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Abordaje cognitivo conductual en mujeres

afectadas por fibromialgia


Mónica Arcas1

Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Abstract


Neuropsiquiátrica, vol. 18, Nº 4, abril de 2014,
págs. 296 a 301. The fibromyalgia is a cronic soft tissue that
is characterized by persistent musculoskele-
Resumen tal pain of idiopathic, now thinks multicausal
factors such as sleep disorders (insonmia and
La fibromialgia es una afección crónica de unrefreshing sleep) anxiety disorders, depre-
los tejidos blandos que se caracteriza por do- sión, gastrointestinal disorders (IBS) and in-
lor persistente musculoesquelético, de origen mune system dysfunction presenting a body
idiopático, hoy se piensa en factores multicau- map where bilaterally localized painfull areas.
sales, tales como trastornos en el sueño (in- There are more prevalent in women between
somnio y sueño no reparador), trastornos an- 20-30 years of so. CBT together to form a
siosos, depresivos, alteraciones intestinales solid rheumatology treatment approach to im-
(colon irritable) y disfunciones del sistema in- prove the quality of life of these patients.
munitario presentando un mapa corporal don-
de hay zonas dolorosas localizadas bilateral- Key Words
mente. Hay mayor prevalencia de mujeres
entre 20 a 50 años aproximadamente. La te- Fibromyalgia. Sleep disorders. Anxiety.
rapia cognitivo conductual junto al tratamien- Depresión. Rheumatology treatment. CBT.
to reumatológico constituyen sólido enfoque
para mejorar la calidad de vida de los pacien- La fibromialgia es una afección bastante
tes. compleja donde predomina el dolor en zonas
del cuerpo bien localizadas por el médico reu-
Palabras claves matólogo (puntos pulsátiles), es una enferme-
dad crónica que altera todos los intercambios
Fibromialgia. Trastornos del sueño. Ansie- del paciente afectado, sea consigo mismo y
dad. Depresión. Tratamiento reumatológico. con el medio circundante, conlleva estados de
Terapia cognitiva conductual. distres y depresión concomitantes que deben
ser evaluadas y tratados con un equipo inter-

1 Psicóloga Clínica. Hospital Bernardo Houssay, Dpto.de Clínica Médica. E-mail: arcasweb@gmail.com

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disciplinario. Hay alteraciones en el campo Otros síntomas del síndrome son:


cognitivo emocional como ser problemas en - Tensión muscular
la concentración, atención y memoria, muchas - Cefaleas
veces asociado al alto nivel de ansiedad don- - Disforia premenstrual
de el paciente afectado esta muy concentra- - Pérdida de apetito
do en la atención interna de sus síntomas físi- - Perdida de deseo sexual y anorgasmia
cos (registro somatosensorial) que lo lleva a - Pérdida del balance corporal (lo que lle-
un circulo vicioso donde aparecen estados va a frecuentes caídas)
depresivos asociados al cuadro de fibromial- - Desgano y fatiga
gia. Son personas con un bajo umbral de do- - Dolor muscular luego de ejercicios fí-
lor, de allí la complejidad para poder medir su sicos leves
afección, y las consecuentes conductas de - Dolor músculo-facial
inhibición conductual que presentan. - Trastornos en el ciclo del sueño
Es muy importante la detección por parte El abordaje Cognitivo conductual es un
el medio reumatólogo del cuadro, ya que reci- complemento importante en el tratamiento no
bir un diagnóstico específico libera al pacien- sólo reumatológico sino en la adhesión al abor-
te de la incertidumbre de su afección, le da daje farmacológico a fin de reducir el impac-
una dirección para su tratamiento, por lo ge- to y la severidad de los síntomas, y logra tra-
neral son personas que ha peregrinado por bajar con sus sistemas de creencias disfun-
varios profesionales antes de ser evaluados cionales que actúan muchas veces como dis-
por el reumatólogo, y también es muy impor- parador de síntomas y de conductas de inhibi-
tante que desde el punto de vista psicológico ción que empeoran el cuadro, modificando
se evalúen los estados mentales que el cua- éstas se pueden establecer estrategias de
dro despierta, la característica principal es el afrontamiento y aceptación de la enfermedad.
dolor en ausencia de daño físico detectable, Esta afección no sólo impacta en lo anímico
el mismo es de orden subjetivo, donde es im- sino que sus consecuencias influyen en su
posible evaluar la intensidad del mismo desde calidad de vida individual y social (es alto el
la objetividad y de allí la dificultar de transmi- porcentaje de enfermos que abandonan su tra-
tir el dolor por parte el paciente. Él medico bajo) detonando en la autoestima.
reumatólogo es el que realiza él diagnóstico y Uno de los puntos principales del tratamien-
toma en cuenta criterios tales como: el dolor to desde el punto de vista psicológico es pro-
osteomuscular sea generalizado y este pre- porcionar al paciente psicoeducación que son
sente por mas de tres meses, una forma de las herramientas para afrontar el estrés coti-
prueba es cuando éste presiona sobre los pun- diano y acumulativo que la enfermedad con-
tos álgidos sintiendo el paciente un dolor agu- lleva, cambiando los pensamientos disfuncio-
do, también el cuadro se presenta con aner- nales, reeducándolos (Reestructuración cog-
gia, es muy frecuente, «sentirse sin pilas» es- nitiva), aumentando la autoestima y evitando
pecialmente a la mañana junto con los dolo- el aislamiento
res articulares, se sienten rígidos con dificul- En la práctica clínica se observa comorbi-
tad de movimiento que va cediendo gradual- lidad con trastornos de ansiedad generalizada
mente. y preferentemente con depresión.

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La depresión es unos de los ejes principa- La imposibilidad de vincularse con el pla-


les en el tratamiento, los síntomas de depre- cer la lleva a un estado de aislamiento donde
sión no son los mismos en todos los pacientes, se aumenta no solo el dolor físico sino el psí-
hay predominio de fatiga, lentitud en el movi- quico, aumentando el estado de estrés, dando
miento y en el procesamiento mental, ausen- lugar a pensamientos catastróficos de disca-
cia de motivación, el dolor crónico favorece a pacidad e imposibilidad de control del dolor,
estos estados mentales porque cada tarea que El dolor crónico interfiere de manera negati-
la persona emprenda con el cuadro fibromial- va en sus relaciones laborales, sociales y afec-
gico manifiesta mucho cansancio físico, aner- tivas generando sentimientos de inutilidad y
gia muchas veces directamente proporcional depresión.
a la mala calidad de sueño que tienen aumen- Se ha visto en la anamesis de estos pa-
tando el dolor físico generando un círculo vi- cientes un elemento recurrente que es el ha-
cioso que la lleva a una autopercepción muy ber tenido experiencias traumáticas de mal-
negativa de si misma y un horizonte de deses- trato infantil (violencia psíquica-física e inclu-
peranza, generándose una situación depreso- so abuso sexual) se podría pensar como un
gena donde no sólo se autopercibe negativa- elemento primigenio para el desarrollo de esta
mente, sino que interpreta negativamente su afección en la adultez.
entorno (muchas veces se siente una carga En el abordaje cognitivo conductual de esta
para la familia) y su futuro (percibe una im- afección es importante mantener un vínculo
posibilidad de un proyecto vital), esto es lo que muy empático y mucha flexibilidad en la rela-
se llama en psicología cognitiva Tríada cog- ción terapéutica, son pacientes muy quejosos,
nitiva que es lo que caracteriza a un cuadro por lo general son derivados a tratamiento
de depresión comórbida a la fibromialgia, psicológico después de mucha peregrinación
muchas veces este cuadro depresivo estuvo clínica (médicos clínicos, traumatólogos, kine-
instalado previamente al desarrollo del la afec- siólogos, neurólogos), hasta que el médico reu-
ción reumatológica. Detectar aquellos pensa- matólogo aplica un abordaje multidisciplinario
mientos disfuncionales que agravan el cuadro y es evaluado en salud mental.
de fibromialgia incrementando el dolor, o bien
tomar en cuenta maniobras conductuales como Viñetas Clínicas
ser la inactividad o su contrario la sobrecarga
laboral, ya que tanto una como otra inciden
negativamente en el cuadro de fibromialgia. Caso 1
Otro punto que se observa en estos pacientes Paciente mujer de 40 años de edad, con
es la marcada alexitimia son pacientes que antecedentes de HIV (en tratamiento infec-
tienen un estilo cognitivo marcado por la im- tologico de más de 10 años), actualmente se-
posibilidad de poner en palabras sus sentimien- rología negativa, comienza con dolores osteo-
tos asi como poder discriminar emociones musculares, cansancio, fatiga y rigidez mati-
como cólera, miedo, vergüenza, son poco in- nal, se le diagnostica fibromialgia (Eje3), es
trospectivos y con déficit marcados de crea- derivada para tratamiento psicológico con
tividad, predomina un pensamiento operato- enfoque cognitivo conductual standard.
rio. Se evalúa ansiedad-depresión dando los
siguientes valores en la admisión:

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- Evaluación Ansiedad Hamilton (modera- hasta que la paciente busca una salida a través
da). de formar su propia familia.
- Evaluación Inventario de Depresión Ha- Tiene un primer matrimonio del cual tiene
milton (moderado-severo). tres hijas, la relación conyugal fue problemá-
- Evaluación de Escala de desesperanza tica con violencia doméstica por parte de su
de Beck. marido alcohólico y agresivo quien le conta-
- Cuestionario de Zung (depresión seve- gia el virus de HIV, logra luego de un trata-
ra). miento psicológico separarse de éste y comien-
- Inventario Beck de ansiedad (Modera- za a tratarse por su infección. Actualmente
da). tiene una pareja de características contene-
- Cuestionario de calidad de vida. doras, sus hijas adolescentes se muestran co-
- Cuestionario de Impacto de la fibromial- laborativas en las tareas hogareñas. Nivel
gia (F.I.Q). económico y educacional medio.
- STAI (AR) – STAI (AE). Al inicio del tratamiento trabajaba en ta-
- Batería neurocognitiva. reas domésticas pero debido a su estado de
cansancio y anergia solo pudo sostener un tra-
A lo largo del tratamiento se fue reiteran- bajo de pocas horas, situación que la llevó a
do las escalas de ansiedad-depresión a fin de un estado depresivo con tendencia al aisla-
ver la evolución del tratamiento. miento, predominaron pensamientos negativos,
y ha tenido en ocasiones fantasías suicidas.
Tratamiento Farmacológico Psiquiátri- En la primera parte del tratamiento se tra-
co: bajo en psicoeducación acerca de la fibromial-
- Antidepresivos IRSS –Escitalopran 20 gia y se le enseñó técnicas de relajación mus-
mg/día. cular y respiratorias, a fin de bajar los indica-
- Bloqueantes canal de Ca Pregabalina dores de ansiedad que presentaba. Se le en-
150 mg/día. tregó material sobre el tema y CD con relaja-
- Benzodiazepina- Clonacepan – 1 mg/ ción guiada que deberá realizar cotidianamen-
día. te dos veces por día y registrar como se sien-
- (La paciente se encuentra tratada con te, es importante destacar que se trabaja con
medicación antiretroviral). un perfil de paciente que presenta clínicamen-
te un estado de anergia cotidiana, sus dolores
Antecedentes personales y familiares: suelen ser mas agudos por la mañana con
Su infancia marcada por situación de vio- estados de rigidez, pero igualmente es un pa-
lencia intrafamiliar, padre agresivo que ejer- trón variable pues influyen otros factores como
cía violencia física hacia su madre y con con- ser la calidad de sueño que ha tenido la noche
ductas de abuso sexual hacia sus hijos donde anterior, el dolor articular, las experiencias en
comienza con exhibicionismo y manoseo de sus relaciones interpersonales que surgen en
las zonas erógenas obligándola a realizar ac- el seno de su familia y vida laboral.
tos masturbatorios y mantener secreto estas Se trabaja en esta fase del tratamiento en
prácticas bajo amenaza de dañarla físicamen- la reestructuración cognitiva, es decir detec-
te, estas conductas se mantienen en el tiempo tar los modos de procesamientos negativos,

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aquellos pensamientos rumiantes acerca del za por su actual estado de salud con su ánimo
dolor, creencias sobre el mismo, distorsiones depresivo, ha dejado de trabajar pues tiene
exageradas respecto al cuadro, y posibilitar mucho cansancio e hipersonmia pertinaz. No
desfocalizacion con técnicas distractoras que cuenta con apoyo familiar tanto en lo afectivo
la saquen del foco del dolor, estrategias para como en lo económico. Se sometió a innume-
el control del mismo, concientizando al pacien- rables estudios clínicos y tratamiento kinesio-
te que el dolor esta directamente relacionado lógico por sus frecuentes mialgias muscula-
con nuestro pensamiento que precipita esta- res, es derivada al servicio de psicología mé-
dos emocionales negativos con la consecuen- dica y en la evaluación del cuadro se pide in-
te conducta disfuncional provocando un cír- terconsulta a reumatologia y es allí donde se
culo vicioso que hay que desarticular. detecta un cuadro de fibromialgia que cursa
Además presenta esta paciente serios pro- con cefaleas recurrentes y estado anémico.
blemas de retención de la memoria a corto Evaluación de depresión HAM-D severa.
plazo y de la atención y concentración (fun- Evaluación de Ansiedad Hamilton mode-
ciones superiores cerebrales). Para ello se rada.
trato de organizar y distribuir sus actividades Evaluación Escala de Desesperanza.
diarias con la utilización de accesorios como Evaluación Escala Zung.
ser anotadores, una agenda donde pone los Inventario Beck de Ansiedad.
datos importantes fechas de atención y medi- Batería neurocognitiva.
camentos prescriptos y cuadernos donde hace
registros de situaciones que le han producido Medicada:
malestar para luego ser trabajados en tera- IRSS (Citalopram 20 mg día)
pia. Esto último ayuda a poder organizarse Pregabalina 150 mg día
más adecuadamente y moderar su sensación Alprazolan 0.5 mg (en dos dosis)
de descontrol.
Se trató de manera enfática que la paciente La paciente presenta estado disfórico, con
pueda conectarse con actividades que le pro- un sesgo atencional dirigido hacia estímulos
duzcan placer a fin de combatir la apatía, ac- negativos que le refuerza el dolor, es muy ines-
tualmente ha comenzado con un curso barrial table emocionalmente, si bien no presenta
de Tai Chi junto con una de sus hijas que la ideación suicida aparecen pensamientos de-
incentiva a concurrir. Esto favorece a pueda presógenos respecto a la imposibilidad de
También como una forma percibir la realidad mejorar su estado actual. Desde el punto de
de manera mas adecuada y no esté velada vista cognitivo la paciente se autopercibe
por el malestar y la queja que trae la fibro- como vulnerable y como una «carga» para su
mialgia rompiendo de esta forma con el cír- pareja ya que no puede sostener un trabajo
culo vicioso que se crea en la enfermedad. esta situación la llena de incertidumbres res-
pecto a un mejoramiento, le cuesta la acepta-
Viñeta 2 ción de esta enfermedad y le angustia la posi-
Mujer soltera de 32 años de edad, sin hi- bilidad de que no pueda concebir hijos, se tra-
jos, actualmente vive en pareja, la relación es baja con ella estas creencias no fundamenta-
disfuncional, suelen tener episodio de violen- das por su médica, prevalece en su discurso
cia por parte de su pareja, quien la desvalori-

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distorsiones categóricas, y sentimientos de cul- Bibliografia


pa por estar afectada.
Actualmente sigue en tratamiento y se le Beck, Aarón; Rush, John y Col. Terapia Cognitiva de la
están realizando estudios de mayor compleji- depresión, Ed. Desclee De Brouwer (1983)
Caro, Isabel. Manual Teórico Práctico de Psicoterapia
dad (TAC) debido a los síntomas neurológi- Cognitiva. Ed Desclee De Brouwer España. p.446
cos, y estudios hematológicos (estado anémi- (2007)
co). Hace un gran esfuerzo por asistir a tera- Torres, L.; Troncoso, S.; Castillo. Dolor, ansiedad,
pia y al servicio de reumatologia, lo cual es un depresión, afrontamiento y maltrato infantil entre
pacientes de fibromialgia, reumatologia y grupo de
buen indicador.
control. Revista Latinoamericana de Psicología, Vol.
38 año 002.
Otis, John; Hughes, Douglas. Psiquiatría y dolor cróni-
co-Revista Psychiatric Times p.18-20 –2012.

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