Yarisga Kalianget Jl. Raya Kalianget No.

1
Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah &
Kekeluargaan

INSTRUMEN PENILAIAN
Petunjuk penggunaan penilaian lisan untuk Asesor :
1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban asesi
Nama Asesi : Tanggal Asesmen :
Nama Asesor : Tempat Asesmen :
Benchmark/Tolak Ukur :
Intruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah pertanyaan dengan jelas
Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian

No Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak

1 Apa yang Adalah prosedur
dimaksud pemeriksaan yang dilakukan
dengan oleh tenaga kesehatan
pemeriksaan terhadap tanda vital
tanda-tanda seseorang yang bertujuan
vital ? untuk mendeteksi gangguan,
kelainan atau perubahan
pada sistem penunjang
kehidupan
2 Apa saja Yaitu tekanan darah, denyut
komponen nadi, laju pernafasan, dan
utama yang suhu tubuh
harus
dipantau pada
pemeriksaan
tanda vital?
3 Sebutkan 3 1. Melalui mulut suhu dapat
dari 5 cara diambil melalui mulut
pengukuran baik menggunakan
suhu tubuh ? termometer kaca klasik,
atau termometer digital
yang lebih modern untuk
mengukur suhuntubuh.
2. Melalui Tubur. Suhu
diukur pada dubur
menggunakan
 Yarisga Kalianget Jl. Raya Kalianget No. 1
Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah &
Kekeluargaan

termometer kaca/digital
cenderung 0,5-0,7 derajat
F lebih tinggi dari pada
oral.
3. Melalui ketiak / suhu
aksila. Dapat diambil
dibawah lengan
menggunakan
termometer. Suhu yang
diambil oleh jalur ini
cenderung 0,3-0,4 derajat
F lebih rendah
dibandingkan suhu oral.
4. Di telinga. Sebuah
termometer khusus
dengan cepat dapat
mengukur ssuhu gendang
telinga, yang
mencerminkan suhu inti
tubuh (suhu organ
internal).
5. Di kulit. Sebuah
termometer khusus
dengan dengan cepat
dapat mengukur suhu
kulit di dahi.
4 Berapakah - BBL : 120-160 x/menit
nilai normal - 1-12 bln : 80-120 x/metit
nadi menurut - 1-2th : 80-130 x/menit
Depkes? - 2-6tn : 75-120 x/menit
- 6-12th : 75-110 x/menit
- Dewasa : 60-100 x/menit
- Lansia : 60-70 x/menit
5 Berapakah - 36-37-5C (Depkes)
nilai normal - 37,2-37,5 (WHO)
suhu tubuh?
6 Berapakah Menurut DEPKES
 Yarisga Kalianget Jl. Raya Kalianget No. 1
Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah &
Kekeluargaan

nilai normal - Bayi :30-60 x/menit

respirasi? - Anak :20-30 x/menit
- Remaja : 15-24 x/menit
- Dewasa : 16-20 x/menit
7 Sebutkan Brakardi adalah kondisi
pengertian dimana jantung penderita
dari bradikardi berdetak lebih lambat dari
dan takikardi kondisi normal pada orang
dewasa saat beristirahat
adalah 60 sampai 100 kali
permenit. Sedangkan
jantung penderita
bradikardia berdetak
dibawah 60 kali per menit.
Takikardia adalah kondisi
dimana detak jantung
seseorang di atas normal
dalam kondisi beristirahat .
detak jantung orang dewasa
sehat adalah 60 sampai 100
kali per menit saat istirahat.
Detak jantung pada
penderita takikardia paling
sedikit 100 kali per menit.

Tanda tangan peserta : Tanggal

Tanda tangan Asesor : Tanggal

INSTRUMEN CHEKLIST OBSERVASI

Petunjuk Pengumuman Cheklist Observasi untuk asesor:
1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi
Nama Asesi :
 Yarisga Kalianget Jl. Raya Kalianget No. 1
Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah &
Kekeluargaan

Tanggal Asesmen :
Nama Asesor :
Tempat asesment :
Benchmark/ tolak ukur:
Instruksi untuk peserta : lakukan tindakan dibawah ini
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta Keterampilan
melakukan
No. Keterampilan Indikator keterampilan Ya Tidak
1. Tunjukkan cara pengukuran
tekanan darah sesuai
prosedur?
2. Tunjukan Cara menghitung
nadi pasien ?
3. Tunjukan cara pengukuran
respirasi sesuai prosedur?
4. Tunjukan cara pengukuran
suhu sesuai prosedur?
5. Bagaimana prosedur
pemberian terapi oksigen kanul
dan masker?
6. Bagaimana proses orientasi
pasien baru diruangan?
7. Bagaimana mobilisasi pasien
dari kursi roda ke tempat tidur
dan sebaliknya?
8. Tunjukan cara mencuci
tangan?
9. Demonstrasi bagaimana posisi
semi fowler?
10. Bagaimana cara
mendokumentasikan dengan
baik dan benar setelah
melakukan tindakan
keperawatan?
Demonstrasi yang ditunjukkan oleh peserta :.......Kompeten......belum kompeten
Umpan balik untuk Asesi:
 Yarisga Kalianget Jl. Raya Kalianget No. 1
Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah &
Kekeluargaan

Tandatangan peserta : Tanggal :

Tandatangan Asesor : Tanggal :

TIM KREDENSIAL: PARAF

1. ...................................... 1. ..............................................

2. ...................................... 2. ..............................................

3. ...................................... 3. .............................................

Hari/ tanggal:................................ Jam :..............................WIB

 Yarisga Kalianget Jl. Raya Kalianget No. 1
Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah &
Kekeluargaan

INSTRUMEN PENILAIAN SECARA LISAN PEMBERIAN CAIRAN

Petunjuk penggunaan penilaian lisan untuk Asesor :

1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban asesi
Nama Asesi : Tanggal Asesmen :
Nama Asesor : Tempat Asesmen :
Benchmark/Tolak Ukur :
Intruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah pertanyaan dengan jelas
Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian

No Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak

1 Sebutkan berat badan, tanda-tanda
vital, Skin turgor, stabilitas
parameter
localmuscular, review hasil
penilaian lab, akibat/efek obat-obat
tertentu, proses penyakit
dalam
tertentu
pemenuhan
kebutuhan
cairan dan
elektrolit
2 Apakah Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit,
diagnosa
keperawatan
terkait
pemenuh
kebutuhan
cairan dan
elektrolit yang
dialami klien
saat ini
3 Sebutka Erytema, gatal-gatal, oedema
tanda-tanda palpebra tekanan darah
alergi menurun, nadi meningkat
terutama
alergi karena
obat
4 Apakah klien Klien tidak alergi obat
 Yarisga Kalianget Jl. Raya Kalianget No. 1
Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah &
Kekeluargaan

anda saat ini

kekurangan
cairan dan
elektrolit
karena faktor
alergi
5 Menurut anda Jenis cairan adalah RL
jenis cairan ( Ringer Lactat )
apa yang perlu
disiapkan
untuk klien
anda saat ini
terkait
pemenuhan
kebutuhan
cairan dan
elektrolit
6 Apa saja infus set,IV line, cairan
peralatan dan infus, kassa, plester, kapas
jenis cairan alkohol, baki, bengkok,
yang perlu handscoen,gunting
dipersiapkan
dalam
tindakan
keperawatan
pemasangan
infus

Tanda tangan peserta : Tanggal

Tanda tangan Asesor : Tanggal