ondansentron 2x1,
- Keterolac 3x30
RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien:Ny. L
Ruang Rawat:Cempaka B,18
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan (Kriteriahasil)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kemampuan untuk 1. Untuk menentukkan tindakan
dengan luka post Miomektomi keperawatan selama 3x24 jam, klien untuk beraktivitas, kekuatan selanjutnya
diharapkan klien dapat dapat otot 2. Untuk memenuhi tindakan klien
melakukan aktivitas tanpa adanya 2. Bantu klien untuk memenuhi 3. Membantu untuk memulihkan
komplikasi kebutuhannya sehari-hari secara bertahap
Dengan Kriteria : 3. Bantu klien untuk melakukan 4. Untuk mendapatkan terapi yang
1. Klien dapat melakukan aktivitas tindakan sesuai dengan kemampuan tepat terhadap klien
secara mandiri klien
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi

NamaPasien:Ny. L
Ruang Rawat:Cempaka B,18
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan (Kriteriahasil)
3. Resiko infeksi b/d Terpapar agen infeksius Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 5. Untuk mengetahui keadaan
(masuknya mikroorganisme sekunder keperawatan selama 3x24 jam, klien
terhadap tindakan inivasif dan pembedahan) diharapkan tidak terjadi infeksi 2. Kaji adanya tanda infeksi
di tandai dengan terdapat insisi bedah di Dengan Kriteria : 6. Untuk mengetahui
perut ± 10cm, luka tertutup kasa steril ± 15 2. Tidak ada tanda-tanda keadaannya luka
cm dan lebar ± 4cm, uka masih basah TTV infeksi,seperti kemerahan 3. Lakukan teknik cuci tangan
TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/m, R : 20 x/m, ,bengkak,atau pun panas. sebelum dan sesudah melakukan
S : 36,40C, Terapi Farmakologi 3. Klien bebas dari infeksi tindakan 7. Untuk mencegah infeksi
silang
4. Lakukan teknik antiseptik bila
melakukan tindakan

5. Kolaborasi dengan tim medis 8. Untuk menurunnya resiko


untuk menambah antibiotic infeksi

9. Untuk mematikan invasi


bakteri penyebab infeksi.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Nama Pasien: Ny. L
Ruang Rawat: B18
Hari/ Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan nama
perawat
Kamis, 19 Oktober Dx.1 S : Klien mengatakan”Masih nyeri pada luka operasi”
2017.20.30 wib. O:
1. Mengkaji skala nyeri
2. Mengukur Tanda-tanda Vital - Klien berbaring terlentang
3. Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi - Klien ketika mengatur posisi tidur terlihat kesakitan
4. Mengatur posisi senyaman mungkin - Skala nyeri 6 (sedang)
5. Mengkolaborasi untuk pemberian analgetik - TTV TD 115/90 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, S: 36,2 0C
Farmakologi A : Masalah belum Teratasi
- Cepotaxime, 2x1
P : Lanjut Intervensi Marsella
- Ondansentron 2x1,
- Keterolac 3x30 1. Kaji Skala nyeri
2. Ukur tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Mengkolaborasi untuk pemberian analgetik
Farmakologi
- Cepotaxime, 2x1
- Ondansentron 2x1,
- Keterolac 3x30
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny. L
Ruang Rawat: B18
Hari/ Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan nama
perawat
Jum,at, 20 Oktober S : Klien mengatakan”nyeri pada luka operasi berkurang”
2017.14.20 wib. O:
1. Mengkaji skala nyeri
2. Mengukur Tanda-tanda Vital - Klien duduk semi fowler
3. Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi - Klien tenang
4. Mengatur posisi senyaman mungkin - Skala nyeri 3 (sedang)
5. Mengkolaborasi untuk pemberian analgetik - TTV TD 110/80 mmHg, N: 83 x/m, R: 20 x/m, S: 36, 0C
Farmakologi A : Masalah belum Teratasi
- Cepotaxime, 2x1
P : Lanjut Intervensi Marsella
- Ondansentron 2x1,
- Keterolac 3x30 1. Kaji Skala nyeri
2. Ukur tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
4. Mengatur posisi senyaman mungkin
5. Mengkolaborasi untuk pemberian analgetik
Farmakologi
- Cepotaxime, 2x1
- Ondansentron 2x1,
- Keterolac 3x3
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny. L
Ruang Rawat: B18
Hari/ Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan nama
perawat
Sabtu, 21 Oktober S : Klien mengatakan”nyeri pada luka operasi berkurang”
2017.18 30 wib. O:
1. Mengkaji skala nyeri
2. Mengukur Tanda-tanda Vital - Klien tampak tenang
3. Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi - Klien berbaring di tempat tidur
4. Mengatur posisi senyaman mungkin - Skala nyeri 1 (sedang)
5. Mengkolaborasi untuk pemberian analgetik TTV TD 110/78 mmHg, N: 80 x/m, R: 19 x/m, S: 36,2 0C
Farmakologi A : Masalah belum Teratasi
- Cepotaxime, 2x1
P : Lanjut Intervensi Marsella
- Ondansentron 2x1,
- Keterolac 3x30 1. Kaji Skala nyeri
2. Ukur tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
4. Mengatur posisi senyaman mungkin
5. Mengkolaborasi untuk pemberian analgetik
Farmakologi
- Cepotaxime, 2x1
- Ondansentron 2x1,
- Keterolac 3x30

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Nama Pasien: Ny. L
Ruang Rawat: B18
Hari/ Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan nama
perawat
Kamis, 19 Oktober S : Klien mengatakan”Terasa sakit ketika bergerakan dan
2017.20 30 wib. badannya terasa lemah”
1. Mengkaji tingkat kemampuan untuk klien untuk
beraktivitas, kekuatan otot O:
2. Membantu klien untuk memenuhi kebutuhannya - Klien tampak masih lemah
sehari-hari - Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
3. Membantu klien untuk melakukan tindakan sesuai A : Masalah belum Teratasi
dengan kemampuan klien P :Lanjut Intervensi
4. Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
1. Mengkaji tingkat kemampuan untuk klien untuk beraktivitas, Marsella
pemberian terapi
kekuatan otot
2. Membantu klien untuk memenuhi kebutuhannya sehari-hari
3. Membantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan
kemampuan klien
4. Mengkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Nama Pasien: Ny. L
Ruang Rawat: B18
Hari/ Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan nama
perawat
Kamis, 19 Oktober S : Klien mengatakan” ada luka operasi di bagian perut bawah”
2017.20 30 wib. O:
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
- Terdapat insisi bedah di perut ± 10cm.
2. Mengkaji adanya tanda infeksi - Luka tertutup kasa steril ± 15 cm dan lebar ± 4cm
- Luka masih basah
- TTV TD 115/90 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, S: 36,2 0C
3. Melakukan teknik cuci tangan sebelum dan A : Masalah belum Teratasi
sesudah melakukan tindakan P :Lanjut Intervensi Marsella
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
4. Melakukan teknik antiseptik bila melakukan
tindakan 2. Mengkaji adanya tanda infeksi
5. Menkolaborasi dengan tim medis untuk
menambah antibiotic 3. Melakukan teknik cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan

4. Melakukan teknik antiseptik bila melakukan tindakan

5. Menkolaborasi dengan tim medis untuk menambah


antibiotic