DEWAN PIMPINAN DAERAH JAWA TIMUR

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
(INDONESIAN PROFESIONALS ON MEDICAL RECORD AND HEALTH
INFORMATION ORGANIZATION)
Bag. Rekam Medis RS.Semen Gresik Jl. RA. Kartini 280 Gresik 61111 Telp. 031-3987841 Pesw. 6122 Fax. 031-3987842. Email : pormikijatim@gmail.com

TELAAH NILAI SATUAN KREDIT PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN (SKP PMIK)

I. Keterangan Perorangan :
1. Nama : ISI SESUAI NAMA PESERTA
2. NPA PORMIKI : 07.99/1.02-0330/15 (Sesuaikan No yg ada di KTA)
3. No. Sertifikat Kompetensi : isi no sertifikat kompetensi yg terakhir/ tdk pnya tidak usah diisi
4. No. STR MTKI : 161052111-0016574 (Sesuaikan No STR MTKI)
II. Daftar usulan SKP RM :
1. Jangka Waktu Penilaian : 28 Desember 2011 – 31 Desember 2016 (sesuaikan dg data yg
ada)
2. Satuan Kredit Profesi :

Pengajuan Rekomen Keterang

No Satuan Kegiatan Unsur Utama
SKP dasi an
1 Perekam Medis di RSUD Gambiran Kota Kediri Tahun
10 SKP 10 SKP PMIK
2012-2016
2 Peserta Seminar Sehari Peningkatan Mutu Pengelolaan
Rekam Medis Melalui Audit Rekam Medis dan Pelepasan 2 SKP 2 SKP Peserta
Informasi Rekam Medis
3 Peserta Seminar Nasional Peningkatan Kompetensi Perekam
Medis dalam Menyongsong Akreditasi Joint Commission 2 SKP 2 SKP Peserta
International (JCI)
4 Peserta Pelatihan ICD – 10 Dan ICD -9 CM Bagi Tenaga
Koder dan Tenaga Kesehatan lainnya dalam Mendukung 2 SKP 2 SKP Peserta
Pelaksanaan SJSN 2014
5 Peserta Seminar Nasional Paperless Medical Record 2 SKP 2 SKP Peserta
6 Peserta Seminar Etika Koding dan Perlindungan Hukum
Terhadap Koder dalam Mensukseskan Program Jaminan 2 SKP 2 SKP Peserta
Kesehatan Nasional
7 Peserta Seminar Nasional Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan “Permasalahan dan Solusi Koding INA-CGB’s 2 SKP 2 SKP Peserta
pada Pelaksanaan JKN”
8 Peserta Pelatihan Rekam Medis “Review Rekam Medis
untuk Peningkatan Kualitas Pendokumentasian Klinis 2 SKP 2 SKP Peserta
Berbasis Akreditasi 2012”
Jumlah Satuan Kegiatan Unsur Utama 24 SKP 24 SKP
 Pengajuan Rekomend Keterang
No Satuan Kegiatan Unsur Penunjang
SKP asi an
9 Pembibing PKL Mahasiswa Program Studi DII RMIK Pembi
2 SKP 2 SKP
2013 -2016 mbing
10
Peserta Musyawarah Cabang DPC PORMIKI Kediri 2015 1 SKP 1 SKP Peserta

Jumlah Satuan Kegiatan Unsur Penunjang 3 SKP 3 SKP

Total Satuan Kegiatan Unsur Utama dan Penunjang 27 SKP

3. Dapat disetujui nilai SKP Perekam Medis sebesar 27 SKP Perekam Medis.

Surabaya, 21 Maret 2017

Tim Penilai Satuan Kredit Profesional
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

Mulyono, A.Md.PK., SH
Ketua
 DEWAN PIMPINAN DAERAH JAWA TIMUR
PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
(INDONESIAN PROFESIONALS ON MEDICAL RECORD AND HEALTH
INFORMATION ORGANIZATION)
Bag. Rekam Medis RS.Semen Gresik Jl. RA. Kartini 280 Gresik 61111 Telp. 031-3987841 Pesw. 6122 Fax. 031-3987842. Email : pormikijatim@gmail.com

Kepada Yth.
Ketua MTKP Jawa Timur
Di Surabaya

Surat Rekomendasi
Nomer : /OT.02.02/ REK./STR/PORMIKI-JATIM/03.2017

Dengan ini Dewan Pimpinan Daerah Jawa Timur Perhimpunan Profesional Perekam
Medis Dan Informasi Kesehatan memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ISI SESUAI NAMA PESERTA

Tempat Tanggal Lahir : diisi sesuai TTL

NPA PORMIKI : 07.99/1.02-0330/15 (Sesuaikan No yg ada di KTA)

No. Sertifikat Kompetensi :-
No. STR MTKI : Tulis No STR MTKI yang lama

Bahwa anggota kami tersebut diatas telah memenuhi persyaratan untuk pengajuan
perpanjangan Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Indonesia Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan (PMIK). Sesuai dengan ketentuan sebesar 25 SKP.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Surabaya, 21 Maret 2017

DPD PORMIKI JATIM

Anna Rosarini, A.Md.PK.,SH.

Ketua