Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp………………..
Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp………………..
Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp………………..
Lab : Rp……………….. Lab : Rp……………….. Lab : Rp……………….. Lab : Rp………………..
Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp………………..
Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp………………..
Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp………………..
Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp………………..
Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp………………..
Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp………………..
Lab : Rp……………….. Lab : Rp……………….. Lab : Rp……………….. Lab : Rp………………..
Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp………………..
Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp………………..
Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp………………..