SHOCK SEPTICO Y EL RIÑON

1. INTRODUCCIÓN.

“Shock” es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no

está recibiendo un flujo de sangre suficiente, lo cual puede causar daño en múltiples
órganos. El shock requiere tratamiento médico inmediato y puede empeorar muy
rápidamente pudiendo llevar al paciente a la muerte.

Entre los principales tipos de shock se incluyen:

 Shock cardiógeno (estado en el cual el corazón ha quedado tan dañado que

es incapaz de suministrar suficiente sangre a los órganos del cuerpo.)
 Shock hipovolémico (afección de emergencia en la cual la pérdida grave de
sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente
sangre al cuerpo.)

 Shock anafiláctico (causado por una reacción alérgica del organismo a

algunas sustancias)

 Shock séptico (asociado con las infecciones)

 Shock neurógeno (ocasionado por daño o una lesión al sistema nervioso

simpático)

El shock puede ser ocasionado por cualquier afección que reduzca el flujo de sangre,
incluyendo:

 Problemas cardíacos (como ataque cardíaco o insuficiencia cardíaca)

 Reducción de la volemia (como con hemorragia profusa o deshidratación)

 Cambios en los vasos sanguíneos (como en la reacción alérgica grave o

infección)

 Ciertos medicamentos que reducen significativamente la función cardíaca o la

presión arterial

Una persona en shock tiene su presión arterial extremadamente baja. Dependiendo de

la causa específica y el tipo de shock, los síntomas pueden incluir uno o más de los
siguientes:

 Ansiedad o agitación/inquietud
  Labios y uñas azulados

 Dolor torácico

 Confusión

 Mareos, vértigo o desmayos

 Piel pálida, fría y pegajosa

 Disminución o ausencia del gasto urinario

 Sudoración profusa, piel húmeda

 Pulso rápido pero débil

 Respiración superficial

 Pérdida del conocimiento

2. SHOCK SÉPTICO

Esta proceso se conocía antes como “envenenamiento de la sangre” hoy se lo conoce

también con los nombres de shock séptico, shock bacteriémico, shock endotóxico,
shock septicémico o shock caliente es una afección grave que ocurre cuando una
infección devastadora se ha diseminado a muchas zonas del cuerpo transmitiéndose
la infección a través de la sangre de un tejido a otro provocando un daño extenso
llevando a que se presente hipotensión arterial potencialmente mortal.

El shock séptico es una entidad muy importante para el médico porque aparte del
shock cardiogénico es la causa más frecuente de muerte para los pacientes atendidos
incluso en hospitales modernos.

Como expectativas el shock séptico tiene una alta tasa de mortalidad. Dicha tasa
depende de:

 la edad del paciente y su salud general

 la causa de la infección

 la cantidad de órganos que presentan insuficiencia

 la rapidez y agresividad con que se inicie la terapia médica.

3. CAUSAS DEL SHOCK SÉPTICO

Este tipo de shock puede ser causado por cualquier tipo de bacteria, al igual que por
hongos y, en raras ocasiones, por virus. Las toxinas liberadas por bacterias u hongos
pueden causar daño tisular y llevar a que se presente hipotensión arterial y
funcionamiento deficiente de órganos.

Entre los episodios bacteriémicos se observó que los gérmenes gram-positivos son
más frecuentes que los gram-negativos (55% vs 45%), debido especialmente al
incremento de infecciones por catéter.

Sin embargo, en la sepsis severa, la proporción de gram-positivos y gram-negativos es

similar (48% vs 46%), reflejando el bajo riesgo de sepsis severa asociada a la
infección causada por el estafilococo coagulasa-negativo.

En la sepsis severa no bacteriémica, los gérmenes gram-negativos parecen

predominar.

Algunas causas típicas del shock séptico son las siguientes:

 Peritonitis provocada por la diseminación de la infección desde el utero a las

trompas de Falopio, a veces como consecuencia de un aborto instrumental
realizado en condiciones no estériles.
 Peritonitis resultante de la rotura del aparato digestivo, en ocasiones provocada
por una enfermedad intestinal y otras por heridas.

 Infección corporal generalizada como consecuencia de una diseminación de

una infección cutánea, como una infección por estreptococos o estafilococos.

 Infección gangrenosa generalizada como una consecuencia específicamente

de bacilos de la gangrena gaseosa, que se disemina primero a través de los
tejidos periféricos y finalmente, a través de la sangre hacia los órganos
internos, en especial hacia el hígado.

 Diseminación de una infección hacia la sangre desde en riñón y las vías

urinarias, a menudo provocadas por bacilos del colon.
4. FACTORES DE RIESGO PARA EL SHOCK SÉPTICO

 Diabetes.
 Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o el aparato
digestivo.

 Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA.

 Sondas permanentes: las que se mantienen en su lugar por períodos extensos,

especialmente vías intravenosas y sondas vesicales, al igual que endoprótesis
vasculares de metal o plástico usadas para el drenaje.

 Leucemia.

 Uso prolongado de antibióticos.

 Linfoma.

 Infección reciente.

 Cirugía o procedimiento médico reciente.

 Uso reciente de esteroides.

5.- SÍNTOMAS

El shock séptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el corazón, el
cerebro, los riñones, el hígado y los intestinos. Los síntomas pueden abarcar:

 Extremidades frías y pálidas

 Temperatura alta o muy baja, escalofríos

 Sensación de mareo

 Presión arterial baja, en especial al estar parado

 Disminución o ausencia del gasto urinario

 Palpitaciones

 Frecuencia cardíaca rápida

 Inquietud, agitación, letargo o confusión

  Dificultad para respirar

 Salpullido o cambio de color de la piel

6. SIGNOS Y EXÁMENES

Se pueden hacer exámenes de sangre para verificar la presencia de infección, nivel

bajo de oxígeno en la sangre, alteraciones en el equilibrio ácido-básico o también
disfunción orgánica o insuficiencia de un órgano.

Una radiografía del tórax puede revelar neumonía o líquido en los pulmones (edema
pulmonar).

Una muestra de orina puede revelar infección.

Los estudios adicionales, como hemocultivos, pueden no resultar positivos durante

varios días después de haberse sacado la sangre o durante algunos días después de
haberse presentado el shock.

7. TRATAMIENTO

El shock séptico es una emergencia médica y los pacientes generalmente ingresan a

la unidad de cuidados intensivos del hospital.

El tratamiento puede abarcar:

 Respirador (ventilación mecánica)

 Medicamentos para tratar la presión arterial baja, la infección o la coagulación
de la sangre como el uso de agentes inotrópicos, usualmente dopamina.

 Manejo de líquidos y electrolitos administrados directamente en la vena (por vía

intravenosa)

 Uso de Antibióticos, seleccionados en forma específica ante los

microoorganismos identificados.

 Oxígeno
  Control hemodinámico (evaluación de las presiones en el corazón y los
pulmones)

 Cirugía donde se procede a Desbridamiento de tejidos necróticos y

gangrenosos. Además del drenaje de colecciones purulentas.

8. COMPLICACIONES

Las complicaciones orgánicas más comunes son las siguientes:

a) DISFUNCION TERMORREGULADORA
Presencia de hipertermia o hipotermia, apareciendo ésta última en caso de edades
extremas, sepsis profunda o enfermedad debilitante subyacente.
b) DISFUNCION RESPIRATORIA
La sepsis se detecta casi siempre por la aparición de taquipnea o hiperventilación e
hipoxemia. La sepsis provoca demandas extremas a los pulmones, requiriendo un
volumen minuto alto precisamente en un momento en el que la compliance del sistema
respiratorio está disminuida y la resistencia en la vía aérea aumentada por
broncoconstricción, detectándose en la radiografía de tórax infiltrados algodonosos
alveolointersticiales reflejando la existencia de edema pulmonar por aumento de la
permeabilidad alveolocapilar.
c) DISFUNCION CARDIOVASCULAR
Aparece hiperdinamia (taquicardia e hipotensión), con mala distribución del flujo
sanguíneo a los diferentes órganos (shock distributivo). Aunque el gasto cardíaco
puede aumentar inicialmente, pronto aparece una depresión miocárdica con disfunción
ventricular izquierda, pudiendo añadirse un componente cardiogénico al edema
pulmonar. Por otro lado, la hipoxemia origina una respuesta refleja en forma de
vasoconstricción (vasoconstricción pulmonar hipóxica), dando lugar a hipertensión
pulmonar con disfunción ventricular derecha por incremento de su postcarga.
d) DISFUNCION METABOLICA
La situación de shock se produce por un inadecuado aporte del sustrato metabólico,
especialmente del oxígeno, o por un uso inadecuado del mismo, resultando una
acidosis láctica. Otras alteraciones metabólicas encontradas en la sepsis son:
hiperglucemia (fase precoz), hipoglucemia (fase tardía), hipomagnesemia,
hipofosfatemia, hipokaliemia, hiponatremia e hipocalcemia.
e) DISFUNCION RENAL
Es común la oliguria transitoria, en relación a la hipotensión.
f) DISFUNCION GASTROINTESTINAL
Es frecuente la existencia de íleo, con disminución del pH gastrointestinal, y
hemorragia digestiva por lesiones de stress.
g) DISFUNCION HEPATICA
Son comunes las elevaciones de bilirrubina y de los niveles séricos de
aminotransferasas.
h) DISFUNCION HEMATOLOGICA
Aparece leucocitosis, leucopenia o desviación izquierda, trombocitopenia o
coagulopatía
i) DISFUNCION NEUROMUSCULAR Y DEL SNC
Desarrollo del síndrome de debilidad neuromuscular prolongada (polineuropatía del
enfermo crítico) por degeneración axonal. Son comunes las alteraciones del estado
mental en forma de confusión, desorientación, letargia, agitación, obnubilación e
incluso coma.

9- DISFUNCIÓN RENAL.

Es común la oliguria transitoria, en relación a la hipotensión que dependiendo el

cuadro en la mayoría de los casos produce una insuficiencia renal aguda en una
primera instancia pre-renal, y posteriormente una insuficiencia renal aguda renal o
parenquimatosa. La sepsis es la causa más común de fracaso renal en el hombre y
entre las causas que la predisponen están el descenso de la tensión arterial y la
diuresis inapropiada a expensas del volumen plasmático circulante que da lugar a una
hipovolemia relativa.
Cuando el paciente presenta shock secundario a sepsis se producen entre otros
fenómenos, alteraciones hemodinámicas, redistribución de líquidos, disminución del
consumo de oxígeno, aumento de las resistencias pulmonares, trastornos de la
coagulación, liberación de pigmentos y cambios del renal como: disminución del
volumen plasmático renal efectivo, disminución del filtración glomerular e isquemia
renal ocasionando por lo tanto una necrosis tubular aguda, siendo estos factores los
que condicionan el fracaso renal en los pacientes.

Sin embargo, el restablecimiento del flujo urinario optimizando la volemia y

normalizando la presión arterial no previene la aparición de necrosis tubular aguda y
fracaso renal. Llegando estos pacientes a requerir diálisis.
10. SEPSIS EN PACIENTES CON TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE DIALISIS

En los pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo con diálisis
peritoneal se han descrito peritonitis estreptocócicas, pero el más frecuente es el
grupo Viridans. El Streptococcus bovis es un estreptococo del grupo D de Lancefield,
con propiedades comunes al enterococo y algunos estreptococos del grupo Viridans,
si bien difiere de éstos en hábitat y significación clínica. Suele hallarse en el intestino
del ganado vacuno, y puede contaminar a través de las heces, aguas y alimentos de
origen animal. Como patógeno humano da lugar a bacteriemias y endocarditis sobre
todo en pacientes ancianos y con enfermedades crónicas. Se asocia con adenomas,
carcinomas colorectales y enfermedad hepática, lo cual parece estar relacionado con
la habitual puerta de entrada del germen: el aparato gastrointestinal.

Los signos y síntomas mas característicos que se presentan en el paciente son:

 Frecuencia cardiaca alta: taquicardia.

 Frecuencia respiratoria alta: taquipnea.

 Hipotensión arterial.

 Oliguria: disminución del volumen de orina emitido.

 Fiebre.

Ante una bacteriemia en pacientes con insuficiencia renal, que presenten además
enfermedad hepática y/o intestinal debemos pensar en la posibilidad del Streptococcus
Bovis e iniciar precozmente tratamiento con Penicilina, o en su defecto Vancomicina.
La rapidez en la instauración de la antibioticoterapia específica, es fundamental para
evitar la aparición del shock séptico, que en nuestro caso tuvo un fatal desenlace en
pocas horas.