de Archivos de

Bronconeumología
Update 2015 en bronquiectasias

Órgano Oficial de la Sociedad Española de

Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

VOLUMEN 3 · NÚMERO 1 · AÑO 2016

Tratamiento de las bronquiectasias

Autores

Rosa Girón Morenoa, Cristina Gómez Gonzálezb, Luis Máiz Carroc

a Servicio de Neumología. Hospital La Princesa. Madrid, España
b Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España
c Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid, España

Correspondencia

Luis Máiz Carro

Hospital Universitario Ramón y Cajal
Carretera de Colmenar Viejo, km 9,100. 28034 Madrid, España
Tel.: +34 91 336 80 90. E-mail: luis.maiz@salud.madrid.org

RESUMEN

Las bronquiectasias son el estadio final del daño pulmonar que causan numerosas enfermedades. En esta patología, la infección bronquial causada
por microorganismos potencialmente patógenos desencadena un proceso inflamatorio crónico que conduce a la dilatación y destrucción del árbol
bronquial. El tratamiento de la infección bronquial crónica se basa en la terapia antibiótica prolongada, siendo la forma inhalada la de elección,
por su gran eficacia y escasos efectos adversos. Sin embargo, al ser una enfermedad multidimensional, además del tratamiento antibiótico crónico es
imprescindible tratar las agudizaciones, la hipersecreción, la inflamación y la hiperreactividad bronquial que caracterizan a estos pacientes. Además,
no se deben olvidar otros aspectos de esta patología, como el soporte nutricional, la rehabilitación respiratoria y el tratamiento de las complicaciones.

INTRODUCCIÓN
Los objetivos básicos del tratamiento son reducir los síntomas del pa-
ciente, mejorar su calidad de vida y disminuir el número y gravedad de
las exacerbaciones. Debido a que la obstrucción, infección bacteriana e
inflamación crónicas son las responsables de la progresión de la enferme-
dad (círculo vicioso de Cole)1, el tratamiento debe dirigirse, fundamen-
talmente, a “romper” este círculo patogénico (Figura 1).
torias crónicas, por lo que los pacientes deben dejar de fumar y vacunarse
contra la gripe y la enfermedad neumocócica.
Es necesario un buen soporte nutricional. Debe ofrecerse consejo dieté-
tico individualizado, especialmente a los pacientes con enfermedad grave
y riesgo de desnutrición. Se recomiendan suplementos nutricionales a
aquellos pacientes con un índice de masa corporal inferior a 20 kg/m2 o
que estén perdiendo peso de forma aguda2.

TRATAMIENTO GENERAL Y ETIOLÓGICO
Aunque no hay datos específicos sobre la eficacia de la vacunación y del
cese del hábito tabáquico en pacientes con bronquiectasias, estos deben
seguir las recomendaciones que se aplican en otras enfermedades respira-
Existe un tratamiento específico para determinadas etiologías (algunas
inmunodeficiencias, fibrosis quística (FQ), déficit de alfa-1 antitripsina,
infección por micobacterias no tuberculosas, aspergilosis broncopulmo-
nar alérgica, reflujo gastroesofágico) y un tratamiento general, que se
aplicará dependiendo de la afectación del paciente2,3.

30 Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44
Figura 1
Tratamiento general de las bronquiectasias

Daño estructural
(bronquiectasias)

Inflamación bronquial Déficit del aclaramiento mucociliar

• Macrólidos • Fisioterapia y rehabilitación
• Corticoides inhalados • Agentes hiperosmolares
• Mucolíticos

Infección bronquial crónica bacteriana

• Antibióticos inhalados
• Erradicación de Pseudomonas
aeruginosa y Staphylococcus aureus
meticilín-resistente

REHABILITACIÓN, FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA Y EJERCICIO FÍSICO
El objetivo de la rehabilitación respiratoria es favorecer la movilización
de secreciones, mejorar la capacidad ventilatoria y la tolerancia al ejerci-
cio, reducir la disnea y mejorar la calidad de vida.
La normativa española recomienda las técnicas de drenaje bronquial
(TDB) en los pacientes con bronquiectasias que tienen hipersecreción
mucosa (≥ 30 ml/día)2, mientras que la normativa británica3 las reco-
mienda en cualquier paciente con producción de esputo, independien-
temente de la cantidad, y en los que se observen tapones mucosos en la
tomografía axial computarizada de tórax.
Existen técnicas pasivas, que son practicadas por un fisioterapeuta o un
familiar adiestrado, y activas, llevadas a cabo por el propio paciente. Se
recomienda realizar las TDB después del tratamiento broncodilatador
y mucolítico y antes de los tratamientos antibióticos inhalados, si estos
están indicados.
Se pueden agrupar las TDB en técnicas de fisioterapia respiratoria tradi-
cional, manuales o instrumentales, según se emplee o no algún dispositi-
vo que ayude a la eliminación de secreciones4. Las técnicas de fisioterapia
respiratoria tradicional (el drenaje postural, las percusiones o las vibra-
ciones) tienen una efectividad cuestionable, por lo que no se recomien-
dan en la actualidad, aunque el drenaje postural en decúbito lateral de
ambos lados y sedestación, asociado a otras técnicas, sí se emplea. En
cuanto a las técnicas manuales, basadas en la modulación del flujo, se
pueden dividir según se centren más en la fase inspiratoria o en la espi-
ratoria (Tabla 1). Aunque no existe evidencia de qué técnica sea la más
efectiva, la normativa española aconseja utilizar las técnicas autoadminis-
tradas para facilitar el cumplimiento2. La guía británica3 especifica más
sus recomendaciones, prefiriendo el uso del ciclo activo, junto al drenaje
postural, y los dispositivos oscilatorios con presión positiva espiratoria,
junto al drenaje postural y las técnicas de espiración forzada. También
recomienda entrenar la musculatura pélvica para evitar la incontinen-
cia urinaria desencadenada por la tos. En la práctica habitual se elige
la técnica más efectiva para cada paciente teniendo en cuenta su edad,
capacidad y preferencia, ya que estos factores influyen de forma relevante
en la adherencia al tratamiento.

Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44 31
Tabla 1
Técnicas de drenaje bronquial
Fisioterapia respiratoria
Técnicas manuales
Técnicas espiratorias lentas para el drenaje de las vías respiratorias
medias
–– Espiración lenta prolongada (ELPr)
–– Bombeo traqueal espiratorio (BTE)
–– Drenaje autógeno (DA) y drenaje autógeno y asistido (DAA)
–– Espiración lenta total con glotis abierta en infralateral (ELT-
GOL)
Técnicas espiratorias forzadas para el drenaje de las vías respiratorias
proximales
–– Técnica de espiración forzada (TEF)
–– Tos dirigida (TD) y tos provocada (TP)
Técnicas inspiratorias lentas para drenaje de las vías respiratorias
periféricas
–– Espirometría incentivada (EI)
–– Ejercicios de débito inspiratorio controlado (EDIC)
En una revisión Cochrane5 sobre TDB se seleccionaron cinco estudios
(cuatro en adultos y uno en niños), todos en pacientes con bronquiecta-
sias clínicamente estables, refrendando por primera vez el claro beneficio
de las TDB. Concluye que las TDB son seguras, facilitan la expectora-
ción y mejoran la hiperinsuflación y la calidad de vida relacionada con
la salud (CVRS). Sin embargo, todavía se desconoce el papel de estas
técnicas en pacientes exacerbados con bronquiectasias.
El ejercicio físico aeróbico incrementa la tolerancia física y mejora la
CVRS6,7. Se recomienda practicar ejercicio de moderado a intenso,
treinta minutos al día, tres o cuatro veces por semana o, en su defecto,
una actividad física moderada diaria2. Un estudio reciente mostró que el
ejercicio físico combinado con el ciclo activo disminuye las exacerbacio-
nes8, aunque se necesitan más trabajos para corroborar este efecto.
AGENTES HIPEROSMOLARES
Y MUCOLÍTICOS
Las bronquiectasias se caracterizan por una producción excesiva de
moco. El moco estancado se coloniza crónicamente con bacterias, que
desencadenan una respuesta neutrofílica por parte del huésped. La sen-
sación de moco retenido es una causa de molestias por sí misma y es uno
de los factores que contribuyen a las infecciones respiratorias frecuentes9.
Una gran variedad de sustancias, tales como la solución salina hipertóni-
ca (SSH), el manitol y los mucolíticos, sirven para facilitar el aclaramien-
to mucociliar. Debido a que pueden producir broncoespasmo cuando
32 Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44
Técnicas instrumentales
–– Presión positiva oscilante (Flutter®, Acapella®, Cornet®)
–– Presión espiratoria positiva (PEP, PEP Mask®, TheraPEP®,
PariPEP®)
–– Inspirómetro incentivo (volumétrico, de flujo)
–– Resistómetros (Threshold, Power breath)
–– Compresión torácica de alta frecuencia (Vest Airway Clearance-
Chaleco®)
–– Ventilador intrapulmonar percusivo (Percussionaire-IPV®)
–– Insufladores/aspiradores (Cough assist®, In-Exuflator)
se emplean por vía inhalatoria es recomendable realizar una prueba de
tolerancia a las mismas en medio hospitalario.
Solución salina hipertónica
La inhalación de la SSH acelera la depuración traqueobronquial. Una
reciente revisión sistemática Cochrane9 valoró las sustancias hiperosmo-
lares en pacientes con bronquiectasias. Aunque no pudieron extraerse
conclusiones en firme, de los estudios principales puede inferirse que la
SSH puede reducir el número de exacerbaciones y el consumo de anti-
bióticos, mejorar la función pulmonar y la calidad de vida y disminuir la
viscosidad del esputo10,11. Podría tener también efecto inmunomodula-
dor y se ha observado que puede reducir las concentraciones de interleu-
cina-8 en esputo y en lavado broncoalveolar12.
Manitol
El manitol solo está aprobado hasta la fecha para pacientes con FQ.
Dos trabajos recientes, aleatorizados y controlados con placebo, han es-
tudiado el manitol en bronquiectasias. El primer estudio incluyó a 231
pacientes, que recibieron 320 mg de manitol o de placebo dos veces al
día durante doce semanas, seguido de un estudio abierto con manitol
durante 52 semanas. En el mismo se demuestra que los pacientes que
recibieron manitol presentaron un aumento del peso del esputo, sin di-
ferencias en la CVRS13. En un segundo estudio, centrado en las exacer-
baciones, 233 pacientes recibieron 400 mg de manitol o placebo durante
52 semanas14. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la
frecuencia de exacerbaciones en el año del estudio (objetivo principal).
Sin embargo, el manitol demostró ventajas sobre el placebo al aumentar
el tiempo hasta la primera exacerbación y mejorar la CVRS. Por todo
ello, el papel del manitol en esta patología todavía está por definir. La
revisión sistemática Cochrane9 concluye que el manitol inhalado es se-
guro y prolonga el tiempo hasta la primera exacerbación en pacientes
con bronquiectasias.
Mucolíticos
Aunque la inhalación de Dornasa α se ha demostrado efectiva en los
pacientes con FQ, en las bronquiectasias debidas a otras etiologías puede
ser ineficaz o incluso perjudicial, por lo que no se recomienda15. Los
mucolíticos no han mostrado claramente su eficacia en los pacientes con
bronquiectasias. En una revisión sistemática Cochrane16, se concluyó
que la bromhexina es el único que ha demostrado cierto beneficio, al
reducir y facilitar la eliminación de las secreciones y mejorar el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)17. En cuanto a otros
mucolíticos, la N-acetilcisteína ha mostrado su beneficio a dosis altas
(600 mg cada 12 h) en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC, patología que se asocia frecuentemente a bronquiectasias), al
mejorar la obstrucción periférica y el atrapamiento aéreo y reducir el
número de exacerbaciones18.
TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO
Macrólidos
Los macrólidos son antibióticos que presentan efectos inmunomodu-
ladores independientes de sus propiedades antibacterianas. En un me-
taanálisis reciente se evaluó el beneficio clínico y la seguridad a largo
plazo de los macrólidos en pacientes con bronquiectasias19. Se seleccio-
naron diez estudios aleatorizados y controlados (Tabla 2), incluyendo a
niños y adultos. Cinco estudios emplearon azitromicina, dos eritromi-
cina, uno claritromicina y dos roxitromicina durante un periodo que
varió entre 8 semanas y 24 meses. En seis de los diez trabajos se usó
placebo. Se incluyeron pacientes colonizados por Pseudomonas aerugino-
sa y otras bacterias. En todos se objetivó una reducción en el número de
exacerbaciones y un aumento del tiempo hasta la primera exacerbación.
Cuatro de los estudios analizaron la función pulmonar, observándose
una disminución en el declinar del porcentaje del FEV1 del teórico en
el grupo que recibió macrólidos, pero no corroborando este resultado
en la capacidad vital forzada (FVC). También se observó una mejoría
de la CVRS, aunque al analizar los distintos dominios del cuestionario
CRSG (Cuestionario Respiratorio de Saint George) solo existió una ten-
Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44
dencia a la mejoría en los dominios “actividad” y “síntomas” respecto al
placebo. Asimismo, los macrólidos redujeron el volumen de esputo y la
carga bacteriana, incrementando significativamente la erradicación de
los microorganismos potencialmente patógenos (MPP), sin favorecer la
aparición de otros nuevos. Los efectos adversos fueron superiores en el
grupo con macrólidos, principalmente gastrointestinales. Se reportó un
pequeño incremento de muerte de causa cardiovascular en pacientes que
habían recibido azitromicina durante cinco días, aunque en el estudio
BLESS no se encontró que prolongaran el intervalo QT o produjeran
arritmias20. Tres estudios evaluaron la resistencia bacteriana secundaria
al uso de macrólidos, observándose un incremento de la resistencia de
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae
a los mismos.
Una de las principales cuestiones sobre la terapia con macrólidos es de-
finir en qué tipo de pacientes con bronquiectasias están indicados. Aun-
que en algunos estudios21 los macrólidos demostraron su efectividad en
pacientes con una o más exacerbaciones al año, en la práctica habitual
suelen emplearse en pacientes con tres o más exacerbaciones22, en aque-
llos con infección crónica por P. aeruginosa y en aquellos con menos
exacerbaciones pero con mala calidad de vida a pesar del tratamiento es-
tándar. Se necesitan más estudios para definir cuáles son las dosis y la po-
sología más adecuadas. El macrólido más empleado en los tratamientos
crónicos es la azitromicina, a dosis de 500 mg cada 24 horas, tres días no
consecutivos a la semana. Debido a que los estudios de mayor duración
con azitromicina son de dos años, la duración óptima del tratamiento
se desconoce. Pero en la práctica clínica habitual, una vez instaurada la
terapia con azitromicina, rara vez suele suspenderse, puesto que los sín-
tomas del paciente empeoran a los pocos días de finalizar esta. Aunque
los macrólidos modifican el microbioma pulmonar, con los conocimien-
tos actuales —si este tipo de terapia está correctamente indicado— los
beneficios superan los posibles perjuicios.
Antes de iniciar el tratamiento se debe descartar la existencia de una
infección pulmonar por micobacterias no tuberculosas con dos muestras
de esputos negativas para micobacterias, ya que de aislarse estas no se
debería realizar monoterapia por el riesgo de seleccionar cepas resistentes
a macrólidos. También debe realizarse un electrocardiograma para ver si
hay un aumento del intervalo QT y monitorizar los efectos adversos más
frecuentes, como son los gastrointestinales, la elevación de las transami-
nasas y la disminución de la audición. Por ello se recomiendan controles
periódicos de transaminasas en las primeras semanas y cada seis meses y,
según algunos autores, realizar una audiometría anual.
33
Tabla 2
Principales estudios con macrólidos en pacientes con bronquiectasias no debidas a fibrosis quística

Nº de Fármaco; posología;
Autores/Nombre del Efectos adversos (%
Diseño del estudio pacientes; edad duración media en Resultados
estudio (año) de pacientes)
media en años meses
Aleatorizado, doble
Roxitromicina;
Koh (1997)47 ciego, controlado 25; 13 ↓ Hiperreactividad ND
4 mg/kg / 12 h; 3
con placebo
Aleatorizado, doble
Eritromicina; ↑ FEV1 y FVC;
Tsang (1999)48 ciego, controlado 21; 54,3 Erupción cutánea
500 mg / 12 h; 2 ↓ volumen esputo
con placebo
Azitromicina; ↓ Volumen esputo;
Aleatorizado, abierto
Cymbala (2005)49 11; ND 500 mg / 2 días a la ↓ exacerbaciones; Diarrea (25%)
cruzado
semana; 6 ↑ bienestar general
↑ FEF25-75;
Aleatorizado,
Claritromicina; ↓ marcadores
Yalçin (2006) 50
controlado con 34; 12,5 ND
15 mg/kg / día; 3 inflamatorios en el BAL;
placebo
↓ volumen esputo
En el grupo con
Roxitromicina;
roxitromicina con
Aleatorizado, 0,15 g/día ±
ambroxol:
Liu (2012)51 controlado con 50 ND
↓ disnea;
ambroxol Ambroxol; 90 mg /
↓ puntuación de
8 h; 6
gravedad en el TAC

Wong/EMBRACE ↓ Exacerbaciones;
Aleatorizado, doble Azitromicina; Gastrointestinales
(2012)21 ↓ PCR; no disminución
ciego, controlado 141; 60 500 mg / 3 días en (27%); no aparición
del FEV1 ni FVC; sin
con placebo semana; 6 de nuevos patógenos
cambios en el CRSG
Aleatorizado, doble ↓ Exacerbaciones; ↑ Resistencias de
Serisier/BLESS Eritromicina;
ciego, controlado 117; 62 ↓ FEV1; los estreptococos
(2013)20 400 mg / 12 h; 12
con placebo ↓ volumen esputo orofaríngeos
Gastrointestinales
Aleatorizado, doble ↓ Exacerbaciones;
Altenburg/BAT Azitromicina; (40%); ↑ resistencia de
ciego, controlado 83; 62 ↑ FEV1 y FVC;
(2013)22 250 mg/día; 12 los MPP respiratorios
con placebo ↑ CVRS
(88%)
↓ Exacerbaciones;
↓ volumen esputo;
↓ disnea;
↑ calidad de vida
(más acentuado en los
Azitromicina;
colonizados por PA); sin
Diego (2013)52 Aleatorizado, abierto 30; 59 250 mg / 3 días en ND
cambios en marcadores
semana; 3
de estrés oxidativo
en aire exhalado; sin
cambios en marcadores
de inflamación; sin
cambios en FEV1 y FVC
Aleatorizado, doble Azitromicina; Buena tolerancia;
Valery (2013)53 ciego, controlado 99; 1-8 30 mg/kg / 1 día en ↓ Exacerbaciones ↑ resistencias
con placebo semana; 24 bacterianas

ND: no disponible; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; FEF25-75: flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75%
de la capacidad vital forzada; BAL: lavado broncoalveolar; TAC: tomografía computarizada; PCR: proteína C reactiva; CRSG: Cuestionario Respiratorio de Saint
George; MPP: microorganismos potencialmente patógenos; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; PA: Pseudomonas aeruginosa

34 Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44
Corticoides inhalados
Aunque los corticoides inhalados disminuyen la inflamación y mejoran
la obstrucción de las vías aéreas en pacientes con EPOC o asma, no
hay evidencia suficiente para recomendar su uso rutinario en pacientes
con bronquiectasias, excepto en aquellos con hiperreactividad bronquial,
debiendo valorarse el riesgo-beneficio de los mismos23-27. El uso de cor-
ticoides a dosis altas puede aumentar la carga bacteriana, por lo que se
necesitan más estudios que valoren el uso de corticoides a dosis altas. Los
principales estudios se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3
Estudios realizados con corticoides inhalados en pacientes con bronquiectasias no debidas a fibrosis quística

Nº de pacientes; edad Fármaco; posología;

Autores (año) Diseño del estudio media (desviación duración media en Resultados
estándar) en años semanas

↓ Volumen de esputo
Doble ciego, aleatorizado, 20 Beclometasona ↓ Tos
Elborn (1982) 23
con placebo, cruzado 1.500 mcg/día; 6 ↑ Pico flujo
↑ Función pulmonar

Aleatorizado, doble ciego, Fluticasona; 500 mcg / ↓ Marcadores de inflamación

Tsang (1998)26 24; 51 (11)
controlado con placebo 12 h; 4 en esputo

Aleatorizado, doble ciego,
Tsang (2005)24
controlado con placebo
↓ Volumen de esputo;
sin cambios en la función
86; 57,7 (14,4)a y 59,2 Fluticasona; 500 mcg /
pulmonar, número de
(14,2)b 12 h; 52
exacerbaciones ni purulencia
del esputo

En el grupo con fluticasona,

Martínez-García (2006)25
Aleatorizado, doble ciego
500 mcg / 12 h:
Fluticasona 250 mcg /
↓ nº de días sin tos;
12 h vs fluticasona
↑ calidad de vida;
93; 68,5 (8,4) 500 mcg / 12 h, vs no
↑ disnea; sin cambios en
tratamiento; 36
función pulmonar, número
de exacerbaciones ni
microbiología del esputo

En el grupo con formoterol y

Martínez-García (2012)27
Aleatorizado, doble ciego
budesonida:
↓ disnea; ↓ uso de β2
Formoterol y budesonida adrenérgicos de rescate;
18/800 mcg/día ↓ nº de días sin tos;
40; 70,1 (9,8)
vs budesonida 1.600 ↑ calidad de vida; sin
mcg/día; 48 cambios en función
pulmonar, número
de exacerbaciones ni
microbiología del esputo

Edad en el grupo tratado con fluticasona; bEdad en el grupo con placebo

a

Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44 35
BRONCODILATADORES
La obstrucción de la vía aérea de los pacientes con bronquiectasias está
causada por varios factores, como son la distorsión de la anatomía bron-
quial, la hipersecreción mucosa y la contracción de la vía aérea. Ade-
más, un porcentaje significativo de estos pacientes tiene hiperreactividad
bronquial. La reversibilidad debería valorarse con salbutamol y bromuro
de ipratropio, ya que la respuesta de los pacientes a estos fármacos no es
homogénea. Se ha observado que los β2 adrenérgicos de acción corta pue-
den mejorar el aclaramiento mucociliar y prevenir el broncoespasmo28;
por ello se recomienda, aunque con poca evidencia al respecto, emplear-
los antes de la fisioterapia y del tratamiento nebulizado. Si se considera
que el paciente precisa broncodilatadores y corticoides inhalados parece
recomendable administrarlos en el mismo dispositivo, aunque no hay
evidencia que apoye esta práctica en pacientes con bronquiectasias. En
cuanto a metilxantinas y anticolinérgicos, no existe evidencia que apoye
el uso de los mismos en estos pacientes.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Los antibióticos se emplean en las tres situaciones siguientes: 1)
En la erradicación de P. aeruginosa y S. aureus meticilín-resistente
(SAMR); 2) Como tratamiento de mantenimiento para reducir el cre-
cimiento de MPP en las vías aéreas inferiores; y 3) En el tratamiento de
las exacerbaciones.
Tratamiento antibiótico en la erradicación
A pesar de que hay pocas evidencias que apoyen la erradicación de P.
aeruginosa en pacientes con bronquiectasias no debidas a FQ29, muchos
estudios demuestran una clara asociación de la infección crónica por esta
bacteria con un mayor deterioro respiratorio. Por ello, tal y como se hace
en FQ30, tanto la normativa española como la británica2,3 recomiendan
la erradicación de la primoinfección por P. aeruginosa. En FQ, según
el consenso español para la prevención y el tratamiento de la infección
bronquial por P. aeruginosa en el paciente con FQ, se aconseja iniciar el
tratamiento con un antibiótico inhalado (colistimetato de sodio o solu-
ción de tobramicina para inhalación o aztreonam lisina para inhalación),
en asociación o no con ciprofloxacino oral (durante 2-3 semanas). Si
los cultivos son negativos se recomienda que la duración del antibiótico
inhalado sea de entre tres y seis meses30.
Las normativas británicas recomiendan, además, realizar un tratamiento
de erradicación en la primoinfección por SAMR. Las pautas de erradi-
cación de SAMR son muy variadas, y pueden incluir diferentes com-
binaciones de antibióticos con distintas rutas de administración (van-
comicina intravenosa, linezolid oral3, cotrimoxazol, ácido fusídico oral,
rifampicina oral y vancomicina por vía inhalada).
La erradicación de otros MPP, tales como Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis o Streptococcus pneumoniae en pacientes clínica-
mente estables se ha asociado con una disminución de los marcadores
de inflamación en las vías aéreas31. Sin embargo, no existe suficiente evi-
dencia que apoye su erradicación, por lo que en el momento actual no
se recomienda.
Tratamiento antibiótico en las exacerbaciones
Aunque la duración óptima del tratamiento se desconoce, la mayoría de
las guías recomiendan un tratamiento antibiótico durante catorce días a
dosis altas, guiado por la microbiología del esputo2,3.
36 Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44
La elección del antibiótico se basará en la existencia o no de una infección
bronquial crónica previa conocida. Si se conoce el microorganismo cau-
sante de la infección bronquial crónica habrá que adecuar el tratamiento
frente al mismo. Si no, debe iniciarse un tratamiento empírico teniendo
en cuenta el riesgo de infección por P. aeruginosa. Si la exacerbación es
moderada y está causada por P. aeruginosa, el antibiótico de elección es
ciprofloxacino (o levofloxacino). Si la exacerbación es grave se pautará
un tratamiento con dos antibióticos antipseudomónicos intravenosos.
Tratamiento antibiótico de mantenimiento
El objetivo del tratamiento de mantenimiento es romper el círculo vi-
cioso patogénico de infección-inflamación de la vía aérea, reducir el vo-
lumen y purulencia del esputo y el número y la gravedad de las agudi-
zaciones y disminuir la pérdida de función pulmonar. El tratamiento de
mantenimiento puede hacerse con antibióticos orales o inhalados. Sin
embargo, aunque hay algunos estudios con antibióticos orales (amoxi-
cilina, tetraciclinas)32-34 en pacientes con bronquiectasias, sus efectos se-
cundarios a largo plazo no hacen recomendable este tipo de terapia3. Por
otro lado, la efectividad y seguridad de los antibióticos inhalados (altas
concentraciones del antibiótico en el lugar de la infección con mínimos
efectos secundarios) hacen que esta forma de administración sea la de
primera elección.
La eficacia y seguridad del empleo de antibióticos inhalados en FQ no
siempre se han podido extrapolar a las bronquiectasias. Así, por ejem-
plo, el broncoespasmo secundario a la inhalación es más frecuente en las
bronquiectasias que en la FQ, y algunos fármacos, como el aztreonam
lisina para inhalación, que ha demostrado una gran eficacia y tolerabi-
lidad en FQ, no ha mostrado tales beneficios, y sí un mayor número
de efectos secundarios, en bronquiectasias35. No obstante, en los últi-
mos años se han realizado numerosos ensayos clínicos con antibióticos
inhalados en bronquiectasias que apoyan el uso de los mismos en esta
patología. En estos estudios se ha demostrado que, frente a placebo, los
antibióticos inhalados reducen la carga bacteriana, la inflamación de las
vías aéreas inferiores36 y el número de exacerbaciones, mejoran diferentes
parámetros clínicos y espirométricos y favorecen la erradicación de MPP
de las vías aéreas37.
Su empleo no debería restringirse a la infección bronquial crónica por
P. aeruginosa. Así, por ejemplo, hay trabajos y guías de tratamiento
que apoyan el empleo de antibióticos vía inhalada frente a otros MPP,
como las formulaciones endovenosas de vancomicina y ampicilina para
SAMR, Staphylococcus aureus meticilín-sensible en FQ38-40 y gentamici-
na (formulación endovenosa)41 y ciprofloxacino (polvo seco)42 en bron-
quiectasias.
Los primeros trabajos con antibióticos inhalados en pacientes con bron-
quiectasias e infección bronquial crónica datan de los años cuarenta. Se
llevaron a cabo con formulaciones endovenosas (penicilina y estreptomi-
cina)43. A finales de los años ochenta, en varios estudios realizados con
formulaciones endovenosas de β-lactámicos se objetivó una reducción
de la purulencia y el volumen del esputo y una mejoría de los marca-
dores inflamatorios44. Posteriormente se desarrollaron las formulaciones
específicas para inhalación, como la solución de tobramicina para ne-
bulizador, el colistimetato de sodio, el aztreonam lisina para inhalación,
la tobramicina en polvo seco y el colistimetato de sodio en polvo seco,
sustituyendo casi totalmente a las formulaciones endovenosas. No hay
estudios que permitan establecer cuál es el fármaco que tiene mejor rela-
ción coste-efectividad en los pacientes con bronquiectasias.
Los antibióticos nebulizados se administran mediante nebulizadores tipo
jet (Pari LC Plus®) o nebulizadores electrónicos de malla estática o vi-
bradora (eFlow rapid®, eFlow® y I-neb®). Los antibióticos en polvo
seco se emplean con inhaladores especiales diseñados para tal fin.
El colistimetato de sodio se utiliza habitualmente a una dosis de 2 mi-
llones de UI/12 h disuelto en 4 ml de una solución lo más isotónica
posible, si bien, con la utilización del nebulizador I-neb de Respironics®
la dosis puede reducirse a 1 millón de UI/12 h, al liberarse la medicación
solo durante la inspiración del paciente y no de forma continua como
en el resto de nebulizadores. Este fármaco se emplea, a diferencia de la
solución de tobramicina, la tobramicina en polvo seco y el aztreonam
lisina para inhalación, sin periodos de descanso, lo que es más eficaz en
los pacientes graves. La dosis de la solución de tobramicina para inhala-
ción es de 300 mg, dos veces al día; la de la tobramicina en polvo seco de
112 mg (4 cápsulas de 28 mg), dos veces al día; la del aztreonam lisina
de 75 mg, tres veces al día y la del colistimetato de sodio en polvo seco
de 125 mg (1 cápsula), dos veces al día.
La indicación formal de las formulaciones específicas para inhalación
es para pacientes con FQ e infección bronquial crónica por P. aerugino-
sa. Si se decide emplear formulaciones antibióticas endovenosas por vía
Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44
inhalada debe hacerse con especial precaución, ya que suelen contener
fenol y metasulfitos, agentes irritantes de las vías aéreas que producen
broncoespasmo con más frecuencia e intensidad que las formulaciones
específicas para inhalación, dando lugar a la suspensión del tratamiento
en un 10-15% de los pacientes.Los estudios más relevantes con antibió-
ticos inhalados en bronquiectasias se muestran en la Tabla 4.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS
BRONQUIECTASIAS
En pacientes con bronquiectasias localizadas, exacerbaciones recurren-
tes y persistencia de los síntomas a pesar de un tratamiento óptimo, la
resección quirúrgica de las áreas afectadas puede reducir el número de
exacerbaciones y mejorar la calidad de vida45. El trasplante pulmonar es
también una alternativa para aquellos pacientes con bronquiectasias que
han desarrollado una insuficiencia respiratoria progresiva e invalidante,
tienen un mal pronóstico a corto plazo y no cumplen ninguna contrain-
dicación para el trasplante pulmonar46.
37
 38
Tabla 4
Estudios con antibióticos inhalados para el tratamiento de la infección bronquial crónica en pacientes con bronquiectasias no debidas a fibrosis quística

Autores/ Fármaco; posología.

Diseño del Nº de Posología.
Nombre del Criterios de inclusión y exclusión Dispositivo de inhalación Control Bacteria Resultados Seguridad
estudio pacientes Duración
estudio (año) (clase)
6 (6 con
Stockley Amoxicilina inhalada
antibiótico ↓ Volumen y purulencia
(1985)44; Pacientes con bronquiectasias no (formulación iv); 500 mg, 2
inhalado)44; Continua. del esputo;
Hill Tres estudios asociadas a FQ y esputo purulento veces al día. Tratamiento No efectos
33 (3 con 4 meses Cualquier MPP ↓ elastasa neutrofílica;
(1986)33; abiertos tras fracaso del tratamiento con Nebulizador no sintomático secundarios
inhalado)33; ­↑ flujo espiratorio
Hill amoxicilina oral especificado33, jet (Bard
10 (5 con máximo
(1988)32 Inspiron Mini-Neb)32,44
inhalado)32
Pacientes adultos con ↓ Número de ↑­ Tos,
Ceftazidima (formulación
bronquiectasias no asociadas a hospitalizaciones y días broncoespasmo,
Multicéntrico, iv) 1 g / 12 h y tobramicina
15 (7 con FQ, con ≥ 3 esputos positivos para Continua. de ingreso hospitalario; disnea; no aumento
Orriols aleatorizado, (formulación iv) 100 mg Tratamiento
antibiótico PA en el año previo al inicio del 12 meses PA no erradicación de de resistencias de
(1999)54 abierto, / 12 h. sintomático
inhalado) estudio, tratados con al menos un PA; no diferencias en PA; no efectos
controlado Nebulizador jet (System 22
ciclo de ciprofloxacino en los 3 FEV1, FVC ni toma de secundarios renales
Acorn)
meses previos por una exacerbación antibióticos orales ni auditivos
Inclusión: pacientes ≥ 18 años, con
bronquiectasias, diagnosticados por
TAC y esputo purulento con > 104 ↓ UFC de PA en esputo ↑­ Disnea,
Multicéntrico, 1 ciclo on-off
74 (37 con UFC/g de PA. (erradicación de PA sibilancias, dolor
aleatorizado, TNS; 300 mg, 2 veces al día. de 4 semanas.
Barker tobramicina Exclusión: pacientes con FQ, en un 35%); mejoría torácico; aparición
doble ciego, Nebulizador jet (PARI LC Placebo Duración del PA
(2000)35 y 37 con ABPA, exacerbación que precisara del estado general; no de resistencias a
controlado con Plus) estudio: 8
placebo) tratamiento médico o haber cambios significativos en tobramicina en el
placebo semanas
recibido antibióticos en las dos el FEV1 11% de pacientes
semanas anteriores al inicio del
estudio
↓ Número de
Continuo;
Inclusión: pacientes adultos con hospitalizaciones y días
2 ciclos de 6
bronquiectasias no asociadas a FQ de ingreso hospitalario;
Aleatorizado, meses cada
diagnosticados por TACAR y con ↓ nº de UFC de PA en
doble ciego, Tobramicina (formulación uno, con un
≥ 3 esputos con PA en los 6 meses Placebo. esputo; no diferencias
Drobnic controlado con iv); 300 mg, 2 veces al día. mes de lavado Broncoespasmo en
30 anteriores al inicio del estudio. Nebulizador PA en calidad de vida, nº de
(2005)55 placebo, cruzado, Nebulizador jet (System 22 entre ellos. el 10% de pacientes
Exclusión: pacientes con alergia jet exacerbaciones, toma de
con un mes de Acorn) Duración del
a tobramicina, PA en esputo antibióticos y función
lavado estudio: 13
resistente a tobramicina o pulmonar; no aumento
meses
creatinina sérica > 1,5 mg/dL de resistencias a PA

Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44
 Autores/ Fármaco; posología.
Diseño del Nº de Posología.
Nombre del Criterios de inclusión y exclusión Dispositivo de inhalación Control Bacteria Resultados Seguridad
estudio pacientes Duración
estudio (año) (clase)
Inclusión: pacientes ≥ 18 años, con
bronquiectasias, diagnosticados por
TACAR, con esputo purulento,
antecedentes de PA en esputo
y ≥ 4 ciclos de antibióticos
por exacerbación en el año
3 ciclos on-off
previo, incluyendo un ciclo con
de 2 semanas,
antibióticos iv. Exclusión: pacientes Tos,
seguidos de
con toma previa de TNS, con TNS; 300 mg, 2 veces al día. Mejoría clínica y en el broncoespasmo;
Scheinberg 40 semanas de
No aleatorizado 41 tabaquismo activo en los 6 meses Nebulizador jet (PARI LC Placebo PA CRSG; erradicación de resistencia a
(2005)56 seguimiento.
previos al inicio del estudio, toma Plus) PA en el 22% tobramicina en el
Duración del
de antibióticos en las dos semanas 5% de pacientes
estudio: 52
previas o toma de cualquier
semanas
fármaco en investigación las 4
semanas previas; pacientes con FQ
o ABPA, alergia a aminoglucósidos,
antecedentes de enfermedad renal
o cáncer, hallazgos radiológicos
inexplicables
Inclusión: pacientes con
bronquiectasias o EPOC grave con
aislamientos repetidos de bacterias Continua.
gramnegativas multirresistentes Duración
Bacilos Mejoría de CVRS;
en esputo con los siguientes COL; 30 mg, 2 veces al día. media del No efectos
Steinfort Tratamiento gramnegativos declive menos
No aleatorizado 18 criterios: muchas exacerbaciones Tipo de nebulizador no tratamiento secundarios; no
(2007)57 sintomático multirresistentes pronunciado de la
o exacerbaciones que hayan especificado inhalado: 41 resistencia a COL
en esputo función pulmonar

Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44
requerido ingreso hospitalario, meses
dificultad para el control de
síntomas y gran volumen de esputo
entre exacerbaciones
Inclusión: pacientes ≥ 18 años, con
bronquiectasias no asociadas a FQ
diagnosticadas por TACAR, con
infección broncopulmonar crónica
1 ciclo de
por PA, con una SaO2 ≥ 90% y
Fase II, 4 semanas
capaces de expectorar ≥ 0,5 g de
multicéntrico, Amikacina liposomal; 280 seguido de
64 (44 con esputo. Exclusión: pacientes con
TR02-107 aleatorizado, mg o 560 mg, una vez al día. 28 días de Resultados no
amikacina y 20 FQ, ABPA, aspiración de cuerpo Placebo PA Resultados no publicados
(2009)58 doble ciego, Nebulizador de malla seguimiento. publicados
con placebo) extraño, infección pulmonar por
controlado con (eFlow) Duración del
TB o por MNT, trasplantados
placebo estudio: 8
pulmonares, FEV1 < 50% del
semanas
teórico, toma de antibióticos las 4
semanas antes del estudio, cirrosis
biliar primaria con hipertensión
pulmonar

39
 40
Autores/ Fármaco; posología.
Diseño del Nº de Posología.
Nombre del Criterios de inclusión y exclusión Dispositivo de inhalación Control Bacteria Resultados Seguridad
estudio pacientes Duración
estudio (año) (clase)
↓ Frecuencia de
Inclusión: pacientes con
Continuo. exacerbaciones y de
bronquiectasias no asociadas a FQ
COL; 1-2 millones, 2 veces Duración hospitalizaciones;
diagnosticadas por TACAR que
No aleatorizado, al día. Tratamiento media del ↓ volumen de esputo y No efectos
Dhar (2010)59 19 recibieron tratamiento con COL PA
retrospectivo Nebulizador jet (no sintomático tratamiento: aislados de PA en esputo secundarios
durante un mínimo de 6 meses.
especificado) 21,2 meses (erradicación de PA en
Exclusión: tratamiento crónico con
un 16%); no diferencias
azitromicina el mes previo
en el FEV1
Inclusión: pacientes adultos Broncoespasmo
clínicamente estables con ↓ UFC de MPP; en el 21,9% (con
bronquiectasias diagnosticadas por ­erradicación bacteriana; dos exclusiones
TACAR, con infección bronquial ↑ purulencia del esputo; del estudio);
65 (27 con crónica, con ≥ 2 exacerbaciones el ↓ inflamación de las vías elevación de las
Multicéntrico, gentamicina año previo y con un FEV1 > 30% aéreas; concentraciones
Gentamicina (formulación
aleatorizado, y 30 con del teórico. Continuo. ↓ número de séricas de
Murray iv); 80 mg, 2 veces al día.
doble ciego, placebo; Exclusión: pacientes con FQ, Placebo 12 meses Cualquier MPP exacerbaciones; ­ gentamicina,
(2014)41 Nebulizador jet
controlado con el resto se enfermedad pulmonar activa ↑ tolerancia al ejercicio; que precisaron
(Ventstream)
placebo salieron del (TB, sarcoidosis, ABPA), mejoría en la puntuación reducción de dosis
estudio) EPOC, asma mal controlada, de los cuestionarios de en un paciente; no
aclaramiento de creatinina Leicester y CRSG; no resistencias de PA
< 30 ml/min, alteraciones diferencias en FEV1, a gentamicina; no
vestibulares o hipersensibilidad a FVC y FEF25-75% nefrotoxicidad ni
aminoglucósidos ototoxicidad
Inclusión: pacientes ≥ 18 años, con
bronquiectasias no asociadas a FQ
diagnosticadas por TACAR, con
↓ UFC de MPP;
≥ 2 exacerbaciones que precisaron
­↑ erradicación
antibióticos sistémicos o una
1 ciclo de bacteriana;
hospitalización con antibióticos iv
tratamiento ↓ volumen y purulencia
Fase II, el año previo, estables clínicamente Resistencia a
Ciprofloxacino en polvo de 4 semanas, del esputo;
multicéntrico, 124 (60 con en los 30 días previos al inicio del ciprofloxacino
seco; 32,5 mg, una vez al seguido de 12 ↓ neutrófilos séricos
Wilson aleatorizado, ciprofloxacino estudio y en cuyo esputo (≥ 5 ml) en el 10% de
día. Placebo semanas de Cualquier MPP totales; no diferencias
(2013)42 doble ciego, y 64 con creciesen MPP. los pacientes; no
Inhalador de polvo seco seguimiento. en las concentraciones
controlado con placebo) Exclusión: pacientes con infección aumento de efectos
(T-326) Duración del séricas de PCR; no
placebo activa por MNT, hemoptisis secundarios
estudio: 16 mejoría del FEV1;
significativa, uso de antibióticos
semanas no disminución de
nebulizados de mantenimiento o
exacerbaciones; no
empleo de antibióticos sistémicos
diferencias en el CRSG
por exacerbación las 4 semanas
previas a la aleatorización

Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44
 Autores/ Fármaco; posología.
Diseño del Nº de Posología.
Nombre del Criterios de inclusión y exclusión Dispositivo de inhalación Control Bacteria Resultados Seguridad
estudio pacientes Duración
estudio (año) (clase)
Inclusión: pacientes adultos
clínicamente estables con
bronquiectasias diagnosticadas ↓ UFC de PA;
Ciprofloxacino liposomal
Fase II, por TAC, con infección ↓ número de
con ciprofloxacino no 3 ciclos on-off
Serisier / multicéntrico, 42 (20 con bronquial crónica por PA, con ≥ exacerbaciones; No aumento de
liposomal; 150 mg de 4 semanas.
Estudio aleatorizado, ciprofloxacino 2 exacerbaciones que precisaran ­↑ tiempo a la primera efectos secundarios,
(liposomal), 60 mg (no Placebo Duración del PA
ORBIT-2 doble ciego, y 22 con antibióticos el año previo y con al exacerbación por no aparición de
liposomal) una vez al día. estudio: 24
(2013)60 controlado con placebo) menos un cultivo de PA sensible a protocolo; no diferencias resistencias a PA
Nebulizador jet (PARI LC semanas
placebo ciprofloxacino. en FEV1, CRSG, test de
Sprint)
Exclusión: pacientes con FQ, marcha de 6 minutos
aspergilosis broncopulmonar o
infección por MNT
No diferencias en el
Inclusión: pacientes ≥ 18 años No efectos
tiempo medio a la
Multicéntrico, clínicamente estables con secundarios
Haworth COL; 1 millón de UI, dos primera exacerbación,
aleatorizado, 144 (73 con bronquiectasias diagnosticadas por Continuo. significativos;
/ Estudio veces al día. excepto en los pacientes
doble ciego, COL y 71 con TAC, con ≥ 2 cultivos de esputo Placebo 6 meses PA no resistencias a
Promis Nebulizador de malla adherentes (que tomaron
controlado con placebo) con PA en los 12 meses previos al PA, no aparición
(2013)61 (I-neb) ≥ 80% de las dosis);
placebo inicio del estudio y un cultivo con de patógenos
­ CRSG;
PA en la visita de aleatorización emergentes
↓ UFC de PA
Inclusión: pacientes ≥ 18 años,
con bronquiectasias no asociadas
a FQ diagnosticadas por
TAC, crecimiento de bacterias
gramnegativas en muestras de
esputo o broncoscopia (excluyendo 2 ciclos on-off No diferencias en el

Girón Moreno R, Gómez González C, Máiz Carro L. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):30-44
266 en AIR- H. influenzae), expectoración de 4 semanas, CCVB-R en la semana ↑­ Nº de efectos
Multicéntrico, BX1 (134 con crónica, FEV1 ≥ 20% seguidos de un 4 en el AIR-BX1, pero adversos (disnea,
Barker / aleatorizado, AZLI y 132 postbroncodilatador y ausencia de estudio abierto Cualquier sí en el AIR-BX2; no tos y aumento del
Estudios doble ciego, con placebo) y infiltrados radiológicos de reciente AZLI; 75 mg, 3 veces al día. de 4 semanas bacteria diferencias en ninguno volumen de esputo)
AIR-BX 1 y controlado con 274 en AIR- aparición. Nebulizador de malla Placebo y de otras 8 gramnegativa, de los estudios en respecto a placebo;
AIR-BX 2 placebo, seguido BX2 (136 con Exclusión: hospitalización dentro (eFlow) semanas de excepto el CCVB-R en la ­↑ retirada del
(2014)62 de un estudio AZLI y 138 de las dos semanas previas al seguimiento. H. influenzae semana 12; no reduce estudio de los
abierto con placebo) inicio, hospitalización previa por Duración de el tiempo a la primera pacientes con AZLI
hemoptisis, tratamiento previo cada estudio: exacerbación; por efectos adversos
por exacerbación o hemoptisis 28 semanas ↓ UFC de los MPP
las dos semanas previas al inicio,
inhalación previa de AZLI,
tratamiento con oxígeno > 2 lpm,
tratamiento activo frente a MNT o
TB en el año previo

FQ: fibrosis quística; MPP: microorganismos potencialmente patógenos; iv: intravenosa; PA: Pseudomonas aeruginosa; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; TAC: tomografía
computarizada; UFC: unidades formadoras de colonias; ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; TACAR: tomografía computarizada de alta resolución; TNS: solución de tobramicina para inhalación; CRSG: Cuestionario Respiratorio
de Saint George; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; COL: colistimetato de sodio; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; SaO2: saturación arterial de oxígeno; TB: tuberculosis; MNT: micobacterias no

41
tuberculosas; PCR: proteína C reactiva; AZLI: aztreonam lisina para inhalación; CCVB-R: cuestionario de calidad de vida de bronquiectasias, dominio respiratorio
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