Anda di halaman 1dari 7

Nama :

NIM :
STIKes Hafshawaty Ruangan :
Zainul Hasan Genggong Probolinggo

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Data diambil tanggal :……………………. Jam………


Ruang rawat/kelas :…………………….
No. Rekam Medik :…………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :……………………………………………………………………..
Umur :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Suku / Bangsa :………………………………………………………………………
AgamaPekerjaan :………………………………………………………………………
Pendidikan :………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………
No. Register :…………………………………………………………………….
Tanggal MRS :………………………………………………..............................
Diagnosa Medis :………………………………………………..............................
Sumber Informasi :………………………………………………..............................
Penanggung : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


 Alasan Masuk rumah sakit
 Upaya yang telah dilakukan :

 Terapi / operasi yang dilakukan :

IV. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT DAHULU


 Penyakit yang pernah diderita

 Obat-obatan yang biasa dikonsumsi


 Kebiasaan berobat :

 Alergi :

 Kebiasaan merokok / alcohol

V. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT KELUARGA

 Genogram :

VI. PEMERIKSAAN FISIK


B1 (BREATHING)
B2 (BLOOD)

B3 (BRAIN)
B4 (BLADDER)

B5 (BOWEL)
B6 (BONE)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan laboratorium

No. Reg pasien :


Nama :
Kamar :
Jenis kelamin :
Umur :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN METODE


2. Pemeriksaan radiology

3. Terapi Obat

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………………..

………..…,…………………2018
Mahasiswa