Anda di halaman 1dari 4

NO URUT BANGUNANA

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA


JUMLAH ANGGOTA KELUARGA YANG DI WAWANCARA
≥ 15 THN 10 -54 TAHUN 12 - 59 BULAN 0-11 BULAN
APAKAH TERSEDIA SARANA AIR BERSIH DI LINGKUNGAN RUMAH
BILA YA APA JENIS SUMBER AIRNYA TERLINDUNGI ( PDAM SUMUR POMPA, SUMUR GALI TERLINDUNGI, MATA AIR TERLINDUN
APAKA TTERSEDIA JAMBAN KELUARGA
BILA YA APA JENIS JAMBANNYA SANITER( KLOSET/LEHERANGSA/PLENGSENGAN)
APAKAH ADA KELUARGA YANG PERNAH DIDIAGNOSA MENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT (SCHIZOPRENIA
BILA YA APAKAH SELAMA INI PENDERTA TERSEBUT MINUM OBAT GANGGUAN JIWA BERAT SECARA TEATUR
APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG DIPASUNG
YA TIDAK

DUNGI, MATA AIR TERLINDUNGI


APAKA
APAKAH SAUDARA APAKAH TERATUR PERNAH
NOMOR BIASA BIASA SAUDARA APAKAH DI
APAKAH BUANG ATAU
URUT APAKAH MEMPUNYAI JKN SAUDARA AIR BESAR MENGGU PERNAH PERNAH DIAGNOS
NAMA TAHUN BULAN TIDAK
ANGGOTA DI MINUM BATUH > 2 A
MEROKOK NAKAN DIAGNOS
KEL DI AIR OBAT TB MINGGU HIPERTEN
JAMBAN BERSIH A TB SI
2-59
MINUM
≤12 7-23 12-23 BULAN
OBAT
HIPERTEN DILAKUKAN BULAN BULAN BULAN DATANG
KB HAMIL BERSALIN
TD ASI IMUNISAS KE
SI SECARA DI FASKES EKSKLUSIF I POSYAND
TERATUR
U

Anda mungkin juga menyukai