NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT :

Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Sertifikat Kabupaten Pangandaran
Laik Sehat DAMIU di
Pangandaran

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________
Umur : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
_________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________
Telepon : _________________________________________
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk
mendapatkan SERTIFIKAT LAIK SEHAT DAMIU bagi
Perusahaan saya.
Besar harapan saya semoga Bapak dapat mengabulkan
permohonan termaksud, dan saya lampirkan satu bukti persyaratan
yang diperlukan sebagai pertimbangan Bapak untuk penyelesaian lebih
lanjut.
Demikian, atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

______________,_______________
Pemohon,

Materai Rp.6.000,-

______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Pasundan No. 42 Cijulang Pangandaran 46394

FORMULIR PENDATAAN DEPOT AIR MINUM ISI ULANG ( DAMIU )

I. UMUM
1. Nama Jenis Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Pemilik/Penanggungjawab
4. Jumlah Karyawan
: ________________________________________
: ________________________________________
: ________________________________________
: _____Orang (Laki-laki_____, Perempuan_____)

II. MODAL DAN KEKAYAAN BERSIH

Yang diinventariskan masing-masing pada :
1. Tanah : ditaksir Rp. ____________________________________
2. Bangunan/Gedung : ditaksir Rp. ____________________________________
3. Mesin : ditaksir Rp. ____________________________________
4. Kendaraan bermotor : ditaksir Rp. ____________________________________
5. Perabot : ditaksir Rp. ____________________________________
6. __________________ : ditaksir Rp. ____________________________________
7. __________________ : ditaksir Rp. ____________________________________
8. __________________ : ditaksir Rp. ____________________________________
Jumlah : Rp. ____________________________________
Terbilang : ( __________________________________________________________)

III. JENIS DAN JUMLAH BAHAN BAKU PERTAHUN

1_____________________________ : ________________________ Lt/Thn
2_____________________________ : ________________________ Lt/Thn
3_____________________________ : ________________________ Lt/Thn

IV. JENIS DAN JUMLAH PRODUKSI PERTAHUN

1_____________________________ : ________________________ Lt/Thn
2_____________________________ : ________________________ Lt/Thn
3_____________________________ : ________________________ Lt/Thn

V. PERALATAN
1. Meja : ___________ buah
2. Kursi : ___________ buah
3. G u c i : ___________ buah
4. Mesin___________________ : ___________ buah
5. ________________________ : ___________ buah

VI. JENIS BAHAN PENOLONG (Bahan Tambahan Makanan)

1_____________________________
2_____________________________
3_____________________________
VII. RIWAYAT HIDUP PENGUSAHA/PENANGGUNG JAWAB
1. Pendidikan : SD / SLTP / SLTA / PT
2. Kursus mengelola Perusahaan ini : Tahun ____________
3. Kursus yang pernah diikuti yang kaitannya dengan makanan/minuman :
a. ________________________________________ : Tahun ____________
b. ________________________________________ : Tahun ____________
c. ________________________________________ : Tahun ____________
4. Jumlah karyawan yang pernah mengikuti kursus : __________________orang
yang kaitannya dengan makanan/minuman.
(Jika pernah mengikuti lampirkan fotokopinya).

VIII. LAIN-LAIN
1. Daerah pemasaran hasil produksi : ____________________________________
2. Daerah hasil produksi yang dijual : ____________________________________
3. Bentuk Perusahaan : Badan Hukum/ Perorangan
(jika Berbadan Hukum Lampirkan Fotocopy Akta Notaris tentang pendirian Perusahaan)
4. Surat Izin Tempat Usaha : Nomor ____________________________
Tanggal ____________________________
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : Nomor ____________________________
Tanggal ____________________________

Demikian Formulir Pendataan ini kami buat untuk dijadikan bahan seperlunya.

_______________,____________________

Pengusaha / Penanggung Jawab Pelaksana Pendataan Perusahaan

_______________________ _______________________
SKEMA TEMPAT PRODUKSI DEPOT AIR MINUM ISI ULANG (DAMIU)
(Cantumkan Lokasi Tempat Produksi, dan Denah lainnya dilokasi Perusahaan)

PETA LOKASI PERUSAHAAN

(cantumkan alamat/jalan, batas dengan jelas)
PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK SEHAT DAMIU
1. Permohonan Pendaftaran bermaterai Rp.6.000 (Formulir disediakan)
2. Surat keterangan dari Desa dan Kecamatan (Formulir disediakan)
3. Formulir Pendataan mengenai modal, Jenis Perusahaan dll (Formulir disediakan)
4. Peta Lokasi Perusahaan dan Skema Bangunan Tempat Produksi (Formulir disediakan)
5. Pas Foto 4x6 sebanyak 3 buah
6. Fotokopi KTP 1 lembar
7. Surat perizinan, SIUP, HO, TDP dll
8. Membawa contoh AIR MINUM OLAHAN untuk Uji Laboratorium di Bandung (oleh petugas)

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT P-IRT

1. Permohonan Pendaftaran bermaterai Rp.6.000 (Formulir disediakan)
2. Surat keterangan dari Desa dan Kecamatan (Formulir disediakan)
3. Formulir Pendataan mengenai modal, Jenis Perusahaan dll (Formulir disediakan)
4. Peta Lokasi Perusahaan dan Skema Bangunan Tempat Produksi (Formulir disediakan)
5. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 buah
6. Fotokopi KTP 1 lembar
7. Surat perizinan, SIUP, HO , TDP dll
8. Membawa contoh hasil Produksi untuk Uji Laboratorium di Bandung