Anda di halaman 1dari 1

RINCIAN BIAYA RINCIAN BIAYA RINCIAN BIAYA RINCIAN BIAYA

Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp………………..
Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp………………..
Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp………………..
Lab : Rp……………….. Lab : Rp……………….. Lab : Rp……………….. Lab : Rp………………..
Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp………………..
Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp………………..
Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp………………..

Administrasi : Rp……………….. Administrasi : Rp……………….. Administrasi : Rp……………….. Administrasi : Rp………………..

Total : Rp……………….. Total : Rp……………….. Total : Rp……………….. Total : Rp………………..

RINCIAN BIAYA RINCIAN BIAYA RINCIAN BIAYA RINCIAN BIAYA

Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp……………….. Jasa Dokter : Rp………………..
Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp……………….. Obat Oral/ Injeksi : Rp………………..
Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp……………….. Tindakan : Rp………………..
Lab : Rp……………….. Lab : Rp……………….. Lab : Rp……………….. Lab : Rp………………..
Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp……………….. Fisioterafi : Rp………………..
Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp……………….. Nebulizer : Rp………………..
Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp……………….. Lain-lain : Rp………………..

Administrasi : Rp……………….. Administrasi : Rp……………….. Administrasi : Rp……………….. Administrasi : Rp………………..

Total : Rp……………….. Total : Rp……………….. Total : Rp……………….. Total : Rp………………..

Anda mungkin juga menyukai