En circunstancias normales, los pulmones se encuentran llenando por completo las cavidades
torácicas. Sin embargo, entre los pulmones y las costillas existe un pequeño y mínimo espacio que se
llama espacio pleural.
Este espacio pleural contiene una mínima cantidad de líquido que lo mantiene lubricado y facilita que
los pulmones se llenen y vacíen de aire durante cada inspiración
y espiración.
La membrana alvéolo-capilar es la membrana que rodea el alvéolo, está constituida por el epitelio
alveolar, el espacio intersticial y el endotelio capilar.
En el caso del epitelio alveolar, está constituido principalmente por 3 tipos de células: los
neumocitos tipo I que participan en el intercambio gaseoso y son células muy especializadas,
que no se replican y son muy sensibles al daño tisular. Los neumocitos tipo II secretan una
sustancia conocida como surfactante alveolar y que es una fosfolipoproteína que permite la
distención de los pulmones y su efecto se opone al de la tensión superficial que tiende a
retraer o cerrar las estructuras pulmonares; los neumocitos tipo II son resistentes al daño
tisular y pueden replicarse y diferenciarse en neumocitos tipo I siempre que esté íntegra la
membrana basal. Por otro lado, están los macrófagos que constituyen una línea de defensa,
ya que fagocitan las partículas pequeñas que son inspiradas.
Espacio intersticial: en él hay fibras de tejido conectivo que permiten que el pulmón sea un
cuerpo distensible y elástico; gracias a las fibras de colágeno y elastina que dan al pulmón
sus características de retractibilidad aquí también se encuentran otras células como
mastocitos, macrófagos y miofibroblastos.
Veamos primeramente desde las presiones parciales de CO2 y O2. Tenemos que la PaO2 es de 65
mmHg y la PaCO2 60 mmHg.
Ahora, les hable toda esta paja para que vean como relaciono ambas presiones parciales.
La PaCO2 está aumentado (60 mmHg) esto nos indica un aumento en el gradiente de presión que es
una variable de la ley de Fick por lo que tiende a aumentar la difusión de CO2
Por otro lado, la PaO2 está disminuida ya que debería ser de 90-95 mmHg , en este caso el paciente
presenta 65 mmHg, tirando matemáticas podemos deducir que la PAO2 puede estar aproximadamente
entre 70-75 mmHg. La PAO2 está disminuida, esto implica que la gradiente de presión estará
disminuida y así mismo la difusión neta de O2.
Se trata de un Neumotórax, teóricamente sabemos qué se trata de una patología restrictiva pero para
entenderlo debemos saber en sí, que es una patología restrictiva; Se conoce como enfermedad
pulmonar restrictiva a cualquier enfermedad que afecte la capacidad de inhalar o inspirar. El factor
principal es la inhabilidad de expandir el pulmón completamente. Esto afecta el patrón respiratorio
normal.
Volúmenes estáticos
VRI
VRI
VT
VRE
VT
VR
VRE
VR
En la parte superior tenemos dos tablas donde colocamos los volúmenes estáticos y como están
normalmente (tabla izquierda) a nuestro paciente que en este caso presenta una patología restrictiva
(tabla derecha). Se observa claramente la disminución en todos los volúmenes estáticos.
A continuación tenemos una gráfica de los volúmenes estáticos y las capacidades normales, pero que
en nuestro paciente se van a encontrar disminuidos.
Volúmenes dinámicos: Los volúmenes pulmonares dinámicos reflejan el estado de las vías aéreas.
El espirograma proporciona una gráfica de volumen contra tiempo, obtenida en un espirómetro de
campana o electrónico, mientras el enfermo realiza una maniobra de FVC (capacidad vital forzada).
El VEF1 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo) es el volumen de aire eliminado durante
el primer segundo de espiración forzada, después de una inspiración máxima; en condiciones
normales, su valor es mayor al 75 % de la VC, por lo que a menudo se expresa en forma de porcentaje
de la capacidad vital forzada (FEV1% FVC).
El índice de Tiffenau es la relación entre la FEV1 y la FVC:
En individuos normales, suele oscilar alrededor del 80%;
En pacientes con enfermedades obstructivas (como asma, EPOC o enfisema), suele
representar el 30-40%, dado que la FEV1 disminuye mucho más que la FVC;
en pacientes con enfermedades restrictivas, suele obtenerse un valor normal (como en la
enfermedad de Duchenne) o mayor (como en la fibrosis pulmonar), porque la FEV1 y la FVC
disminuyen de forma paralela.
En esta gráfica lo observamos como varía el volumen en el tiempo tomando en cuenta el estado
normal, o si es una patología obstructiva o restrictiva. En enfermedades restrictivas tanto la
FEV1 y la FVC están disminuidas pero es característico que la relación FEV1/FVC se encuentre
normal o un poco aumentada.
Este paciente debido al neumotórax se ha producido una atelectasia (colapso del pulmón) y por ende
todos los volúmenes estarán disminuidos en ellos se incluye el volumen corrientes lo que lleva a la
disminución drástica de la VA a pesar de que la frecuencia cardiaca está aumentada. Recordar que el
Vt afecta más a la VA que los cambios en la fr).
Debido a que se trata de una disminución en la cantidad de aire fresco que llega al alveolo por los
efectos de la patología, no se produce adecuadamente el intercambio gaseoso y por ende se alteran
las presiones parciales de los gases. El O2 del aire no difunde a la sangre y el CO2 se acumula en
sangre, como se evidencia en las presiones parciales de estos gases, ya que las presiones alveolares
de oxígeno y CO2 dependen de la V/Q. La zona 3 predominaría en este pulmón donde la presión
arterial y venosa sobrepasan a la alveolar (Pa>Pv>>PA) y el flujo de sangre es continuo. El paciente
presentaría academia respiratoria aguda, ya que un aumento primario por causas respiratorias de la
PCO2 de 10 mmHg ocasiona siempre un descenso del pH de 0.05 unidades y un aumento del HCO
de 1Meq/L
7. ¿Cómo se encuentra la SHbO2, indique los factores que contribuyen a éste valor de
la SHbO2?
*rojo
8. ¿Cómo se encuentran las resistencias pulmonares del paciente? Dibuje la curva de
DTP y la de trabajo respiratorio.
Eso quiere decir, que para que el sujeto pueda vencer las resistencias de las vías aéreas y las
resistencias elásticas de los tejidos (del pulmón sano) debe realizar un esfuerzo mayor para poder
mover esos 500 ml del VT en cada ciclo respiratorio (Inspiración-espiración).
No es una patología obstructiva ya que no hay interferenia con el flujo del aire. Es una patología
restrictiva. Cuando entra aire al espacio pulmonar, impide que el pulmón se expanda adecuadamente,
por lo que no hay ruidos respiratorios en el lado derecho del tórax, es hiperresonante a la percusión.
El aire entra al espacio pulmonar durante la inspiración, pero impide que éste salga en la espiración,
aumentando la presión intrapleural por arriba de la presión atmosférica. Esto tiene como consecuencia
la compresión de las estructuras en el lado afectado y también en el lado no afectado del tórax.
Durante la espiración, con los músculos respiratorios relajados, la presión pleural se hace positiva.
Esto debe ir acompañado del mecanismo válvula, puesto que si no el aire pasaría desde el espacio
pleural a los alvéolos.
Estos cambios comprometen la ventilación dando lugar a una importante hipoxemia, debida a grandes
shunts a través del pulmón colapsado, seguido de hipercapnia y acidosis respiratoria, probablemente
por hipoxia cerebral, además hay dificultad en el retorno venoso por la presión pleural positiva que
conlleva un descenso en el gasto cardíaco.
Es más frecuente en pacientes sometidos a ventilación mecánica con presión positiva al final de la
espiración o tras resucitación cardiopulmonar. En los pacientes conscientes se manifiesta por intenso
dolor que llega a hacerse sincopal con disnea extraordinariamente intensa, taquipnea, taquicardia,
sudoración, cianosis y tos.
Los pacientes pueden tener ingurgitación yugular que puede estar enmascarada si hay deplección de
volumen (sobre todo en traumatizados).
En el Neumotórax a tensión, el pulmón no mantiene su forma, sino que está convertido en una masa
informe aplastada contra el mediastino a lo largo de la columna.
Patrón respiratorio
10. Explique ¿De qué manera afecta la presencia de sangre en la cavidad pericárdica
la distensibilidad cardiaca? Dibuje la gráfica ∆P/∆V para un sujeto normal y para
éste paciente.
Les presento dos explicaciones para que la presión en la aurícula derecha aumente (no paniqueen).
El día de la AFCC le preguntamos a la prof cual es.
En esta grafica se dice que el retorno venoso depende de la presión de la aurícula derecha. El punto
donde la curva intercepta el eje horizontal es la presión sistémica de llenado que en condiciones
normales tiene un valor de 7 mmHg.
Cabe destacar que el catéter se suele introducir por la vena yugular o por la subclavia. La sangre
arrastrará el globo por la vena cava. Cuando llega a la vena cava, se infla el globo para hacer una
medición de la presión, que en éste punto será una curva de presión venosa. De esta manera se sabe
si nos encontramos en vena o en aurícula derecha. En el momento en que la curva de presión ascienda,
se deduce que nos encontramos en el ventrículo derecho. De manera que si seguimos empujando nos
encontraremos en la arteria pulmonar. En este punto tenemos que seguir empujando hasta que la
"bola" queda atascada, lo que significa que estaremos viendo la curva de presión correspondiente a
la aurícula izquierda ya que desde el capilar pulmonar hasta la aurícula correspondiente no hay
válvula alguna. No es recomendable que el paciente esté cateterizado más de 5 días.
OJO Sigan los colores del caso clínico. Indica lo presentado en el paciente.
Iniciemos por la definición de taponamiento cardíaco, también llamado taponamiento pericárdico.
Se define como una elevada presión en el pericardio, generalmente por efusión pericárdica (No
determinante del taponamiento). Es decir, cuando el espacio pericárdico se llena con líquido por
encima de su capacidad máxima. (Llenado lento-1L; Llenado rápido 100 ml).
Tomemos en cuenta la naturaleza fibrosa de la membrana pericárdica.
Que es una efusión pericárdica o un derrame pericárdico?
Es una acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica. En este caso se
debe a la herida abierta en el 4to espacio intercostal
Eleva la presión intrapericardica o se iguala a la presión ventricular derecha
Provoca colapso diastólico del ventrículo y aurícula derecha
Disminución del gasto cardiaco y sintomas de fallo posterior.
PRESION ARTERIAL
GASTO CARDIACO
RPT
FRECUENCIA
CARDIACA
VOLUMEN SISTOLICO
FUERZA DE
CONTRACCIÓN
CONTRACTIBILIDAD POSTCARGA
VDF
LLENADO
VENTRICULAR
14. ¿Cómo estará la Fuerza de Contracción en base a la Ley de Frank Starling?
Como el paciente tiene un taponamiento cardiaco es decir una disminución del llenado ventricular
debido a la presión ejercida en el corazón por el aumento del volumen pericárdico nos dará como
resultado disminución del volumen diastólico final y al este ser directamente proporcional con
la fuerza de contracción esta última estará disminuida.
Si el líquido continúa acumulándose, los ventrículos, con cada sucesiva diástole, se llenan con menos
cantidad de sangre. A medida que la presión aumenta, comprime el corazón y hace que el tabique
interventricular se doble hacia el ventrículo izquierdo, disminuyendo el volumen sistólico. Esto causa
el desarrollo de un shock obstructivo, y si se deja sin tratamiento, puede ocurrir un paro cardíaco.
↓ descarga IX, X
barroreceptores de ↓descarga barroreceptores NTS
baja presión. de Alta presión.
↑ Fc
↓ Perfusión renal
↑ VDF
↑Renina
↑ Angiotensina II ↑ Fuerza de
contracción
↑Aldosterona
↑ Gasto cardiaco
↑reabsorción de Na lo que dismunye excreción de Na.
Velocidad de conducción: aumenta por aumento de la corriente INa en la fase 0 del potencial
de acción de respuesta rápida en las fibras de Purkinje y también por ya mencionado aumento
de la corriente funny, ya que esta también actúa en el nodo atrio-ventricular, alterando así la
velocidad de conducción.
Contractilidad: también aumenta, por causa del aumento de la corrientes ICaL, la cual se dá en
la fase 2 o fase de meseta de la respuesta rápida y aumenta la salida del calcio intracelular
para que se dé la contracción.
Por medio de la descarga simpática se produce una vasodilatación indirecta causada por aumento del
inotropismo y el cronotopismo, aumentando el metabolismo del corazón provocando un aumento del
flujo. Por la vasodilatación la resistencia al flujo de los vasos coronarios estará disminuida,
aumentando el flujo y por consiguiente la perfusión aumentará.
Al final el objetivo es mantener la presión arterial para una buena perfusión de los órganos vitales y
la vasoconstricción prevalecerá.